Dieser Leitartikel bezieht sich auf „Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation“†, von A.S. Schmidt et al, auf Seite 626.

Siebenundfünfzig Jahre nach der Einführung der Gleichstrom-Kardioversion (DCCV) von Tachykardien in die klinische Praxis wissen wir immer noch nicht, welches das effektivste Schockenergieprotokoll ist. 1962 beschrieb Bernard Lown die Technik der Gleichstrom-Gegenschocks zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei atrialen oder ventrikulären Tachyarrhythmien.1 Bis zu diesem Zeitpunkt wurde zur Beendigung von Tachykardien oder Kammerflimmern Wechselstrom (AC) eingesetzt, der erstmals 1956 von Paul Zoll zur Beendigung von Kammerflimmern bei der Wiederbelebung von Opfern mit plötzlichem Tod beschrieben wurde.2 Aufgrund der relativ begrenzten Wirksamkeit, des häufig erneut auftretenden Kammerflimmerns und der potenziellen Schädigung des Herzmuskels hatte Bernard Lown nach gründlichen experimentellen Arbeiten die Idee der Verwendung von Gleichstrom durch Kondensatorentladung wiederbelebt; er nannte sie „Kardioversion“ mit QRS-Komplex-synchronisierten „gedämpften Sinuswellen-Monophasen-Impulsen“.3 1967 berichtete Lown über die Ergebnisse der DCCV bei 350 Patienten mit permanentem Vorhofflimmern (AF) mit verschiedenen Grunderkrankungen. Er beschrieb eine Erfolgsrate der Wiederherstellung eines regelmäßigen Rhythmus von 94 %. Interessanterweise lag die Konversionsrate bei nur 2 %, wobei das Vorhofflimmern nicht länger als 3 Monate andauerte und die durchschnittliche Schockenergie 87 J betrug, während bei Vorhofflimmern, das länger als 10 Jahre andauerte, die Konversionsrate nur 39 % betrug und die durchschnittlich erforderliche Schockenergie 240 J betrug.4 Lown empfahl, dass das Vorhofflimmern nicht länger als 1 Jahr andauern sollte, um den Sinusrhythmus erfolgreich wiederherzustellen. Bei der Erörterung des Problems des Vorhofflimmern-Rezidivs nach erfolgreicher Wiederherstellung des Sinusrhythmus unterschied er drei Prädiktoren für ein Vorhofflimmern-Rezidiv nach DCCV. Erstens war ein Vorhofflimmern-Rezidiv bei „gut ausgebildeten“ P-Wellen und einer sich schnell wieder beschleunigenden (<1 min) normalen Herzfrequenz nach DC-Schockabgabe selten. Eine zweite Art von vorhersehbarem Vorhofflimmern war der „somnolente Sinusknoten“ mit regelmäßigem junktionalem Rhythmus und atrialen ektopischen Schlägen vor der langsamen Erholung des Sinusrhythmus. Der dritte Prädiktor für das Wiederauftreten von Vorhofflimmern wird als „kranker Sinus“ bezeichnet, der mit langsamer junktionaler Aktivität und kurzen Phasen ektopischer Vorhoftachykardie oder Vorhofflattern einhergeht, die von einzelnen ektopischen Vorhofschlägen mit wechselnder P-Wellen-Morphologie unterbrochen werden.

Die letzten beiden Prädiktoren für häufig wiederkehrendes Vorhofflimmern, die oft mit einer verlängerten AV-Leitung (>320 ms) kombiniert sind, sind auch heute noch gültig. Interessant ist Lowns Beobachtung über den prognostischen Wert der „fibrillatorischen f-Wellen“ während des Vorhofflimmerns. Größere „f-Wellen“ haben eine höhere Chance, nach der Kardioversion auch mit weniger Schockenergie einen dauerhaften Sinusrhythmus zu erreichen, während sehr kleine, feine und kaum sichtbare „f-Wellen“, die auf einen vergrößerten linken Vorhof (≥45 mm) hinweisen, eine viel höhere Schockenergie für die Kardioversion erfordern und ein häufiges Wiederauftreten von Vorhofflimmern vorhersagen.5

Diese Beobachtungen gelten auch nach der Einführung biphasischer Impulswellenformen Ende des letzten Jahrhunderts. Bald darauf wurde nachgewiesen, dass biphasische Schocks erfolgreicher sind als monophasische Schocks und weniger gespeicherte Energie benötigen, um Vorhofflimmern zu defibrillieren.6

Heute werden in der Regel biphasische Wellenformen verabreicht, meist als abgeschnittene exponentielle Wellenformen, obwohl einige Defibrillatorhersteller auch andere biphasische Wellenformen wie gepulste biphasische oder geradlinige biphasische Wellenformen verwenden. Ein signifikanter Unterschied oder ein messbarer Vorteil einer bestimmten biphasischen Wellenform konnte nicht nachgewiesen werden.7

Bislang wurden in Studien, in denen die am besten geeignete Schockenergie untersucht wurde, eskalierende Energieprotokolle von 50 J bis 200 J mit drei bis vier Defibrillationsschritten verwendet, wobei jedoch nur selten Schockenergien von 360 J oder mehr erreicht wurden.8 Bislang gilt als allgemeine Empfehlung für die biphasische DCCV von Vorhofflimmern eine Energie von nicht mehr als 200 J, wobei in Kauf genommen wird, dass zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus mehr als ein Schock erforderlich sein kann. In einer Studie, in der die erfolgreiche Schockenergie mit der Dauer des Vorhofflimmerns korreliert wurde, wurde festgestellt, dass Schockenergien von ≥360 J bei Vorhofflimmern, das länger als 180 Tage anhält, am wirksamsten sind.9 (Abbildung 1) In den aktuellen Leitlinien wird entweder kein spezifisches Defibrillationsprotokoll empfohlen oder es wird empfohlen, eine ansteigende Schockenergie von bis zu 200 J zu verwenden, obwohl nachgewiesen wurde, dass Schocks von 360 J erfolgreicher sein können und keine größeren Schäden verursachen oder ein Kammerflimmern nach dem Schock auslösen.10

Daher war eine überzeugendere Studie erforderlich, um die Verwendung einer höheren Schockenergie zur Kardioversion von Vorhofflimmern zu fördern. Die in dieser Ausgabe des European Heart Journal11 berichteten Ergebnisse der CHESS-Studie enthalten eine nützliche Botschaft zur Überwindung dieser Unsicherheit, wenn Patienten mit persistierendem oder lang anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern eine elektive DCCV benötigen. Die maximale fixe Energie mit drei biphasischen Schocks von 360 J erwies sich einem niedrig eskalierenden Schockprotokoll von bis zu 200 J als überlegen. Nur 25 % der Patienten, die in das Hochenergieprotokoll randomisiert wurden, benötigten mehr als einen Schock, verglichen mit 66 % in der niedrig eskalierenden Gruppe, die einen ersten Schock von 125 J erhielten. Der Gesamterfolg der Wiederherstellung des Sinusrhythmus lag bei 88 % nach drei Schocks von 360 J, verglichen mit 66 % der Patienten mit dem niedrig eskalierenden Schockprotokoll. In Anbetracht der höheren Gesamtkonversionsrate bei hoher Schockenergie von 360 J ist es erwähnenswert, dass nur 15 % der Gruppe mit hoher Energie drei Schocks erhielten, verglichen mit 47 % der Gruppe mit niedrig eskalierendem Schock. Es ist wichtig zu wissen, dass die Ergebnisunterschiede der Kardioversion zwischen den beiden Protokollen unverändert blieben, unabhängig davon, ob persistierendes oder lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern vorlag; es traten keine messbaren Schäden auf, es wurde kein Anstieg des hochsensitiven Troponins I festgestellt, es wurden keine länger anhaltenden Hautreizungen oder Verbrennungen beobachtet, und in beiden Gruppen musste keine gefährliche Bradykardie oder Tachykardie nach dem Schock behandelt werden.

Was ist die Botschaft, die wir bisher nicht hatten? Ein festes hohes Schockenergieniveau von dreimal 360 J ist sicher und effizienter als eine Kardioversion, die mit einer niedrigeren Energie beginnt und allmählich auf 200 J ansteigt. Das Protokoll mit hoher Schockenergie benötigt weniger Schocks; die Sorge, dass eine hohe Schockenergie gefährliche Arrhythmien auslösen könnte, ist unbegründet. Im Gegenteil, das Protokoll mit niedrigerer Schockenergie birgt möglicherweise ein höheres Risiko für induziertes Kammerflimmern.12

Wir benötigen zusätzliche Informationen, bevor wir die Ergebnisse von Schmidt et al.11 auf alle Kardioversionsverfahren übertragen können. In dieser Studie befanden sich Patienten mit persistierendem und langjährigem Vorhofflimmern in einem hämodynamisch stabilen Zustand und warteten auf eine elektive Kardioversion. Können wir dasselbe Hochenergie-Schockprotokoll auch bei hämodynamisch instabilen Patienten, in Notfallsituationen oder zur akuten Kardioversion bei Vorhofflimmerkatheterablation verwenden? Etwa 10 % der untersuchten Studienpopulation hatten vor der elektiven Kardioversion Antiarrhythmika eingenommen. Wie gefährlich können Antiarrhythmika werden, wenn sie die obere Grenze der Anfälligkeit verändern können, insbesondere wenn sie vor der Schockabgabe intravenös verabreicht werden? Macht eine solche Situation eine höhere Schockenergie sicherer oder gefährlicher?

Die Definition des Kardioversionserfolgs ist in verschiedenen Studien unterschiedlich. Bedeutet erfolgreiche Kardioversion die Wiederherstellung des Sinusrhythmus für 1 Minute, für einige Stunden nach der Kardioversion oder einen langfristig stabilen Sinusrhythmus über Wochen oder Monate? Wir haben gelernt, dass eine höhere Schockenergie bei persistierendem oder lang anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern wirksam ist. Gilt dies auch für Vorhofflimmern, das <48 Stunden andauert, oder sogar für dauerhaftes oder chronisches Vorhofflimmern, bei dem eine DCCV notwendig werden kann? Spielt die Grunderkrankung des valvulären oder nicht valvulären Vorhofflimmerns eine Rolle? Der mittlere Body-Mass-Index (BMI) in der CHESS-Studie betrug ∼30 kg/m2. Führt ein sehr niedriger BMI zu anderen Ergebnissen bei der Kardioversion mit dem Hochenergie-Schockprotokoll? Wie hoch kann die kumulative Schockenergie bei krankhafter Adipositas werden? Es scheint, dass die Art der biphasischen Schocks, die von den verschiedenen Herstellern externer Defibrillatoren abgegeben werden, keine große Rolle spielt; die Anpassung der Brustkorbimpedanz mit der gespeicherten Schockenergie könnte jedoch ein wichtiger Faktor bei der Berechnung des Kardioversionserfolgs mit verschiedenen Arten von biphasischen Schocks werden. Bei einem Protokoll mit hoher Schockenergie und der allgemein akzeptierten anterior-posterioren Positionierung des Pflasters scheint ein Wechsel der Schockpolarität oder eine Änderung der Pflasterposition unnötig. Es gibt noch Fragen zur DCCV bei anderen Tachykardien als Vorhofflimmern zu beantworten.

Die interessanten Daten der CHESS-Studie haben neue und wichtige Informationen geliefert, werden zu Eckpfeilern für die künftige Anpassung von Leitlinien zur DCCV bei Vorhofflimmern und werden neue Forschungen zu diesem etwas unterschätzten oder unterbewerteten medizinischen Ansatz anregen.

Interessenkonflikt: keiner angegeben.

Die in diesem Artikel geäußerten Meinungen sind nicht unbedingt die der Herausgeber des European Heart Journal oder der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie.

Fußnoten

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