J.G. ist ein Anwalt Anfang 30. Er ist ein schneller Redner und hat die schlanke, sehnige Statur eines Langstreckenläufers. Seine Berufswahl scheint vorbestimmt zu sein, denn er spricht in vollständigen Absätzen, seine Gedanken sind in Themensätzen gegliedert. Er ist auch ein Sorgenmacher – und zwar ein großer -, der jahrelang Alkohol getrunken hat, um seine Ängste zu besänftigen.
J.G. begann mit 15 Jahren zu trinken, als er mit einem Freund in der Hausapotheke seiner Eltern experimentierte. Er bevorzugte Gin und Whiskey, trank aber das, was seine Eltern am wenigsten vermissen würden. Er entdeckte auch Bier und liebte den erdigen, bitteren Geschmack auf seiner Zunge, wenn er den ersten kalten Schluck nahm.
Auf dem College und während des Jurastudiums nahm sein Alkoholkonsum zu. Er konnte sich zurückziehen und tat dies auch gelegentlich, indem er wochenlang einen kalten Entzug machte. Aber nichts beruhigte seinen unruhigen Geist so sehr wie Alkohol, und wenn er nicht trank, konnte er nicht schlafen. Nach vier oder sechs Wochen ohne Alkohol war er wieder im Schnapsladen.
Als er ein praktizierender Verteidiger war, trank J.G. (der nur mit seinen Initialen genannt werden möchte) manchmal fast einen Liter Jameson am Tag. Er begann oft nach seinem ersten morgendlichen Auftritt vor Gericht mit dem Trinken, und er sagt, er hätte gerne noch mehr getrunken, wenn es sein Terminkalender erlaubt hätte. Er verteidigte Mandanten, die wegen Trunkenheit am Steuer angeklagt waren, und kaufte sich einen eigenen Alkoholtester, um nicht selbst wegen Trunkenheit am Steuer vor Gericht zu landen.
Im Frühjahr 2012 beschloss J.G., Hilfe zu suchen. Er lebte in Minnesota – dem Land der 10.000 Reha-Kliniken, wie man dort gerne sagt – und wusste, was zu tun war: sich in eine Einrichtung einweisen lassen. Er verbrachte einen Monat in einem Zentrum, in dem die Behandlung aus wenig mehr bestand als der Teilnahme an Treffen der Anonymen Alkoholiker. Er versuchte, sich dem Programm zu widmen, obwohl er als Atheist von dem auf dem Glauben basierenden Ansatz der 12 Schritte, von denen fünf Gott erwähnen, abgeschreckt war. Jeder dort warnte ihn, dass er eine chronische, fortschreitende Krankheit hatte und dass er, wenn er auf das schlaue innere Flüstern hörte, das ihm versprach, dass er nur einen einzigen Drink zu sich nehmen dürfe, auf eine Sauftour gehen würde.
Weitere Geschichten
J.G. sagt, dass es diese Botschaft war – dass es keine kleinen Fehltritte gab und ein Drink genauso gut 100 sein konnte -, die ihn in einen Kreislauf von Saufgelagen und Abstinenz brachte. Er ging noch einmal in die Reha und suchte später Hilfe in einem ambulanten Zentrum. Jedes Mal, wenn er nüchtern wurde, verbrachte er Monate damit, seine Tage im Gericht und seine Nächte zu Hause zu verbringen. Es wurde Abend und sein Herz raste, wenn er an eine weitere schlaflose Nacht dachte. „Ich trank einen Schluck“, sagt er, „und das erste, woran ich dachte, war: Ich fühle mich jetzt besser, aber ich bin am Ende. Ich bin wieder genau da, wo ich war. Ich kann genauso gut in den nächsten drei Tagen so viel trinken, wie ich kann.“
Er fühlte sich völlig besiegt. Und nach der Lehre der Anonymen Alkoholiker war es allein sein Versagen. Wenn die 12 Schritte bei jemandem wie J.G. nicht funktionieren, muss der Betreffende nach Ansicht der Anonymen Alkoholiker einen schweren Fehler haben. Im Blauen Buch, der Bibel der Anonymen Alkoholiker, heißt es:
Selten haben wir eine Person scheitern sehen, die unseren Weg gründlich verfolgt hat. Diejenigen, die nicht genesen, sind Menschen, die sich diesem einfachen Programm nicht vollständig hingeben können oder wollen, in der Regel Männer und Frauen, die von Natur aus nicht in der Lage sind, ehrlich zu sich selbst zu sein. Es gibt solche Unglücklichen. Sie sind nicht schuld, sie scheinen so geboren worden zu sein.
J.G.’s Verzweiflung wurde durch seinen scheinbaren Mangel an Optionen nur noch verstärkt. „Jeder, mit dem ich sprach, sagte mir, dass es keinen anderen Weg gäbe“, sagt er.
Die 12 Schritte sind in den Vereinigten Staaten so tief verwurzelt, dass viele Menschen, auch Ärzte und Therapeuten, glauben, dass der Besuch von Treffen, das Sammeln von Nüchternheits-Chips und der Verzicht auf einen weiteren Schluck Alkohol der einzige Weg zur Besserung sind. Krankenhäuser, ambulante Kliniken und Reha-Zentren verwenden die 12 Schritte als Grundlage für die Behandlung. Doch auch wenn es nur wenigen Menschen bewusst zu sein scheint, gibt es Alternativen, darunter verschreibungspflichtige Medikamente und Therapien, die den Patienten helfen sollen, zu lernen, in Maßen zu trinken. Im Gegensatz zu den Anonymen Alkoholikern beruhen diese Methoden auf modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen und haben in randomisierten, kontrollierten Studien bewiesen, dass sie funktionieren.
J.G. brauchte Jahre, in denen er versuchte, das „Programm“ durchzuziehen, sich wieder aufzurappeln, um dann wieder rückfällig zu werden, bis er schließlich erkannte, dass die Anonymen Alkoholiker nicht seine einzige oder gar beste Hoffnung auf Genesung waren. Aber in gewisser Weise hatte er Glück: Viele andere machen diese Entdeckung nie.
Die Debatte über die Wirksamkeit von 12-Schritte-Programmen brodelt seit Jahrzehnten unter Suchtexperten. Mit der Verabschiedung des Affordable Care Act, der alle Versicherer und staatlichen Medicaid-Programme dazu verpflichtet, die Kosten für Alkohol- und Substanzmissbrauchsbehandlung zu übernehmen, wurde die Deckung auf 32 Millionen Amerikaner ausgeweitet, die zuvor nicht versichert waren, und für weitere 30 Millionen wurde ein höherer Deckungsgrad bereitgestellt.
Nirgendwo in der Medizin ist die Behandlung weniger auf modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen aufgebaut. Ein Bericht des National Center on Addiction and Substance Abuse an der Columbia University aus dem Jahr 2012 vergleicht den derzeitigen Stand der Suchtmedizin mit der Allgemeinmedizin in den frühen 1900er Jahren, als Quacksalber neben Absolventen führender medizinischer Fakultäten arbeiteten. Die American Medical Association schätzt, dass von den fast 1 Million Ärzten in den Vereinigten Staaten nur 582 sich selbst als Suchtmediziner bezeichnen. (Im Columbia-Bericht wird darauf hingewiesen, dass es möglicherweise noch weitere Ärzte gibt, die sich auf Sucht spezialisiert haben). Die meisten Behandlungsanbieter führen den Titel „Suchtberater“ oder „Substanzmissbrauchsberater“, für den in vielen Staaten kaum mehr als ein High-School-Diplom oder ein GED erforderlich ist. Viele Berater sind selbst auf dem Weg der Besserung. In dem Bericht heißt es: „Die überwiegende Mehrheit der Menschen, die eine Suchtbehandlung benötigen, erhält nichts, was einer evidenzbasierten Betreuung nahe kommt.“
Die Anonymen Alkoholiker wurden 1935 gegründet, als das Wissen über das Gehirn noch in den Kinderschuhen steckte. Sie bieten einen einzigen Weg zur Genesung an: lebenslange Abstinenz vom Alkohol. Das Programm weist die Mitglieder an, ihr Ego aufzugeben, zu akzeptieren, dass sie dem Alkohol gegenüber „machtlos“ sind, bei denen, denen sie Unrecht getan haben, Wiedergutmachung zu leisten und zu beten.
Anonyme Alkoholiker sind bekanntermaßen schwer zu studieren. Die Anonymen Alkoholiker führen notwendigerweise keine Aufzeichnungen darüber, wer an den Treffen teilnimmt; die Mitglieder kommen und gehen und sind natürlich anonym. Es gibt keine schlüssigen Daten darüber, wie gut es funktioniert. Im Jahr 2006 überprüfte die Cochrane Collaboration, eine Forschungsgruppe im Bereich des Gesundheitswesens, Studien, die bis in die 1960er Jahre zurückreichen, und stellte fest, dass „keine experimentellen Studien die Wirksamkeit der Anonymen Alkoholiker oder von Ansätzen zur Verringerung von Alkoholabhängigkeit oder -problemen eindeutig nachgewiesen haben“
Das Blaue Buch enthält eine Behauptung, die erstmals in der 1955 veröffentlichten zweiten Auflage aufgestellt wurde: dass die Anonymen Alkoholiker bei 75 Prozent der Menschen, die zu den Meetings gegangen sind und es „wirklich versucht haben“, erfolgreich waren. Es heißt, dass 50 Prozent sofort nüchtern wurden und weitere 25 Prozent eine Zeit lang Schwierigkeiten hatten, aber schließlich wieder gesund wurden. Nach Angaben der Anonymen Alkoholiker beruhen diese Zahlen auf den Erfahrungen der Mitglieder.
In seinem kürzlich erschienenen Buch „The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry“ (Die nüchterne Wahrheit: Entlarvung der schlechten Wissenschaft hinter den 12-Schritte-Programmen und der Reha-Industrie) untersuchte Lance Dodes, ein pensionierter Psychiatrieprofessor der Harvard Medical School, die Haltequoten der Anonymen Alkoholiker zusammen mit Studien über Nüchternheit und aktive Beteiligung (regelmäßige Teilnahme an den Versammlungen und Mitarbeit am Programm) unter den Mitgliedern der Anonymen Alkoholiker. Auf der Grundlage dieser Daten schätzt er die tatsächliche Erfolgsquote der Anonymen Alkoholiker auf etwa 5 bis 8 Prozent. Das ist nur eine grobe Schätzung, aber die genaueste, die ich finden konnte.
Ich habe drei Jahre lang für ein Buch über Frauen und Alkohol recherchiert, Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control, das 2013 veröffentlicht wurde. Während dieser Zeit stieß ich bei Ärzten und Psychiatern jedes Mal auf Unglauben, wenn ich erwähnte, dass die Erfolgsquote der Anonymen Alkoholiker im einstelligen Bereich zu liegen scheint. Wir haben uns so sehr an Zeugnisse von Menschen gewöhnt, die sagen, dass AA ihr Leben gerettet hat, dass wir die Wirksamkeit des Programms als einen Glaubensartikel betrachten. Selten hören wir von denen, bei denen die 12-Schritte-Behandlung nicht funktioniert. Aber denken Sie einmal darüber nach: Wie viele Prominente können Sie nennen, die immer wieder in die Reha gegangen sind, ohne dass es ihnen jemals besser ging? Warum nehmen wir an, dass sie am Programm gescheitert sind und nicht, dass das Programm sie im Stich gelassen hat?
Als mein Buch herauskam, sagten Dutzende von Mitgliedern der Anonymen Alkoholiker, dass ich, weil ich die Behauptung der Anonymen Alkoholiker von einer 75-prozentigen Erfolgsquote in Frage gestellt hatte, Menschen verletzen oder sogar töten würde, indem ich von der Teilnahme an den Meetings abriet. Einige bestanden darauf, dass ich ein „leugnender Alkoholiker“ sein müsse. Aber die meisten Menschen, von denen ich hörte, wollten mir unbedingt von ihren Erfahrungen mit der amerikanischen Behandlungsindustrie berichten. Amy Lee Coy, die Autorin der Memoiren From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, erzählte mir von ihren acht Aufenthalten in der Entzugsklinik, die sie mit 13 Jahren begonnen hatte. „Es ist, als ob man das gleiche Antibiotikum gegen eine resistente Infektion bekommt – achtmal“, sagte sie mir. „
Sie und zahllose andere hatten ihr Vertrauen in ein System gesetzt, das ihnen als wirksam vorgegaukelt worden war – obwohl es fast unmöglich ist, die Erfolgsquoten von Behandlungszentren zu ermitteln: Die Einrichtungen veröffentlichen ihre Daten nur selten und verfolgen nicht einmal ihre Patienten, nachdem sie sie entlassen haben. „Viele werden Ihnen sagen, dass diejenigen, die das Programm abschließen, eine ‚große Erfolgsquote‘ haben, was bedeutet, dass die meisten von ihnen während der Behandlung drogen- und alkoholabstinent sind“, sagt Bankole Johnson, ein Alkoholforscher und Vorsitzender der Abteilung für Psychiatrie an der University of Maryland School of Medicine. „
Die Anonymen Alkoholiker haben weltweit mehr als 2 Millionen Mitglieder, und die Struktur und Unterstützung, die sie bieten, haben vielen Menschen geholfen. Aber sie reichen nicht für alle aus. Die Geschichte der Anonymen Alkoholiker ist eine Geschichte darüber, wie sich ein Behandlungsansatz durchsetzte, bevor es andere Möglichkeiten gab, wie er sich in das nationale Bewusstsein einschrieb und Dutzende neuerer Methoden verdrängte, die sich inzwischen als besser erwiesen haben.
In einer sorgfältigen Analyse der Behandlungsmethoden, die vor mehr als einem Jahrzehnt in The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches veröffentlicht wurde, aber immer noch als einer der umfassendsten Vergleiche gilt, rangieren die Anonymen Alkoholiker an 38. von 48 Methoden. Ganz oben auf der Liste stehen Kurzinterventionen durch einen Arzt, Motivationsförderung, eine Form der Beratung, die den Menschen helfen soll, die Notwendigkeit einer Veränderung zu erkennen, und Acamprosat, ein Medikament, das das Verlangen nach Alkohol lindert. (Eine oft zitierte Studie aus dem Jahr 1996 ergab, dass die 12-Schritte-Moderation – eine Form der Einzeltherapie, die darauf abzielt, den Patienten zur Teilnahme an AA-Treffen zu bewegen – ebenso wirksam ist wie die kognitive Verhaltenstherapie und die motivierende Befragung. Aber diese Studie, Project Match genannt, wurde wegen wissenschaftlicher Mängel, einschließlich des Fehlens einer Kontrollgruppe, weithin kritisiert.)
Als Organisation haben die Anonymen Alkoholiker keine wirkliche zentrale Autorität – jedes AA-Meeting funktioniert mehr oder weniger autonom – und sie lehnen es ab, zu Fragen Stellung zu nehmen, die über den Rahmen der 12 Schritte hinausgehen. (Als ich darum bat, mit jemandem vom General Service Office, dem Verwaltungssitz der Anonymen Alkoholiker, über die Haltung der Anonymen Alkoholiker zu anderen Behandlungsmethoden zu sprechen, erhielt ich eine E-Mail, in der es hieß: „Die Anonymen Alkoholiker befürworten oder bekämpfen andere Ansätze nicht, und wir arbeiten eng mit der Ärzteschaft zusammen.“ Das Büro lehnte es auch ab, sich dazu zu äußern, ob die Wirksamkeit der Anonymen Alkoholiker bewiesen ist). Viele Anonyme Alkoholiker und die Reha-Industrie bestehen jedoch darauf, dass die 12 Schritte die einzige Lösung sind, und lehnen den Einsatz von verschreibungspflichtigen Medikamenten ab, die nachweislich helfen, den Alkoholkonsum zu verringern.
Menschen mit Alkoholproblemen leiden auch überdurchschnittlich häufig an psychischen Problemen, und die Forschung hat gezeigt, dass die Behandlung von Depressionen und Angstzuständen mit Medikamenten den Alkoholkonsum verringern kann. Aber die AA sind nicht in der Lage, diese Probleme anzusprechen – es ist eine Selbsthilfegruppe, deren Leiter nicht professionell ausgebildet sind, und einige Versammlungen akzeptieren die Idee, dass Mitglieder zusätzlich zur Hilfe der Gruppe eine Therapie und/oder Medikamente benötigen, eher als andere.
AA-Binsenweisheiten haben unsere Kultur so sehr infiltriert, dass viele Menschen glauben, dass schwere Trinker nicht genesen können, bevor sie „den Boden erreicht haben“. Forscher, mit denen ich gesprochen habe, sagen, das sei so, als würde man Antidepressiva nur denjenigen anbieten, die einen Selbstmordversuch unternommen haben, oder Insulin erst verschreiben, nachdem ein Patient in ein diabetisches Koma gefallen ist. „Genauso gut könnte man jemandem, der 250 Pfund wiegt, unbehandelten Bluthochdruck und einen Cholesterinspiegel von 300 hat, sagen: ‚Treibe keinen Sport, iss weiter Fast Food, und wir geben dir einen dreifachen Bypass, wenn du einen Herzinfarkt hast'“, sagte mir Mark Willenbring, Psychiater in St. Paul und ehemaliger Leiter der Behandlungs- und Genesungsforschung am National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Er schlug die Hände über dem Kopf zusammen. „Absurd.“
Ein Teil des Problems ist unsere Einheitslösung für alle. Die Anonymen Alkoholiker waren ursprünglich für chronische, schwere Trinker gedacht – also für diejenigen, die dem Alkohol gegenüber tatsächlich machtlos sind -, aber das Programm wurde inzwischen viel breiter angewandt. Heute verlangen Richter beispielsweise routinemäßig, dass Menschen nach einer Verhaftung wegen Trunkenheit am Steuer an Meetings teilnehmen; ganze 12 Prozent der AA-Mitglieder sind auf richterliche Anordnung hin dabei.
Während die AA lehren, dass Alkoholismus eine fortschreitende Krankheit ist, die einem unausweichlichen Verlauf folgt, zeigen Daten aus einer staatlich finanzierten Erhebung, der National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions, dass fast ein Fünftel derjenigen, die alkoholabhängig waren, weiterhin auf einem niedrigen Risikoniveau trinken, ohne Symptome des Missbrauchs. Und eine kürzlich von den Centers for Disease Control and Prevention durchgeführte Umfrage unter fast 140.000 Erwachsenen ergab, dass neun von zehn starken Trinkern nicht alkoholabhängig sind und mit Hilfe einer kurzen Intervention eines Arztes ihre ungesunden Gewohnheiten ändern können.
Früher dachten wir bei Alkoholproblemen in binären Begriffen – entweder hatte man die Kontrolle oder nicht; man war ein Alkoholiker oder nicht -, aber heute beschreiben Experten ein Spektrum. Schätzungsweise 18 Millionen Amerikaner leiden an einer Alkoholmissbrauchsstörung, wie es im DSM-5, der neuesten Ausgabe des Diagnosehandbuchs der American Psychiatric Association, heißt. (Der neue Begriff ersetzt den älteren Begriff Alkoholmissbrauch und den viel älteren Begriff Alkoholismus, der bei Forschern seit Jahrzehnten in Ungnade gefallen ist.) Nur etwa 15 Prozent der Menschen mit einer Alkoholmissbrauchsstörung befinden sich am schweren Ende des Spektrums. Der Rest fällt in den leichten bis mittelschweren Bereich, wurde aber von Forschern und Klinikern weitgehend ignoriert. Beide Gruppen – die schweren und die mäßigen Alkoholiker – brauchen individuellere Behandlungsmöglichkeiten.
Die Vereinigten Staaten geben bereits etwa 35 Milliarden Dollar pro Jahr für die Behandlung von Alkohol- und Drogenmissbrauch aus, doch verursacht starker Alkoholkonsum 88.000 Todesfälle pro Jahr, darunter auch Todesfälle durch Autounfälle und alkoholbedingte Krankheiten. Darüber hinaus entstehen dem Land laut CDC Hunderte von Milliarden Dollar an Kosten für das Gesundheitswesen, die Strafjustiz, Autounfälle und Produktivitätsverluste am Arbeitsplatz. Mit der Ausweitung des Versicherungsschutzes durch das Affordable Care Act ist es nun an der Zeit, einige wichtige Fragen zu stellen: Für welche Behandlungen sollten wir bereit sein zu zahlen? Haben sie sich als wirksam erwiesen? Und für wen – nur für diejenigen, die am äußersten Ende des Spektrums stehen?
Um einen Eindruck davon zu bekommen, wie die Behandlung anderswo funktioniert, bin ich nach Finnland gereist, einem Land, das mit den Vereinigten Staaten eine Geschichte der Prohibition (inspiriert von der amerikanischen Abstinenzbewegung verboten die Finnen von 1919 bis 1932 den Alkohol) und eine Kultur des starken Alkoholkonsums teilt.
Das finnische Behandlungsmodell basiert zum großen Teil auf der Arbeit eines amerikanischen Neurowissenschaftlers namens John David Sinclair. Ich traf mich Anfang Juli mit Sinclair in Helsinki. Er kämpfte gegen Prostatakrebs im Spätstadium, und sein dichtes weißes Haar war in Vorbereitung auf die Chemotherapie kurz geschnitten. Sinclair erforscht die Auswirkungen von Alkohol auf das Gehirn seit seiner Zeit als Student an der Universität von Cincinnati, wo er mit Ratten experimentierte, denen über einen längeren Zeitraum Alkohol verabreicht worden war. Sinclair erwartete, dass die Ratten nach mehreren Wochen ohne Alkohol ihr Verlangen danach verlieren würden. Als er ihnen wieder Alkohol gab, tranken sie stattdessen wochenlang mehr als je zuvor – mehr, wie er sagte, als je eine Ratte getrunken hatte.
Sinclair nannte dies den Alkoholentzugseffekt, und seine Laborergebnisse, die seither durch viele andere Studien bestätigt wurden, wiesen auf einen grundlegenden Fehler in der abstinenzorientierten Behandlung hin: Der kalte Entzug verstärkt nur das Verlangen. Diese Entdeckung half zu erklären, warum Rückfälle so häufig sind. Sinclair veröffentlichte seine Erkenntnisse in einer Handvoll Fachzeitschriften und zog Anfang der 1970er Jahre nach Finnland, weil er dort in dem seiner Meinung nach besten Alkoholforschungslabor der Welt arbeiten konnte, mit speziellen Ratten, die so gezüchtet worden waren, dass sie Alkohol dem Wasser vorzogen. Das nächste Jahrzehnt verbrachte er mit der Erforschung von Alkohol und Gehirn.
Sinclair kam zu der Überzeugung, dass Menschen durch einen chemischen Prozess Alkoholprobleme entwickeln: Jedes Mal, wenn sie trinken, verstärken die im Gehirn freigesetzten Endorphine bestimmte Synapsen. Je stärker diese Synapsen werden, desto wahrscheinlicher ist es, dass die Person an Alkohol denkt und sich schließlich danach sehnt – bis fast alles ein Verlangen nach Alkohol auslösen kann und das Trinken zwanghaft wird.
Sinclair stellte die Theorie auf, dass, wenn man die Endorphine daran hindern könnte, ihr Ziel, die Opiatrezeptoren des Gehirns, zu erreichen, man die Synapsen allmählich schwächen könnte und das Verlangen nachlassen würde. Um diese Hypothese zu testen, verabreichte er den speziell gezüchteten alkoholliebenden Ratten Opioidantagonisten, die die Opiatrezeptoren blockieren. Er fand heraus, dass die Ratten, wenn sie das Medikament jedes Mal einnahmen, wenn sie Alkohol bekamen, nach und nach immer weniger tranken. In den 1980er Jahren veröffentlichte er seine Ergebnisse in Fachzeitschriften.
Nachfolgende Studien ergaben, dass ein Opioid-Antagonist namens Naltrexon für Menschen sicher und wirksam ist, und Sinclair begann mit Klinikern in Finnland zusammenzuarbeiten. Er schlug vor, den Patienten Naltrexon zu verschreiben, das sie eine Stunde vor dem Trinken einnehmen sollten. Wenn ihr Verlangen nachlässt, können sie dann lernen, ihren Konsum zu kontrollieren. Zahlreiche klinische Studien haben die Wirksamkeit dieser Methode bestätigt, und 2001 veröffentlichte Sinclair in der Zeitschrift Alcohol and Alcoholism eine Arbeit, in der er berichtete, dass 78 Prozent der Patienten ihren Alkoholkonsum auf etwa 10 Getränke pro Woche reduzieren konnten. Einige hörten ganz mit dem Trinken auf.
Ich besuchte eines der drei privaten Behandlungszentren, die so genannten Contral-Kliniken, die Sinclair in Finnland mitbegründet hat. (Es gibt noch eine weitere in Spanien.) In den letzten 18 Jahren haben mehr als 5.000 Finnen in den Contral-Kliniken Hilfe bei einem Alkoholproblem gesucht. Fünfundsiebzig Prozent von ihnen konnten ihren Alkoholkonsum auf ein unbedenkliches Maß reduzieren.
Die Finnen sind bekanntlich sehr verschwiegen, und so musste ich früh am Morgen, noch bevor die Patienten eintrafen, zu Jukka Keski-Pukkila, dem Geschäftsführer, gehen. Er schenkte mir Kaffee ein und führte mich durch die Klinik im Zentrum von Helsinki. Die übliche Behandlung besteht aus einer sechsmonatigen kognitiven Verhaltenstherapie, einer zielgerichteten Form der Therapie, die von einem klinischen Psychologen durchgeführt wird. Die Behandlung umfasst in der Regel auch eine körperliche Untersuchung, eine Blutuntersuchung und ein Rezept für Naltrexon oder Nalmefene, einen neueren Opioid-Antagonisten, der in mehr als zwei Dutzend Ländern zugelassen ist. Als ich fragte, wie viel das alles kostet, sah Keski-Pukkila unruhig aus. „Nun“, sagte er mir, „es sind 2.000 Euro.“ Das sind etwa 2.500 Dollar – ein Bruchteil der Kosten für eine stationäre Reha in den Vereinigten Staaten, die für einen 28-tägigen Aufenthalt in der Regel mehrere zehntausend Dollar betragen.
Als ich Keski-Pukkila das sagte, wurden seine Augen groß. „Was tun sie für dieses Geld?“, fragte er. Ich zählte einige der Behandlungen auf, die in erstklassigen Reha-Zentren angeboten werden: Pferdetherapie, Kunsttherapie, Achtsamkeitslabyrinthe in der Wüste. „Das klingt nicht wissenschaftlich“, sagte er verblüfft. Ich erwähnte nicht, dass einige einfache Einrichtungen bis zu 40.000 Dollar pro Monat verlangen und keine andere Behandlung anbieten als AA-Sitzungen, die von minimal qualifizierten Beratern geleitet werden.
Als ich für diesen Artikel recherchierte, fragte ich mich, wie es wohl wäre, Naltrexon auszuprobieren, das 1994 von der US Food and Drug Administration zur Behandlung von Alkoholmissbrauch zugelassen wurde. Ich fragte meinen Arzt, ob er mir ein Rezept ausstellen würde. Wenig überraschend schüttelte er den Kopf: Nein. Ich habe kein Alkoholproblem, und er sagte, er könne keine Medikamente für ein „Experiment“ anbieten. Es blieb also nur noch das Internet, und das war einfach genug. Ich bestellte Naltrexon online und erhielt etwa eine Woche später ein in Folie verpacktes Paket mit 10 Tabletten. Die Kosten betrugen 39 Dollar.
Am ersten Abend nahm ich um 6.30 Uhr eine Pille. Eine Stunde später trank ich ein Glas Wein und spürte fast nichts – keine beruhigende Wirkung, nichts von der warmen Zufriedenheit, die normalerweise das Ende meines Arbeitstages und den Beginn eines entspannenden Abends signalisiert. Ich trank das Glas aus und schenkte mir ein zweites ein. Am Ende des Abendessens sah ich auf und stellte fest, dass ich das Glas kaum angerührt hatte. Ich hatte Wein noch nie so uninteressant gefunden. War das ein Placebo-Effekt? Möglicherweise. Aber so war es. Am dritten Abend, in einem Restaurant, in dem mein Mann und ich uns eine Flasche Wein teilten, kam die Kellnerin und füllte sein Glas zweimal nach, meins nicht ein einziges Mal. Das war mir noch nie passiert, außer als ich schwanger war. Am Ende der 10 Tage stellte ich fest, dass ich mich nicht mehr auf ein Glas Wein zum Abendessen freute. (Interessanterweise fühlte ich mich auch viel schneller satt als sonst, und ich nahm zwei Pfund ab. In Europa wird ein Opioid-Antagonist an Esssüchtigen getestet.)
Ich war natürlich ein Einzelfall. Mein Experiment war von persönlicher Neugier getrieben, nicht von einer wissenschaftlichen Untersuchung. Aber es fühlte sich so an, als ob ich etwas verlernen würde – die Freude über das erste Glas? Das Verlangen danach? Beides? Ich kann es nicht genau sagen.
Patienten, die Naltrexon nehmen, müssen motiviert sein, die Pille weiter zu nehmen. Aber Sari Castrén, Psychologin in der Contral-Klinik in Helsinki, die ich besuchte, sagte mir, dass die Patienten, die zur Behandlung kommen, verzweifelt versuchen, die Rolle zu ändern, die der Alkohol in ihrem Leben gespielt hat. Sie haben versucht, nicht zu trinken und ihren Alkoholkonsum zu kontrollieren, aber ohne Erfolg – ihr Verlangen ist zu stark. Doch mit Naltrexon oder Nalmefen können sie weniger trinken, und die Vorteile werden bald deutlich: Sie schlafen besser. Sie haben mehr Energie und weniger Schuldgefühle. Sie fühlen sich stolz. Sie sind in der Lage, in der Zeit, in der sie getrunken hätten, zu lesen, Filme anzuschauen oder mit ihren Kindern zu spielen.
In den Therapiesitzungen bittet Castrén die Patienten, die Freude am Trinken gegen die Freude an diesen neuen Aktivitäten abzuwägen, um ihnen zu helfen, den Wert der Veränderung zu erkennen. Die Kombination aus Naltrexon und Therapie ist jedoch nicht für jeden geeignet. Einige Patienten entscheiden sich für die Einnahme von Antabuse, einem Medikament, das in Verbindung mit Alkohol Übelkeit, Schwindel und andere unangenehme Reaktionen auslöst. Und manche Patienten sind nicht in der Lage, zu lernen, wie man trinkt, ohne die Kontrolle zu verlieren. In diesen Fällen (etwa 10 Prozent der Patienten) empfiehlt Castrén eine völlige Abstinenz vom Alkohol, aber sie überlässt diese Entscheidung den Patienten. „
Claudia Christian, eine in Los Angeles lebende Schauspielerin (sie ist vor allem durch ihre Rolle in der Science-Fiction-Fernsehserie Babylon 5 aus den 1990er Jahren bekannt), entdeckte Naltrexon, als sie 2009 in einem Entgiftungszentrum in Kalifornien auf einen Flyer für Vivitrol, eine injizierbare Form des Medikaments, stieß. Sie hatte erfolglos die Anonymen Alkoholiker und eine traditionelle Entziehungskur ausprobiert. Sie recherchierte das Medikament im Internet, ließ es sich von einem Arzt verschreiben und begann, wie von Sinclair empfohlen, etwa eine Stunde vor dem geplanten Alkoholkonsum eine Dosis zu nehmen. Sie sagt, die Wirkung war wie das Umlegen eines Schalters. Zum ersten Mal seit vielen Jahren war sie in der Lage, einen einzigen Drink zu nehmen und dann aufzuhören. Sie plant, Naltrexon auf unbestimmte Zeit weiter einzunehmen, und ist zu einer Fürsprecherin von Sinclairs Methode geworden: Sie gründete eine gemeinnützige Organisation für Menschen, die sich darüber informieren wollen, und drehte einen Dokumentarfilm mit dem Titel One Little Pill.
In den Vereinigten Staaten verschreiben Ärzte im Allgemeinen Naltrexon für die tägliche Einnahme und raten den Patienten, Alkohol zu meiden, anstatt sie anzuweisen, das Medikament immer dann einzunehmen, wenn sie vorhaben zu trinken, wie Sinclair es empfiehlt. Unter Experten herrscht Uneinigkeit darüber, welcher Ansatz besser ist – Sinclair ist der festen Überzeugung, dass amerikanische Ärzte das volle Potenzial des Medikaments nicht ausschöpfen -, aber beide scheinen zu funktionieren: In mehr als einem Dutzend klinischer Studien wurde festgestellt, dass Naltrexon den Alkoholkonsum reduziert, darunter eine groß angelegte, vom National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism finanzierte Studie, die 2006 in JAMA veröffentlicht wurde. Die Ergebnisse wurden weitgehend übersehen. Weniger als 1 Prozent der Menschen, die in den Vereinigten Staaten wegen Alkoholproblemen behandelt werden, bekommen Naltrexon oder ein anderes Medikament verschrieben, das nachweislich zur Kontrolle des Alkoholkonsums beiträgt.
Um zu verstehen, warum das so ist, muss man zunächst die Geschichte verstehen.
Der amerikanische Ansatz zur Behandlung von Alkoholproblemen hat seine Wurzeln in der langjährigen Hassliebe des Landes zum Schnaps. Die ersten Siedler kamen mit einem großen Durst nach Whiskey und hartem Apfelwein, und in den Anfängen der Republik war Alkohol eines der wenigen Getränke, die zuverlässig vor Verunreinigungen geschützt waren. (Außerdem war er billiger als Kaffee oder Tee.) Der Historiker W. J. Rorabaugh schätzt, dass zwischen den 1770er und 1830er Jahren der durchschnittliche Amerikaner im Alter von über 15 Jahren mindestens fünf Gallonen reinen Alkohols pro Jahr konsumierte – das entspricht in etwa drei Schnäpsen harten Alkohols pro Tag.
Religiöse Inbrunst, unterstützt durch die Einführung öffentlicher Wasserfiltersysteme, trug dazu bei, die Abstinenzbewegung zu beflügeln, die 1920 in der Prohibition gipfelte. Dieses Experiment endete nach 14 Jahren, aber die Trinkkultur, die es förderte – Geheimhaltung und wilde Saufgelage – besteht weiter.
Im Jahr 1934, kurz nach der Aufhebung der Prohibition, taumelte ein gescheiterter Börsenmakler namens Bill Wilson in ein Krankenhaus in Manhattan. Wilson war dafür bekannt, dass er täglich zwei Liter Whiskey trank, eine Angewohnheit, die er sich mehrmals abzugewöhnen versucht hatte. Man verabreichte ihm das Halluzinogen Belladonna, ein experimentelles Mittel zur Behandlung von Süchten, und von seinem Krankenhausbett aus rief er zu Gott, er möge den Griff des Alkohols lockern. Er berichtete, einen Lichtblitz gesehen und eine Gelassenheit gespürt zu haben, die er nie zuvor erlebt hatte. Er hörte für immer mit dem Alkohol auf. Im folgenden Jahr war er Mitbegründer der Anonymen Alkoholiker. Er stützte die Grundsätze der Anonymen Alkoholiker auf die Überzeugungen der evangelikalen Oxford-Gruppe, die lehrte, dass Menschen Sünder sind, die durch Beichte und Gottes Hilfe ihren Weg korrigieren können.
AA füllte ein Vakuum in der medizinischen Welt, die zu dieser Zeit nur wenige Antworten für starke Trinker hatte. 1956 erklärte die American Medical Association Alkoholismus zu einer Krankheit, aber die Ärzte boten weiterhin kaum mehr als die Standardbehandlung an, die es seit Jahrzehnten gab: Entgiftung in staatlichen Psychiatrien oder privaten Sanatorien. Als die Anonymen Alkoholiker wuchsen, begannen die Krankenhäuser, „Alkoholismus-Stationen“ einzurichten, in denen die Patienten entgiftet wurden, aber keine andere medizinische Behandlung bekamen. Stattdessen erschienen die Mitglieder der Anonymen Alkoholiker – die sich im Rahmen der 12 Schritte verpflichten, anderen Alkoholikern zu helfen – am Krankenbett und luden die neuen Nüchternen zu den Treffen ein.
Ein Spezialist für Öffentlichkeitsarbeit und frühes Mitglied der Anonymen Alkoholiker namens Marty Mann arbeitete daran, den Hauptgrundsatz der Gruppe zu verbreiten: dass Alkoholiker an einer Krankheit litten, die sie dem Alkohol gegenüber machtlos machte. Ihr Alkoholkonsum war eine Krankheit, mit anderen Worten, kein moralisches Versagen. Paradoxerweise bestand das Rezept für diesen medizinischen Zustand aus einer Reihe spiritueller Schritte, die die Akzeptanz einer höheren Macht, eine „furchtlose moralische Bestandsaufnahme“, das Eingeständnis „der genauen Natur unserer Fehler“ und die Bitte an Gott, alle Charakterfehler zu beseitigen, erforderten.
Mann trug dazu bei, dass diese Ideen ihren Weg nach Hollywood fanden. In The Lost Weekend von 1945 versucht ein erfolgloser Schriftsteller, seine Schreibblockade mit Alkohol zu lösen – mit verheerender Wirkung. In Tage des Weines und der Rosen, der 1962 in die Kinos kam, rutscht Jack Lemmon zusammen mit seiner Frau, gespielt von Lee Remick, in den Alkoholismus. Er findet Hilfe bei den Anonymen Alkoholikern, aber sie lehnt die Gruppe ab und verliert ihre Familie.
Mann arbeitete auch mit einem Physiologen namens E. M. Jellinek zusammen. Mann wollte die wissenschaftlichen Behauptungen der Anonymen Alkoholiker untermauern, und Jellinek wollte sich auf dem wachsenden Gebiet der Alkoholforschung einen Namen machen. 1946 veröffentlichte Jellinek die Ergebnisse einer Umfrage, die er an 1.600 AA-Mitglieder verschickt hatte. Nur 158 kamen zurück. Jellinek und Mann verwarfen 45 falsch ausgefüllte Fragebögen und weitere 15 von Frauen ausgefüllte Fragebögen, deren Antworten sich so sehr von denen der Männer unterschieden, dass sie die Ergebnisse zu verfälschen drohten. Aus dieser kleinen Stichprobe – 98 Männer – zog Jellinek weitreichende Schlussfolgerungen über die „Phasen des Alkoholismus“, zu denen eine unvermeidliche Abfolge von Saufgelagen gehört, die zu Blackouts, „undefinierbaren Ängsten“ und dem Erreichen des Tiefpunkts führen. Obwohl das Papier mit Vorbehalten hinsichtlich seiner mangelnden wissenschaftlichen Strenge versehen war, wurde es zum Evangelium der Anonymen Alkoholiker.
Jellinek versuchte jedoch später, sich von dieser Arbeit und von den Anonymen Alkoholikern zu distanzieren. Seine Ideen wurden durch ein Diagramm veranschaulicht, das zeigte, wie Alkoholiker vom gelegentlichen Trinken zur Erleichterung über heimliche Drinks bis hin zu Schuldgefühlen und so weiter fortschritten, bis sie den Tiefpunkt erreichten („völlige Niederlage zugegeben“) und sich dann erholten. Wenn man sich selbst schon zu Beginn des Abstiegs auf dieser Kurve verorten konnte, konnte man sehen, wohin das eigene Trinken führte. 1952 stellte Jellinek fest, dass das Wort „Alkoholiker“ zur Beschreibung aller Personen verwendet wurde, die übermäßig viel tranken. Er warnte davor, dass ein übermäßiger Gebrauch dieses Wortes das Krankheitskonzept untergraben würde. Später flehte er die AA an, Wissenschaftlern, die objektive Forschung betreiben wollten, nicht in die Quere zu kommen.
Aber die Anhänger der AA setzten sich dafür ein, dass ihr Ansatz im Mittelpunkt blieb. Marty Mann schloss sich prominenten Amerikanern wie Susan Anthony, der Großnichte von Susan B. Anthony, Jan Clayton, der Mutter von Lassie, und hochrangigen Militärs an, die vor dem Kongress aussagten. John D. Rockefeller Jr., ein lebenslanger Abstinenzler, war ein früher Förderer der Gruppe.
Im Jahr 1970 überzeugte Senator Harold Hughes aus Iowa, ein Mitglied der AA, den Kongress, den Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation Act zu verabschieden. Darin wurde die Einrichtung des National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (Nationales Institut für Alkoholmissbrauch und Alkoholismus) gefordert, und es wurden Mittel für die Erforschung und Behandlung von Alkoholismus bereitgestellt. Das NIAAA wiederum finanzierte Marty Manns gemeinnützige Lobbygruppe, den National Council on Alcoholism, um die Öffentlichkeit aufzuklären. Die Non-Profit-Organisation wurde zum Sprachrohr für die Überzeugungen der Anonymen Alkoholiker, insbesondere für die Bedeutung der Abstinenz, und hat bisweilen daran gearbeitet, Forschungen zu unterdrücken, die diese Überzeugungen in Frage stellten.
1976 veröffentlichte die Rand Corporation beispielsweise eine Studie über mehr als 2.000 Männer, die Patienten in 44 verschiedenen von der NIAAA finanzierten Behandlungszentren gewesen waren. In dem Bericht wurde festgestellt, dass 18 Monate nach der Behandlung 22 Prozent der Männer mäßig tranken. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es für einige alkoholabhängige Männer möglich ist, zu einem kontrollierten Alkoholkonsum zurückzukehren. Forscher des National Council on Alcoholism (Nationaler Rat für Alkoholismus) beklagten, dass die Nachricht Alkoholiker zu dem falschen Glauben verleiten würde, sie könnten sicher trinken. Die NIAAA, die die Studie finanziert hatte, wies sie zurück. Rand wiederholte die Studie, dieses Mal über einen Zeitraum von vier Jahren. Die Ergebnisse waren ähnlich.
Nach der Verabschiedung des Hughes-Gesetzes begannen die Versicherer, Alkoholismus als Krankheit anzuerkennen und für die Behandlung zu zahlen. Im ganzen Land entstanden gewinnorientierte Reha-Einrichtungen, die den Anfang einer milliardenschweren Industrie bildeten. (Hughes wurde nach seinem Ausscheiden aus dem Senat selbst Unternehmer im Bereich der Behandlung). Wenn Betty Ford und Elizabeth Taylor erklären konnten, dass sie Alkoholiker waren und Hilfe suchten, dann konnten das auch normale Menschen, die mit dem Trinken zu kämpfen hatten. Heute gibt es in den Vereinigten Staaten mehr als 13.000 Reha-Einrichtungen, und 70 bis 80 Prozent von ihnen halten sich an die 12 Schritte, so Anne M. Fletcher, die Autorin von Inside Rehab, einem Buch aus dem Jahr 2013, das die Behandlungsindustrie untersucht.
Das Problem ist, dass nichts am 12-Schritte-Ansatz auf die moderne Wissenschaft zurückgeht: nicht die Charakterbildung, nicht die harte Liebe, nicht einmal der Standardaufenthalt von 28 Tagen in der Reha.
Marvin D. Seppala, leitender Arzt der Hazelden Betty Ford Foundation in Minnesota, einer der ältesten stationären Reha-Einrichtungen des Landes, beschrieb mir, wie 28 Tage zur Norm wurden: „1949 stellten die Gründer fest, dass es etwa eine Woche dauerte, um entgiftet zu werden, eine weitere Woche, um wieder zu sich zu kommen, so dass sie wussten, was sie taten, und nach ein paar Wochen ging es ihnen gut, und sie waren stabil. So kam es, dass es 28 Tage waren. Da ist keine Magie im Spiel.“
Tom McLellan, ein Psychologieprofessor an der University of Pennsylvania School of Medicine, der als stellvertretender US-Drogenbeauftragter diente und Berater ist Er war stellvertretender Drogenbeauftragter der USA und ist Berater der Weltgesundheitsorganisation. Er sagt, dass die Anonymen Alkoholiker und andere Programme, die sich auf Verhaltensänderungen konzentrieren, zwar wertvoll sind, aber nichts mit dem zu tun haben, was wir heute über die Biologie des Trinkens wissen.
Alkohol wirkt auf viele Teile des Gehirns und ist damit in mancher Hinsicht komplexer als Drogen wie Kokain und Heroin, die nur auf einen Bereich des Gehirns abzielen. Unter anderem erhöht Alkohol die Menge an GABA (Gamma-Aminobuttersäure), einer Chemikalie, die die Aktivität des Nervensystems verlangsamt, und verringert den Fluss von Glutamat, das das Nervensystem aktiviert. (Aus diesem Grund kann Alkohol dazu führen, dass man sich entspannt, Hemmungen abbaut und seine Sorgen vergisst.) Alkohol veranlasst das Gehirn auch zur Ausschüttung von Dopamin, einer Chemikalie, die mit Freude in Verbindung gebracht wird.
Mit der Zeit stellt sich das Gehirn eines starken Trinkers jedoch auf den ständigen Alkoholfluss ein, indem es weniger GABA und mehr Glutamat produziert, was zu Angst und Reizbarkeit führt. Auch die Dopaminproduktion verlangsamt sich, und die Person empfindet weniger Freude an alltäglichen Dingen. Zusammengenommen führen diese Veränderungen allmählich zu einer entscheidenden Veränderung: Anstatt zu trinken, um sich gut zu fühlen, trinkt die Person schließlich, um zu vermeiden, dass sie sich schlecht fühlt. Alkohol schädigt auch den präfrontalen Kortex, der für die Beurteilung von Risiken und die Verhaltensregulierung zuständig ist – ein Grund, warum manche Menschen weitertrinken, selbst wenn sie merken, dass die Gewohnheit ihr Leben zerstört. Die gute Nachricht ist, dass der Schaden wieder rückgängig gemacht werden kann, wenn es gelingt, den Alkoholkonsum unter Kontrolle zu bringen.
Studien an Zwillingen und Adoptivkindern legen nahe, dass etwa die Hälfte der Anfälligkeit einer Person für Alkoholmissbrauchsstörungen erblich bedingt ist und dass Angst, Depression und das Umfeld – die von vielen Anonymen Alkoholikern und der Reha-Industrie als „äußere Faktoren“ betrachtet werden – ebenfalls eine Rolle spielen. Dennoch kann die Wissenschaft noch nicht vollständig erklären, warum einige starke Trinker physiologisch von Alkohol abhängig werden und andere nicht, oder warum einige wieder gesund werden, während andere vor sich hin dümpeln. Wir wissen nicht, wie viel Alkoholkonsum nötig ist, um größere Veränderungen im Gehirn hervorzurufen, oder ob sich das Gehirn von Alkoholabhängigen in gewisser Weise von einem „normalen“ Gehirn unterscheidet. Was wir wissen, sagt McLellan, ist, dass „das Gehirn von Alkoholabhängigen nicht mit dem von Nicht-Alkoholabhängigen vergleichbar ist.“
Bill Wilson, der Gründervater der Anonymen Alkoholiker, hatte Recht, als er vor 80 Jahren darauf bestand, dass Alkoholabhängigkeit eine Krankheit und kein moralisches Versagen ist. Warum behandeln wir sie dann so selten medizinisch? Diese Frage habe ich schon oft von Forschern und Klinikern gehört. „Alkohol- und Substanzmissbrauchsstörungen gehören in den Bereich der Medizin“, sagt McLellan. „
Als das Hazelden-Behandlungszentrum 1949 eröffnet wurde, verfolgte es fünf Ziele für seine Patienten: verantwortungsbewusstes Verhalten, Teilnahme an Vorträgen über die 12 Schritte, Bett machen, nüchtern bleiben und mit anderen Patienten sprechen. Auch heute noch heißt es auf der Hazelden-Website:
Alkoholabhängige Menschen können verschlossen, egozentrisch und voller Groll sein. Als Reaktion darauf bestanden die Gründer von Hazelden darauf, dass die Patienten sich mit den Details des täglichen Lebens befassen, ihre Geschichten erzählen und einander zuhören … Dies führte zu einer ermutigenden Entdeckung, die zu einem Eckpfeiler des Minnesota-Modells geworden ist: Alkoholiker und Süchtige können sich gegenseitig helfen.
Das mag ermutigend sein, aber es ist keine Wissenschaft. Als die Reha-Industrie in den 1970er Jahren zu expandieren begann, deckte sich ihr Gewinnstreben gut mit der Auffassung der Anonymen Alkoholiker, dass die Beratung von Menschen geleistet werden kann, die selbst mit der Sucht zu kämpfen hatten, und nicht von hochqualifizierten (und hochbezahlten) Ärzten und psychiatrischen Fachkräften. In keinem anderen Bereich der Medizin oder Beratung gibt es solche Möglichkeiten.
Es gibt keine obligatorische nationale Zertifizierungsprüfung für Suchtberater. Der Bericht der Columbia University über Suchtmedizin aus dem Jahr 2012 stellte fest, dass nur sechs Bundesstaaten von Beratern für Alkohol- und Drogenabhängigkeit mindestens einen Bachelor-Abschluss verlangen, und dass nur ein Bundesstaat, Vermont, einen Master-Abschluss verlangt. In vierzehn Staaten gab es keinerlei Zulassungsvoraussetzungen – nicht einmal ein GED oder ein Einführungskurs war erforderlich -, und doch werden die Berater häufig von der Justiz und den Ärztekammern aufgefordert, Gutachten über die Genesungsaussichten ihrer Klienten abzugeben.
Mark Willenbring, der Psychiater aus St. Paul, zuckte zusammen, als ich dies erwähnte. „Was ist falsch daran“, fragte er mich rhetorisch, „dass Menschen ohne Qualifikationen oder Talente – abgesehen davon, dass sie Alkoholiker sind – als Fachleute zugelassen werden und darüber entscheiden können, ob man ins Gefängnis kommt oder seine ärztliche Zulassung verliert?
„Die Geschichte und der gegenwärtige Zustand sind wirklich sehr düster“, sagte Willenbring.
Vielleicht noch schlimmer ist das Tempo der Forschung an Medikamenten zur Behandlung von Alkoholproblemen. Die FDA hat nur drei Medikamente zugelassen: Antabuse, das Medikament, das Übelkeit und Schwindel hervorruft, wenn es zusammen mit Alkohol eingenommen wird; Acamprosat, das sich als hilfreich bei der Unterdrückung des Verlangens nach Alkohol erwiesen hat; und Naltrexon. (Es gibt auch Vivitrol, die injizierbare Form von Naltrexon.)
Reid K. Hester, ein Psychologe und Forschungsleiter bei Behavior Therapy Associates, einer Organisation von Psychologen in Albuquerque, sagt, dass es in den Vereinigten Staaten lange Zeit Widerstand gegen die Idee gab, dass Alkoholmissbrauchsstörungen mit Drogen behandelt werden können. Eine kurze Zeit lang bezahlte DuPont, das das Patent für Naltrexon besaß, als es 1994 von der FDA für die Behandlung von Alkoholmissbrauch zugelassen wurde, Hester dafür, dass er auf medizinischen Konferenzen über das Medikament sprach. „Die Reaktion war immer: ‚Wie können Sie Alkoholikern Drogen geben?‘ „, erinnert er sich.
Hester sagt, dass diese Haltung aus den 50er und 60er Jahren stammt, als Psychiater schweren Trinkern regelmäßig Valium und andere Beruhigungsmittel mit hohem Missbrauchspotenzial verschrieben. Viele Patienten wurden sowohl von Alkohol als auch von Benzodiazepinen abhängig. „Sie sahen mich an, als würde ich für das Tal der Puppen 2.0 werben“, sagt Hester.
Es gab einige Fortschritte: Das Hazelden-Zentrum begann 2003 damit, den Patienten Naltrexon und Acamprosat zu verschreiben. Doch damit ist Hazelden ein Pionier unter den Reha-Zentren. „Jeder hat eine Voreingenommenheit“, sagte mir Marvin Seppala, der leitende medizinische Leiter. „
Stephanie O’Malley, eine klinische Forscherin in der Psychiatrie in Yale, die seit mehr als zwei Jahrzehnten den Einsatz von Naltrexon und anderen Medikamenten bei Alkoholproblemen untersucht, sagt, dass der begrenzte Einsatz von Naltrexon „verblüffend“ sei.
„Es gab nie eine Kampagne für dieses Medikament, die sagte: ‚Fragen Sie Ihren Arzt'“, sagt sie. „Es wurde nie versucht, die Verbraucher zu erreichen.“ Nur wenige Ärzte akzeptierten, dass es möglich ist, eine Alkoholkrankheit mit einer Pille zu behandeln. Und jetzt, da Naltrexon in einer preiswerten generischen Form erhältlich ist, haben die Pharmaunternehmen wenig Anreiz, dafür zu werben.
In einer kürzlich durchgeführten Studie stellte O’Malley fest, dass Naltrexon den Alkoholkonsum bei Studenten wirksam einschränkt. Das Medikament half den Probanden, den gesetzlichen Grenzwert für Rauschzustände, einen Blutalkoholgehalt von 0,08 Prozent, nicht zu überschreiten. Naltrexon ist jedoch kein Wundermittel. Wir wissen noch nicht, bei wem es am besten wirkt. Andere Medikamente könnten helfen, die Lücken zu füllen. O’Malley und andere Forscher haben zum Beispiel herausgefunden, dass das Medikament Vareniclin zur Raucherentwöhnung vielversprechend ist, um den Alkoholkonsum zu verringern. Das Gleiche gilt für Topirimat, ein Medikament gegen Krampfanfälle, und Baclofen, ein Muskelrelaxans. „Einige dieser Medikamente sollten in Hausarztpraxen in Betracht gezogen werden“, sagt O’Malley. „Und das tun sie einfach nicht.“
Ende August besuchte ich Alltyr, eine von Willenbring gegründete Klinik in St. Paul. Hier fand J.G. schließlich Hilfe.
Nach seinen Aufenthalten in der Reha suchte J.G. weiter nach Alternativen zu 12-Schritte-Programmen. Er las über Baclofen und wie es sowohl Angstzustände als auch das Verlangen nach Alkohol lindern könnte, aber sein Arzt wollte es nicht verschreiben. In seiner Verzweiflung wandte sich J.G. an einen Psychiater in Chicago, der ihm ein Rezept für Baclofen ausstellte, ohne ihn jemals persönlich zu treffen, und dem schließlich die Zulassung entzogen wurde. Ende 2013 stieß J.G.s Frau auf die Website von Alltyr und entdeckte 20 Minuten von seiner Kanzlei entfernt einen landesweit bekannten Experten für die Behandlung von Alkohol- und Drogenabhängigkeit.
J.G. geht nun alle 12 Wochen zu Willenbring. Während dieser Sitzungen überprüft Willenbring J.G.’s Schlafverhalten und stellt ihm ein Rezept für Baclofen aus (Willenbring war mit den Studien über Baclofen und Alkohol vertraut und stimmte zu, dass es eine brauchbare Behandlungsoption sei), und gelegentlich verschreibt er ihm Valium gegen seine Angstzustände. J.G. trinkt heutzutage überhaupt nicht mehr, obwohl er nicht ausschließt, dass er in Zukunft ab und zu ein Bier trinken wird.
Ich sprach auch mit einer anderen Alltyr-Patientin, Jean, einer Blumendesignerin aus Minnesota in den späten Fünfzigern, die damals drei- oder viermal im Monat zu Willenbring ging, inzwischen aber nur noch einmal alle paar Monate. „Ich freue mich sogar darauf, zu gehen“, sagte sie mir. Im Alter von 50 Jahren erlebte Jean (die mit ihrem zweiten Vornamen genannt werden möchte) einen schwierigen Umzug und einen Karrierewechsel, und sie begann, ihr Bedauern mit einer Flasche Rotwein pro Tag zu lindern. Als Jean im vergangenen Jahr ihrem Arzt ihre Gewohnheit gestand, wurde sie an einen Suchtberater überwiesen. Am Ende der ersten Sitzung stellte der Berater eine Diagnose: „Sie sind eine Trinkerin“, sagte er ihr und schlug ihr vor, zu den Anonymen Alkoholikern zu gehen.
Die ganze Idee war Jean unangenehm. Wie konnten Menschen gesund werden, indem sie Fremden von den schlimmsten Momenten ihres Lebens erzählten? Trotzdem ging sie hin. Die Geschichte eines jeden Mitglieds schien schlimmer zu sein als die des anderen: Ein Mann war mit seinem Auto gegen einen Telefonmast geprallt. Ein anderer beschrieb seine missbräuchlichen Blackouts. Eine Frau trug die Schuld, ein Kind mit fetalem Alkoholsyndrom bekommen zu haben. „Alle sprachen über ihr ‚Alkoholikergehirn‘ und wie ihre ‚Krankheit‘ sie dazu brachte, sich zu verhalten“, erzählte mir Jean. Sie konnte das nicht nachvollziehen. Sie glaubte nicht, dass ihre Vorliebe für Pinot Noir eine Krankheit war, und sie sträubte sich gegen die Zeilen, die die Leute aus dem Blauen Buch vorlasen: „Wir dachten, wir könnten einen sanfteren, leichteren Weg finden“, rezitierten sie. „Aber wir konnten es nicht.“
Die moderne Medizin musste doch eine aktuellere Form der Hilfe bieten, dachte Jean.
Dann fand sie Willenbring. In den Sitzungen mit ihm spricht sie über belastende Erinnerungen, von denen sie glaubt, dass sie dazu beigetragen haben, ihren Alkoholkonsum zu verstärken. Sie hat gelegentlich getrunken; Willenbring nennt das „Forschung“, nicht „Rückfall“. „Es gibt keine Herabsetzung, keine Etikettierung, kein Urteil, kein Buch, das man mit sich herumträgt, kein Wegnehmen der ‚Medaille'“, sagt Jean, eine Anspielung auf die Chips, die AA-Mitglieder erhalten, wenn sie bestimmte Meilensteine der Nüchternheit erreichen.
In seiner Behandlung verwendet Willenbring eine Mischung aus verhaltenstherapeutischen Ansätzen und Medikamenten. Mäßiger Alkoholkonsum ist nicht für jeden Patienten möglich, und er wägt viele Faktoren ab, wenn er entscheidet, ob er lebenslange Abstinenz empfiehlt. Es ist unwahrscheinlich, dass er Mäßigung als Ziel für Patienten mit schwerer Alkoholabhängigkeit in Betracht zieht. (Nach dem DSM-5 weisen Patienten mit schwerem Alkoholkonsum sechs oder mehr Symptome der Störung auf, wie z. B. häufiges Trinken über das vorgesehene Maß hinaus, erhöhte Toleranz, erfolglose Versuche, den Alkoholkonsum zu reduzieren, Heißhungerattacken, Versäumnisse aufgrund des Alkoholkonsums und fortgesetztes Trinken trotz negativer persönlicher oder sozialer Folgen). Auch bei Patienten mit Stimmungs-, Angst- oder Persönlichkeitsstörungen, chronischen Schmerzen oder mangelnder sozialer Unterstützung ist er nicht geneigt, Mäßigung zu empfehlen. „Wir können eine Behandlung anbieten, die sich an dem Stadium orientiert, in dem sich die Patienten befinden“, so Willenbring. Das ist eine radikale Abkehr davon, jedem das gleiche Rezept auszustellen.
Die Schwierigkeit, zu bestimmen, welche Patienten gute Kandidaten für eine maßvolle Behandlung sind, ist ein wichtiger Warnhinweis. Aber die Förderung der Abstinenz als einziges gültiges Behandlungsziel hält wahrscheinlich Menschen mit leichter oder mittelschwerer Alkoholabhängigkeit davon ab, Hilfe zu suchen. Die Aussicht, nie wieder einen Schluck zu trinken, ist gelinde gesagt entmutigend. Sie ist mit sozialen Kosten verbunden und kann sich sogar schlechter auf die Gesundheit auswirken als mäßiger Alkoholkonsum: Untersuchungen haben ergeben, dass ein oder zwei Drinks pro Tag das Risiko von Herzkrankheiten, Demenz und Diabetes verringern können.
Für viele Menschen ist die Vorstellung einer nicht abstinenten Genesung jedoch ein Gräuel.
Niemand weiß das besser als Mark und Linda Sobell, beide Psychologen. In den 1970er Jahren führte das Ehepaar in Südkalifornien eine Studie mit einer Gruppe von 20 Patienten durch, bei denen eine Alkoholabhängigkeit diagnostiziert worden war. In 17 Sitzungen brachten sie den Patienten bei, ihre Auslöser zu erkennen, Getränke abzulehnen und andere Strategien anzuwenden, die ihnen helfen sollten, sicher zu trinken. In einer Folgestudie zwei Jahre später hatten die Patienten weniger Tage mit starkem Alkoholkonsum und mehr Tage, an denen sie nicht tranken, als eine Gruppe von 20 alkoholabhängigen Patienten, die angewiesen wurden, ganz auf Alkohol zu verzichten. (Beide Gruppen erhielten eine Standard-Krankenhausbehandlung, die Gruppentherapie, AA-Treffen und Medikamente umfasste). Die Sobells veröffentlichten ihre Ergebnisse in Fachzeitschriften.
Im Jahr 1980 beauftragte die Universität Toronto das Ehepaar mit der Durchführung von Forschungsarbeiten an ihrer angesehenen Addiction Research Foundation. „Wir wollten die Tradition nicht in Frage stellen“, sagte mir Mark Sobell. „Wir wollten einfach nur gute Forschung betreiben.“ Nicht jeder sah das so. Im Jahr 1982 wurden die Sobells von Befürwortern der Abstinenz in der Zeitschrift Science angegriffen; einer der Autoren, ein UCLA-Psychologe namens Irving Maltzman, beschuldigte sie später, ihre Ergebnisse gefälscht zu haben. Der Science-Artikel erregte große Aufmerksamkeit, unter anderem durch einen Artikel in der New York Times und einen Beitrag in 60 Minutes.
In den folgenden Jahren wurden die Sobells von vier Untersuchungsausschüssen in den Vereinigten Staaten und Kanada von den Anschuldigungen freigesprochen. Ihre Untersuchungen waren korrekt. Aber die Entlastungen hatten kaum Auswirkungen, sagte Mark Sobell: „Vielleicht ein Absatz auf Seite 14“ der Zeitung.
Der verstorbene G. Alan Marlatt, ein angesehener Suchtforscher an der Universität von Washington, kommentierte die Kontroverse 1983 in einem Artikel im American Psychologist. „Trotz der Tatsache, dass die grundlegenden Lehren des Krankheitsmodells noch nicht wissenschaftlich verifiziert worden sind“, schrieb Marlatt, „bestehen die Befürworter des Krankheitsmodells weiterhin darauf, dass Alkoholismus eine einheitliche Störung ist, eine fortschreitende Krankheit, die nur durch völlige Abstinenz vorübergehend aufgehalten werden kann.“
Es ist erstaunlich, wie wenig sich 32 Jahre später geändert hat.
Die Sobells kehrten Mitte der 90er Jahre in die Vereinigten Staaten zurück, um an der Nova Southeastern University in Fort Lauderdale, Florida, zu lehren und zu forschen. Außerdem leiten sie eine Klinik. Wie Willenbring in Minnesota gehören sie zu einer kleinen Zahl von Forschern und Klinikern, vor allem in Großstädten, die einigen Patienten helfen, zu lernen, in Maßen zu trinken.
„Wir halten an dieser Einheits-Theorie fest, selbst wenn eine Person nur ein kleines Problem hat“, sagte mir Mark Sobell. „Die Idee ist: ‚Nun, das mag die Person sein, die du jetzt bist, aber das ist die Richtung, in die es geht, und es gibt nur einen Weg, das zu beheben.‘ “ Sobell machte eine Pause. „Aber wir haben 50 Jahre Forschung, die besagt, dass die Chancen gut stehen, dass es nicht so ist, wie es ist. Wir können den Kurs ändern.“
Bei meinem Besuch in Finnland interviewte ich P., einen ehemaligen Patienten der Contral-Klinik, der mich bat, nur seine Nachnamen zu verwenden, um seine Privatsphäre zu schützen. Er erzählte mir, dass er jahrelang bis zum Exzess getrunken hatte, manchmal bis zu 20 Drinks auf einmal. Der 38-jährige Arzt und Universitätsforscher beschreibt sich selbst als sanftmütig, wenn er nüchtern ist. Wenn er jedoch betrunken war, „war es, als hätte ein primitiver Mensch die Kontrolle übernommen“
Seine Frau fand im Internet eine Contral-Klinik, und P. stimmte zu, sich dorthin zu begeben. Von seiner ersten Naltrexon-Dosis an fühlte er sich anders – er hatte zum ersten Mal die Kontrolle über seinen Konsum. P. plant, Naltrexon für den Rest seines Lebens zu nehmen. Er trinkt zwei, vielleicht drei Mal im Monat. Nach amerikanischen Maßstäben gelten diese Episoden als Saufgelage, da er manchmal mehr als fünf Getränke auf einmal zu sich nimmt. Aber das ist ein steiler Rückgang gegenüber den 80 Drinks pro Monat, die er vor Beginn der Behandlung konsumierte – und in den Augen der Finnen ein Erfolg.
Sari Castrén, die Psychologin, die ich bei Contral traf, sagt, dass solche Verläufe bei ihren Patienten die Regel sind. „Ihnen dabei zu helfen, diesen Weg zu finden, ist so lohnend“, sagt sie. „Das ist eine sanftere Art, die Sucht zu betrachten. Es muss nicht so schwarz und weiß sein.“
J.G. stimmt ihr zu. Er sagt, er fühle sich viel selbstbewusster und stabiler als zu seiner Zeit als Alkoholiker. Er hat es geschafft, gelegentlich in Maßen zu trinken, ohne die Kontrolle zu verlieren und ohne das Verlangen zu verspüren, am nächsten Tag mehr zu trinken. Aber im Moment ist er damit zufrieden, nicht zu trinken. „Es fühlt sich wie ein großes Risiko an“, sagt er. Und jetzt steht für ihn noch mehr auf dem Spiel – seine Tochter wurde im Juni 2013 geboren, etwa sechs Monate bevor er Willenbring fand.
Könnte die Ausweitung des Versicherungsschutzes durch das Affordable Care Act dazu führen, dass wir die Behandlung von Alkoholproblemen überdenken? Das bleibt abzuwarten. Das Department of Health and Human Services, das für die Umsetzung des Gesetzes zuständig ist, prüft derzeit die Behandlungsmöglichkeiten. Das Gesetz legt jedoch kein Verfahren fest, nach dem entschieden wird, welche Methoden zugelassen werden, so dass die Bundesstaaten und Versicherungsgesellschaften ihre eigenen Regeln aufstellen. Wie sie diese Entscheidungen treffen werden, ist Gegenstand laufender Diskussionen.
Doch viele führende Köpfe auf diesem Gebiet sind hoffnungsvoll – so auch Tom McLellan, Psychologe an der University of Pennsylvania. Sein Optimismus ist besonders ergreifend: 2008 verlor er einen Sohn durch eine Überdosis Drogen. „Wenn ich nicht wüsste, was ich für mein Kind tun sollte, obwohl ich mich damit auskenne und von Experten umgeben bin, wie soll es dann ein Lehrer oder ein Bauarbeiter wissen?“, fragt er. Die Amerikaner müssen mehr verlangen, sagt McLellan, so wie sie es bei Brustkrebs, HIV und psychischen Erkrankungen getan haben. „Dies wird eine obligatorische Leistung sein, und die Versicherungsgesellschaften werden für Dinge zahlen wollen, die funktionieren“, sagt er. „Der Wandel ist zum Greifen nah.“