Studiendesign: Systematische Überprüfung.

Methoden: Es wurde eine systematische Überprüfung von Beobachtungsstudien und Fallstudien von Gesundheitssystemen durchgeführt.&Sp;Wir untersuchten die Wirksamkeit bevölkerungsbezogener Gesundheitsprogramme und spezifischer Initiativen zur Qualitätsverbesserung bei der Verbesserung der Gesundheitsergebnisse von Patientenpopulationen im gesamten Versorgungskontinuum. Unsere Bewertung konzentrierte sich in erster Linie auf die strukturellen und gestalterischen Merkmale erfolgreicher Programme.

Ergebnisse: Wir stellen fest, dass die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung ein Ergebnis von (1) Prävention und guter Pflege und (2) Krankheitsmanagementinitiativen ist, die sowohl patientenzentriert als auch bevölkerungsorientiert aufgebaut sind. Wir haben festgestellt, dass sich die Ziele der Versorgung mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung über das gesamte Spektrum der Patientenversorgung hinweg unterscheiden. Das entsprechende PHCDM bietet Anbietern einen Rahmen für die systematische Erprobung und Bewertung von Programmen zur bevölkerungsbezogenen Gesundheitsversorgung.

Schlussfolgerungen: Die Partnerschaft zwischen Leistungserbringern und Ärzten ist von entscheidender Bedeutung für die Koordinierung evidenzbasierter Praktiken über das gesamte Versorgungskontinuum hinweg und damit für die Stärkung der Beziehungen zu den Kostenträgern, um weitere Anreize für die Bereitstellung von Bevölkerungsgesundheit zu schaffen.

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22Es wird zunehmend anerkannt, dass die Bezahlung für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen, effizienten Gesundheitsversorgung notwendig ist, um die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern. Solche wertbasierten Vergütungssysteme setzen einen wachsenden Teil der Einnahmen für Kliniker aufs Spiel, obwohl die meisten weiterhin in Versorgungsmodellen praktizieren, die im Rahmen von Honoraranreizen entwickelt wurden. Diese Asymmetrie hat bei den Klinikern Besorgnis über die Auswirkungen dieser Systeme auf die Patientenversorgung, die Berichtspflichten und die Höhe der Vergütung ausgelöst.1 Die gleichzeitige Verlagerung hin zu einer verstärkten Beschäftigung von Ärzten in großen Versorgungssystemen2 könnte zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass die Kliniker ihre Versorgungssysteme um Hilfe bei der Bewältigung der Komplexität der wertorientierten Vergütungssysteme bitten.

Im Mittelpunkt dieser neuen Vergütungsmodelle steht die Erwartung, dass die Leistungserbringer für die Gesundheitsergebnisse ganzer Patientengruppen über das gesamte Spektrum der Versorgung hinweg verantwortlich sind. Um diese Ziele zu erreichen, müssen die Versorgungssysteme neu ausgerichtet werden. Zuweilen wird diese Arbeit ungenau, herausfordernd und sogar konfliktreich sein, wenn die Reaktionen anderer Akteure des Gesundheitssystems auf die neuen Gesundheitsziele für die Bevölkerung nicht mit den Bemühungen der Leistungserbringer übereinstimmen oder im Widerspruch zu ihnen stehen. Andererseits wird sich die Entwicklung hin zu einem bevölkerungsbezogenen Gesundheitsmanagement beschleunigen, wenn die Bemühungen der Leistungserbringer durch robuste Vergütungssysteme unterstützt werden, die in Zusammenarbeit mit den Kostenträgern entwickelt werden und schrittweise Fortschritte in Richtung wertorientierter Versorgungsziele belohnen. Obwohl die meisten Kostenträger alternative Vergütungsmodelle (APMs), die starke Anreize für eine wertorientierte Versorgung und die Förderung der Bevölkerungsgesundheit bieten würden, nur zögerlich annehmen, haben die Leistungserbringer die einmalige Chance, in diesem Bestreben die Führung zu übernehmen.

Leistungserbringersysteme sind in einer einzigartigen Position, um sowohl die Kliniker bei der Anpassung an neue Vergütungssysteme zu unterstützen als auch bei der Entwicklung und Bewertung neuer Modelle für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung eine Vorreiterrolle zu übernehmen. Versorgungssysteme können eine Schlüsselrolle bei Innovationen, Infrastrukturinvestitionen, Messungen und Vertragsabschlüssen spielen und die strategische Richtung und Führung in diesem Unternehmen übernehmen. Die Investitionen und die Neuausrichtung eines Versorgungssystems auf Funktionen auf Systemebene3 könnten jedoch dazu führen, dass der Schwerpunkt der Versorgung auf individueller Ebene nicht mehr so stark auf den Patienten gelegt wird. Um sicherzustellen, dass die Patientenversorgung nicht beeinträchtigt wird, muss das Versorgungssystem mit allen Beteiligten, insbesondere den Klinikern, zusammenarbeiten und deren Prioritäten in den neuen Versorgungsmodellen für die Bevölkerung widerspiegeln.4-7 Diese Partnerschaft zwischen System und Ärzten ist von entscheidender Bedeutung für die Koordinierung evidenzbasierter Praktiken über alle Silos des Versorgungskontinuums hinweg und für die Stärkung der Beziehungen zu den Kostenträgern, um Anreize für eine bevölkerungsbezogene Gesundheitsversorgung zu schaffen.

Balancing Population-Centered Care and Patient-Centered Care

Es ist eine seit langem etablierte Ethik des einzelnen Klinikers, sich intensiv und autonom auf den einzelnen Patienten im Untersuchungsraum zu konzentrieren und eine optimale patientenorientierte Versorgung in Übereinstimmung mit den Präferenzen und Bedürfnissen des Patienten zu bieten.8 Ebenso muss jedes Versorgungssystem seinen eigenen Ansatz für eine hochwertige Gesundheitsversorgung der Bevölkerung verfolgen, der auf die Bedürfnisse der von ihm versorgten Bevölkerung abgestimmt ist. Wenn diese Ansätze erfolgreich sind, dann nicht zuletzt deshalb, weil die einzelnen Kliniker in ihrer neuen Rolle als Ausführende der bevölkerungsbezogenen Gesundheitsinitiativen und -ressourcen des Versorgungssystems effektiv sind. Einzelne Ärzte sehen diese Aufgaben jedoch möglicherweise als Widerspruch zu ihren traditionellen Ansätzen der patientenzentrierten Versorgung an, da sie Zeit und Ressourcen in Anspruch nehmen, die eigentlich für die unmittelbaren Bedürfnisse des Patienten im Untersuchungsraum verwendet werden sollten. Daher sind die Kliniker darauf angewiesen, dass das Versorgungssystem erkennt, wie sie in diese beiden unterschiedlichen Richtungen gezogen werden, und dass es ihnen angemessene Erwartungen setzt, während sie sich an ihre Doppelrolle gewöhnen. Um diese Erwartungen miteinander in Einklang zu bringen, muss das System die Abweichungen der Kliniker von den evidenzbasierten empfohlenen Versorgungspraktiken sorgfältig überwachen und systematisch zwischen angemessenen Abweichungen (z. B. aufgrund komplexer Patientenbedürfnisse) und vermeidbaren Abweichungen in der Praxis unterscheiden.

In der Regel sind die Versorgungsmodelle der Kliniker und die Strategie des Versorgungssystems gut aufeinander abgestimmt, um sicherzustellen, dass die Patientenpopulation eine effiziente bevölkerungszentrierte Versorgung erhält, während die einzelnen Patienten weiterhin eine effektive patientenorientierte Versorgung erhalten. In diesem Papier stellen wir ein neues Rahmenwerk vor, das Population Health Care Delivery Model (PHCDM) (Abbildung), das die Versorgungssysteme bei der Entwicklung, Erprobung und Umsetzung von bevölkerungsbezogenen Gesundheitsprogrammen über das gesamte Kontinuum der Patientenversorgung anleiten und die Koordination mit den einzelnen Ärzten erleichtern soll. Das Versorgungskontinuum, so wie es die Patienten erleben, ist nützlich, um die Ziele eines bevölkerungsgesundheitsorientierten Systems so zu formulieren, dass die Autonomie des einzelnen Klinikers und die patientenzentrierte Perspektive anerkannt werden. In den folgenden Abschnitten erläutern wir eher die angestrebten Ziele des PHCDM als spezifische empfohlene Aufgaben, denn wir erkennen an, dass die wirksame Umsetzung der Bevölkerungsgesundheit differenzierte Ansätze erfordert, die auf die Bedürfnisse der verschiedenen Patientengruppen zugeschnitten sind. In diesem Rahmen werden auch neue Bedingungen für die Zusammenarbeit zwischen dem Versorgungssystem und den Ärzten an der Front beschrieben.

Vorbereitung auf das Population Health Management

Wenn das Versorgungssystem mit dem Population Health Management beginnt, muss es zunächst vollständige und rechtzeitige Informationen über die gesundheitlichen Bedürfnisse und Präferenzen der Bevölkerung erhalten. Zu diesem Zweck muss das System mit Klinikern, Gesundheitsämtern und Gemeindeorganisationen zusammenarbeiten, um unterschiedliche Datenquellen zu erfassen und zu prüfen. Diese Quellen können Risikobewertungen, Erhebungen, elektronische Gesundheitsakten (EHR) und Leistungsdaten umfassen, die zur Durchführung integrierter Datenanalysen verwendet werden können, um (1) Bevölkerungsgruppen mit erhöhtem Risiko für negative Folgen und (2) Bevölkerungsgruppen, für die Programme zur Bevölkerungsgesundheit das größte Potenzial zur Verbesserung der Ergebnisse haben, zu klassifizieren. Durch die Durchführung dieser Analyse ist das Versorgungssystem in der Lage, den Klinikern wichtige Informationen für die Neuausrichtung und Umsetzung gezielter evidenzbasierter Initiativen zu liefern. Diese Datenplattform ist von entscheidender Bedeutung für die Messung des Fortschritts und die Durchführung von Selbstevaluierungen der bevölkerungsbezogenen Gesundheitsinitiativen des Systems, die von unschätzbarem Wert sein werden, wenn es darum geht, die Zustimmung und finanzielle Unterstützung lokaler Gemeinschaftseinrichtungen und Gesundheitspläne zu gewinnen.

Das Modell für die bevölkerungsbezogene Gesundheitsversorgung

Phase 1. Prävention und gute Pflege. Wenn die Ziele der Bevölkerungsgesundheit erreicht werden sollen, muss der Schwerpunkt über das traditionelle klinische Umfeld hinausgehen, um die Inzidenz und Prävalenz von Krankheiten zu verringern. Dementsprechend müssen Präventions- und Wellness-Bemühungen sowohl auf klinische Risikofaktoren als auch auf soziale Determinanten (z. B. das physische Umfeld) abzielen, die Krankheiten verursachen oder verschlimmern.9 Traditionell haben Kliniker nur in begrenztem Umfang Präventionsmaßnahmen durchgeführt und sich stattdessen auf die Diagnostik und die Patientenversorgung nach der Diagnose konzentriert.10 Das Versorgungssystem muss mehr in die Primär- und Sekundärprävention investieren und den Klinikern die Versorgung vor der Diagnose erleichtern.

Zudem muss das System Versorgungsteams einrichten und koordinieren. Dies ist vor allem deshalb notwendig, weil Ärzte oft nur über eine begrenzte Bandbreite verfügen, um die empfohlenen Präventionsleistungen zu verschreiben, geschweige denn zu erbringen.11,12 Die Systeme können in Erwägung ziehen, den Primary Care Medical Home Pilot in Maine oder den Blueprint for Health in Vermont nach dem Vorbild der Community Health Team (CHT)13 -Struktur zu gestalten, zu der Pflegekoordinatoren, Ernährungsberater, Spezialisten für Verhaltens- und psychische Gesundheit, Krankenschwestern und -pfleger sowie Mitarbeiter aus den Bereichen Soziales, öffentliche Gesundheit und Gemeindegesundheit gehören. Im Vergleich zu etablierten Versorgungsmodellen ist es effizienter und kostensparender, wenn das Versorgungssystem Präventionsprioritäten festlegt und Ärzte CHT-Teams leiten, die Screenings und andere Aufgaben der Gesundheitsfürsorge durchführen (z. B. Aufklärung über die Selbstuntersuchung der Brust, Kreatinin-Screening bei chronischen Nierenerkrankungen).14,15 Obwohl die Zusammensetzung der Versorgungsteams je nach den Bedürfnissen bestimmter Patientengruppen variieren wird, sollten die Kompetenzen und Kapazitäten des Teams für die Durchführung gezielter Präventionsstrategien sorgfältig geprüft werden.

Primärprävention. Das Versorgungssystem sollte das Umfeld seiner Patientenpopulation bewerten und überwachen und potenzielle Risiken für die Auslösung bestimmter Erkrankungen lange vor der Diagnose erkennen. Dies kann nach dem von der CDC erprobten Modell geschehen, bei dem Leistungsdaten und raumbezogene Analysen genutzt werden, um lokale Brennpunkte für Hochrisikokrankheiten wie Diabetes zu ermitteln.16,17 Andere Systeme nutzen DNA-Sequenzierung, um Personen mit genetischen Prädispositionen zu identifizieren, die ein frühzeitiges Eingreifen rechtfertigen. Es gibt Hinweise darauf, dass genetische Untersuchungen vergleichbare Kosten verursachen wie herkömmliche Screening-Maßnahmen und zu spezifischeren klinischen Erkenntnissen führen können, insbesondere bei der Diagnose häufiger Krebsarten (z. B. Gebärmutterhals-, Darm- und Brustkrebs).18 Neben klinischen Informationen sollten auch soziale Faktoren in das System einbezogen werden. Zu solchen Initiativen kann es gehören, Daten von örtlichen Polizeidienststellen und Schulbezirken einzuholen, um verhaltensbedingte Risikofaktoren zu berücksichtigen.19 Bemühungen zur Risikostratifizierung können Prioritätsbereiche und Möglichkeiten für die Zusammenarbeit mit Organisationen der Gemeinschaft und des öffentlichen Gesundheitswesens aufzeigen. Dazu gehören möglicherweise auch Partnerschaften des Versorgungssystems mit Organisationen wie der Occupational Safety and Health Administration (Behörde für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz) oder lokalen Wohnungskoalitionen, um Risiken im Arbeits- und Wohnumfeld zu mindern (z. B. zur Verringerung der Schimmel- und Bleibelastung).20,21 Da sich die Aktivitäten der Primärprävention am stärksten von der traditionellen Krankheitsbewältigung unterscheiden, sollten die Leistungserbringersysteme die Nutzung von APMs des Bundes (z. B. Accountable Health Communities) und lokaler oder staatlicher Finanzierung22 in Erwägung ziehen, um Strategien zur Abstimmung von kommunalen und klinischen Diensten zu erproben, die auf die gesundheitlichen und sozialen Bedürfnisse von Patientengruppen ausgerichtet sind.

Sekundärprävention. Sekundärpräventionsprogramme, die auf dem Chronic Care Model beruhen, sind in der Regel wirksam, wenn es darum geht, Krankheiten im Frühstadium zu erkennen und ein weiteres Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.23 Um die Zunahme vieler Erkrankungen zu verlangsamen, sollte das Versorgungssystem die Screening-Raten für Personen mit klinischen Hochrisiko-Indikatoren wie Fettleibigkeit, Bluthochdruck und hohen Blutzuckerwerten erhöhen. Programme zur Änderung des Lebensstils wie das Diabetes-Präventionsprogramm (DPP) können das Risiko vieler chronischer Erkrankungen erheblich verringern.24,25 Allein das DPP-Modell hat gezeigt, dass es das Risiko, an Diabetes zu erkranken, bei Erwachsenen mit Prädiabetes um mehr als 50 % verringert. Mit der Ausweitung der DPP als Kassenleistung für Medicare-Patienten26 und dem wahrscheinlichen Übergreifen auf private Krankenversicherungen sollten die Leistungserbringer unbedingt die Nutzung ähnlicher evidenzbasierter Programme und anderer sozialer Dienste27 als kostensparende Strategien zur Verbesserung der Gesundheitsergebnisse in Betracht ziehen. Die Entscheidung, solche Maßnahmen durchzuführen, kann am einfachsten in Gemeinden getroffen werden, in denen die Bevölkerungsfluktuation relativ gering ist, da etwaige Einsparungen eher dem investierenden Versorgungssystem zugute kommen würden. In Gemeinden mit höherer Fluktuation sind unter Umständen strenge Bewertungen erforderlich, um die Kostenwirksamkeit nachzuweisen.

Tertiärprävention. Nach der Diagnose sollte das Ziel des Versorgungssystems darin bestehen, die Gesundheitsdienste zu koordinieren, um die Funktion des Patienten so zu maximieren, dass eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustands und das Auftreten von Komorbiditäten vermieden wird. Das System kann den Pflegeteams informationstechnische Hilfsmittel zur Verfügung stellen, mit denen sie den Patienten individuelle Risikowerte zuweisen können, indem sie z. B. Apothekendaten verwenden, um den Ärzten zu helfen, die Wahrscheinlichkeit künftiger Krankenhausaufenthalte zu ermitteln und die Präventionsleistungen entsprechend zu priorisieren.15 Diese Präventionsmaßnahmen können so einfach sein wie die routinemäßige Verabreichung von Grippeimpfungen und anderen Impfungen, um weitere Komplikationen zu verhindern. Darüber hinaus muss das Versorgungssystem nach dem Vorbild der Vermont Chronic Care Initiative15,28 Möglichkeiten schaffen, die vom Versorgungsteam verordneten Therapien durch Medikationstherapiemanagement, Motivationscoaching, Gesundheitskompetenz und den Aufbau von Selbstmanagementfähigkeiten zu ergänzen, um die Therapietreue und das Engagement der Patienten zu verbessern. Die Kliniker werden wahrscheinlich auf Ressourcen der Primärprävention und andere Ressourcen der Gemeinschaft zurückgreifen müssen, um den Patienten zusätzliche Unterstützung bei der Selbstversorgung zu bieten, wie z. B. Workshops zur Raucherentwöhnung und zum gesunden Kochen.

Phase 2. Krankheitsmanagement. Obwohl das Versorgungssystem seine Prioritäten für die Gesundheit der Bevölkerung festlegen kann, werden die entsprechenden Initiativen letztlich von den einzelnen Ärzten durchgeführt. So kann das Versorgungssystem beispielsweise kosteneffiziente, konservative Therapieoptionen vorschlagen, z. B. mit Hilfe von Entscheidungshilfe-Tools, und es wird erwartet, dass der Arzt aus diesen Optionen eine Auswahl trifft. Der Arzt kann jedoch wichtige Erkenntnisse haben, die ihn dazu veranlassen, eine andere, weniger konservative Therapie für einen bestimmten Patienten zu empfehlen. Es ist angemessen, dass das Versorgungssystem solche Abweichungen ermöglicht und unterstützt, wenn sie gerechtfertigt sind, selbst wenn sie dem etablierten Protokoll des Versorgungssystems zuwiderlaufen. Das Sepsis-Protokoll von Emory Healthcare ist ein solches Modell für eine wirksame kooperative Intervention. Das EHR-System von Emory enthält einen „Trigger“-Algorithmus, der anhand der Vitalparameter des Patienten die Ärzte warnt, wenn ein Patient möglicherweise septisch ist. Der Trigger bietet dem Pflegeteam mehrere diagnostische Möglichkeiten (z. B. Urintests), um nach Infektionen zu suchen. Stellt das Pflegeteam fest, dass der Patient septisch ist, fordert das EHR den Leiter des Pflegeteams – häufig den Arzt – mit einem empfohlenen evidenzbasierten Auftragssatz auf. In diesem Modell versucht das Versorgungssystem, die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu erleichtern, indem es den Ärzten auf der Grundlage von Echtzeit-Datenanalysen Behandlungsvorschläge unterbreitet. Letztendlich überlässt das System jedoch dem Arzt die Entscheidung, welche Anordnungen für den einzelnen Patienten am besten geeignet sind.

Das Versorgungssystem sollte die Ärzte weiter unterstützen, indem es Maßnahmen ergreift, um den Zugang zu den verschriebenen Therapien zu maximieren. Dies kann die Beseitigung von Hindernissen beim Patiententransport, bei der Finanzierung und bei der Nichteinhaltung von Vorschriften beinhalten. Ebenso können vom Versorgungssystem bereitgestellte Hilfsmittel für die gemeinsame Entscheidungsfindung, wie z. B. Patienten-Dashboards und andere technologiegestützte Geräte zur Bewertung von Patientensymptomen und der Einhaltung von Behandlungsplänen, den Ärzten dabei helfen, eine enge Kommunikation mit den Patienten aufrechtzuerhalten und deren Gesundheitsbedürfnisse zu verfolgen.

Nach der Festlegung ihrer anfänglichen Behandlungspläne sollten sich die Ärzte darauf konzentrieren, die Verschlimmerung bestehender Erkrankungen zu minimieren und die Behandlungspläne bei Bedarf neu zu justieren. Qualitätsbewertungen (z. B. Six Sigma) sollten die Behandlungsteams und das Versorgungssystem dazu veranlassen, gemeinsam Maßnahmen auf Patienten- und Bevölkerungsebene zu entwickeln, um festgestellte Behandlungslücken zu schließen.29 Kliniker können die Angemessenheit und Wirksamkeit der Behandlung anhand von Qualitätsmessungen in Verbindung mit körperlichen Untersuchungen und Patientenfeedback bewerten. Diese Maßnahmen auf Patientenebene sollten in die Systeme zur Leistungsmessung des Versorgungssystems integriert und analysiert werden, um sicherzustellen, dass alle Interventionen und Initiativen tatsächlich die Gesundheit der Bevölkerung verbessern.

Wenn die Erkrankungen weiter fortgeschritten sind und Komplikationen auftreten, benötigen die Patienten eine regelmäßige Nachsorge. Sowohl das Versorgungssystem als auch das Behandlungsteam sollten darauf achten, potenzielle „Abbruchpunkte“ in der Erhaltungstherapie laufender Erkrankungen zu identifizieren und Risiken zu minimieren, die akute Versorgungsepisoden auslösen könnten. Ziel ist es, die Bevölkerung mit einem wenig intensiven Versorgungsmanagement und weniger Interaktionen mit dem Arzt zu betreuen und gleichzeitig eine Eskalation der Versorgung zu verhindern. Banner Health hat diesen Ansatz im Rahmen einer einzigartigen Partnerschaft mit Philips umgesetzt und setzt dabei Telemedizin-Software ein, um die Vitalwerte der Patienten mithilfe biometrischer Sensoren aus der Ferne zu überwachen und Patienten zu identifizieren, bei denen ein Risiko für akute Krankheitsschübe besteht.30 Bei Patienten mit schweren Erkrankungen, die wahrscheinlich ein Hospiz oder andere Langzeitpflegedienste benötigen, und bei Patienten, die nicht auf die Bemühungen reagieren, das Risiko häufigerer Exazerbationen zu mindern, sollte das Pflegeteam erwägen, Gespräche zur Aufklärung über das Lebensende und zur Lebensplanung zu führen, um die Präferenzen des Patienten wiederherzustellen.

Es müssen auch gezielte Anstrengungen unternommen werden, um systemweite Prozesse für eine nahtlose Übergangspflege über verschiedene Einrichtungen hinweg, einschließlich der Wohnung des Patienten, einzurichten. Die Versorgungssysteme sollten spezielles Personal für die Verwaltung der Patientenströme (z. B. Case Manager) und technologische Hilfsmittel einsetzen, um die Übergänge zwischen und innerhalb von Pflegeeinrichtungen zu verfolgen. Das Christiana Care Health System hat beispielsweise sein eigenes CareLink-System entwickelt, um seinen traditionellen Entlassungsprozess zu verbessern, indem es Aufgaben wie den Medikamentenabgleich zwischen der Zeit vor und nach dem Krankenhausaufenthalt rationalisiert.31 Für die meisten Patienten sind routinemäßige klinische Nachuntersuchungen oder telemedizinische Konsultationen nach der Entlassung ausreichend. Bei komplexeren Patienten können die Systeme in Erwägung ziehen, die Versorgung auf das Haus des Patienten auszudehnen, indem sie zusätzlich zu den Verträgen mit häuslichen Gesundheitsdiensten kommunale Sanitätsdienste einsetzen. Gemeindesanitäter können dazu beitragen, die Zahl der nicht dringenden Krankenhauseinweisungen zu verringern, indem sie bei kürzlich entlassenen Patienten nachfragen, das häusliche Umfeld beurteilen, den Patienten helfen, die Entlassungsanweisungen zu befolgen, und die Patienten in geeignetere Pflegeeinrichtungen (z. B. Notfallzentren) transportieren.19,32

Wenn der Zustand des Patienten weiter fortgeschritten ist, sollte der Schwerpunkt eher auf Komfort und palliativer Pflege als auf präventiver oder aktiver Behandlung liegen. Das Versorgungssystem sollte in Erwägung ziehen, das Betreuungsteam des Patienten neu zusammenzustellen und mehr Anbieter von Coaching, therapeutischer Anleitung und Schmerzmanagement einzubeziehen, um die Isolation, den Stress und das Unbehagen des Patienten zu verringern. Insofern ist es wichtig, dass das System und seine Kliniker weiterhin auf die psychosozialen und häuslichen Bedürfnisse dieser komplexen Patienten eingehen. Das Engagement der Universität von Wisconsin für eine qualitativ hochwertige Palliativversorgung spiegelt sich im Angebot von theaterähnlichen Workshops für Kliniker wider, die Gespräche mit Patienten am Lebensende erleichtern sollen.33 Ähnliche Kommunikations- und Kompetenzschulungsprogramme sollten von allen Versorgungssystemen angeboten werden, wobei gegebenenfalls zwischen primärärztlichen und fachärztlichen Ansätzen unterschieden werden sollte.34 Die Einbeziehung zusätzlicher sozialer Aspekte der Palliativversorgung – ein Schwerpunkt auf emotionalem Wohlbefinden, der Belastung von Pflegern und der Trauer – kann ebenfalls eine wertvolle Ergänzung zu den umfassenderen Zielen der bevölkerungsbezogenen Gesundheitsversorgung sein.

Herausforderungen bei der Umsetzung

Der Übergang zu einer bevölkerungsbezogenen Gesundheitsversorgung wird dort reibungsloser verlaufen, wo die Kostenträger Verträge und Anreize angenommen haben, die gut auf die neuen Ziele und Prioritäten des Versorgungssystems abgestimmt sind. Die Herausforderung besteht jedoch darin, dass die Ungewissheit der Investitionsrendite (wie im Fall von Bevölkerungsgruppen mit hoher Fluktuation) die Kostenträger davon abhält, ein erhebliches Risiko einzugehen.35 Angesichts dieser Dynamik muss das Versorgungssystem eine Änderung seiner internen Vergütungsstruktur in Erwägung ziehen, um die Bezahlung der Kliniker mit der wertorientierten Versorgung in Einklang zu bringen, und die Ergebnisdaten aus den Pilotprojekten der Phasen 1 und 2 nutzen, um den Gesundheitsplänen die Machbarkeit zu demonstrieren. Das Versorgungssystem muss den Nachweis erbringen, dass es tatsächlich die Kostenkurve biegen und gleichzeitig eine qualitativ hochwertige Versorgung bieten kann. Da es sich hierbei um ein ehrgeiziges Unterfangen handelt, werden einige Leistungserbringersysteme eher in der Lage sein, die Zustimmung von Kostenträgern und Klinikern zu erhalten, wenn sie Qualitäts- und Finanzgewinne nachweisen können, nachdem sie zunächst die praktikableren, auf die medizinische Versorgung ausgerichteten Maßnahmen zur Bevölkerungsgesundheit umgesetzt haben. Für Systeme in weniger ausgereiften Märkten bedeutet dies, dass sich die Versorgungsteams möglicherweise stärker auf Phase 2 des PHCDM konzentrieren müssen, um unmittelbare Effizienzgewinne durch ein besseres Management chronischer Erkrankungen, Übergänge in Versorgungslücken und die Verringerung kostenintensiver unerklärlicher Abweichungen zu erzielen, bevor sie in Phase-1-Strategien mit einem längeren Zeithorizont für die Investitionsrendite investieren. In dem Maße, wie die Leistungserbringer schrittweise ihre organisatorischen Kapazitäten für eine wertorientierte Versorgung aufbauen und beide Phasen des PHCDM durchlaufen, werden die öffentlichen und privaten Kostenträger zunehmend finanzielle Unterstützung leisten.

Abschließende Bemerkungen

Das Population Health Management ist eine grundlegende Veränderung der Art und Weise, wie die Gesundheitsversorgung erbracht wird. Dieser Wandel erfordert, dass das Versorgungssystem die Grundsätze eines lernenden Systems36 übernimmt, um die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern und gleichzeitig den Ärzten die Flexibilität zu geben, auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten einzugehen. Das Versorgungssystem ist auf ein engagiertes Team von Fachleuten aus dem Gesundheitswesen angewiesen, um Initiativen zur Bevölkerungsgesundheit präzise umzusetzen. Darüber hinaus müssen diese Kliniker die Versorgung aufschlussreich gestalten, indem sie mit der Leitung über Situationen kommunizieren, in denen Interventionen systematisch eine wirksame Patientenversorgung behindern, und parallel dazu Lösungen anbieten, die es dem System ermöglichen, seine Ziele zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit zu erreichen. Eine hochwertige Versorgung erfordert daher, dass die Versorgungssysteme sowohl die bevölkerungszentrierte als auch die patientenzentrierte Versorgung koordinieren.

Obwohl es keinen standardisierten Ansatz dafür gibt, wie bevölkerungsgesundheitliche Praktiken in die klinischen Abläufe integriert werden sollten, bietet das PHCDM einen Rahmen für Versorgungssysteme, um die Ziele der bevölkerungsgesundheitsorientierten und patientenzentrierten Versorgung gemeinsam im Verlauf der Patientenversorgung besser zu verstehen und umzusetzen.Author Affiliations: The Health Management Academy (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.

Quelle der Finanzierung: Keine.

Autor Offenlegungen: Dr. Jain hat zu dieser Arbeit im Rahmen seiner Doktorandenausbildung an der Emory University beigetragen, bevor er bei der Health Management Academy angestellt wurde. Dr. Wilk berichtet über eine Anstellung an der Rollins School of Public Health, die mit Emory Healthcare verbunden ist und sich mit dem Gesundheitsmanagement der Bevölkerung befasst. Dr. Thorpe berichtet über seine Mitgliedschaft im Vorstand der LHC Group und seine Aufgaben als Vorsitzender der Partnership to Fight Disease. Der übrige Autor berichtet, dass er in keiner Beziehung zu einer Einrichtung steht und keine finanziellen Interessen hat, die einen Interessenkonflikt mit dem Thema dieses Artikels hervorrufen könnten.

Angaben zur Autorenschaft: Konzept und Design (SJ, ASW, KET, SPH); Datenerfassung (SJ); Analyse und Interpretation der Daten (SJ, ASW); Abfassung des Manuskripts (SJ, ASW, KET, SPH); kritische Überarbeitung des Manuskripts für wichtige intellektuelle Inhalte (SJ, ASW, KET, SPH); administrative, technische oder logistische Unterstützung (SJ); und Aufsicht (ASW, KET).

Senden Sie Ihre Korrespondenz an: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. E-Mail: [email protected]

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