EINFÜHRUNG

Die Inzidenz- und Mortalitätsraten des akuten Myokardinfarkts (AMI) sind in allen Bevölkerungsregistern für diese Erkrankung1-4 bei Männern höher als bei Frauen (Abbildung 1). Das Verhältnis der AMI-Mortalität zwischen Männern und Frauen ist altersabhängig5 und variiert von Land zu Land mit einer Größenordnung von 2 bis fast 6 in der Altersgruppe der 35- bis 64-Jährigen6 (Abbildung 2). Im Durchschnitt erkranken Frauen 7 bis 10 Jahre später an einem Herzinfarkt als Männer.7,8 Trotz dieser Unterschiede geht man davon aus, dass die koronare Herzkrankheit in den Industrieländern und wahrscheinlich auch in den Entwicklungsländern weiterhin die häufigste individuelle Todesursache sein wird.9

Abbildung 1. Altersbereinigte Raten pro 1 000 000 Einwohner bei Männern und Frauen beim Tod aufgrund einer ischämischen Herzkrankheit in mehreren Industrieländern im Jahr 2002.

Abbildung 2. Verhältnis Männer/Frauen in Bezug auf die Sterblichkeitsrate in 38 MONICA-WHO-Zentren, geordnet nach steigender Sterblichkeitsrate in der Bevölkerung bei 35- bis 64-jährigen Männern. Adaptiert von Chambless et al.6

Der Vorteil der Frauen in Bezug auf Inzidenz und Mortalität geht beim AMI verloren, da die Mortalität in der Bevölkerung nach 28 Tagen bei Frauen höher ist, insbesondere bei hospitalisierten Patienten.10-36

Das höhere Alter und die Prävalenz von Komorbiditäten (insbesondere Diabetes, Hypertonie und Herzinsuffizienz) bei Frauen erklären einige dieser Unterschiede7 und wurden als eine der Ursachen für diese ungünstige Situation angeführt. Dennoch bleiben die Unterschiede in vielen Studien trotz Bereinigung um diese Faktoren bestehen.10,11,14,15,19,30,32,33,36 Die mittel- und langfristige Prognose ist jedoch bei beiden Geschlechtern unter den Überlebenden 28 Tage nach Symptombeginn ähnlich, wenn die Unterschiede hinsichtlich der Merkmale beider Geschlechter berücksichtigt werden.32-46

Das Problem der zerebrovaskulären Erkrankungen (CVD) ist in Katalonien und Spanien seit den 1950er Jahren in Bezug auf die Sterblichkeit der Bevölkerung weiter zurückgegangen, und zwar schneller als bei den ischämischen Herzkrankheiten. Dieser schnelle Rückgang der CVD-Sterblichkeit bedeutet, dass Spanien zu den Ländern mit den niedrigsten Raten in der entwickelten Welt gehört (Abbildung 3). Die standardisierte kumulative Inzidenzrate in der Altersgruppe der 45- bis 84-Jährigen nur in Katalonien (268/100 000) (unveröffentlichte Daten) ist etwas höher als die Mitte der 1980er Jahre in Frankreich beobachtete Rate (238/100 000) und viel niedriger als die in einigen entwickelten Ländern.47 Auch die Inzidenz- und Mortalitätsraten (unveröffentlichte Daten) von CVD sind bei Männern höher als bei Frauen48 (Abbildung 4).

Abbildung 3. Nach Alter bereinigte Raten pro 100 000 Einwohner bei Sterblichkeit aufgrund von zerebrovaskulären Erkrankungen in mehreren Industrieländern bei Männern und Frauen, 2002.

Abbildung 4. Spezifische (A) und standardisierte (B) Sterberaten nach Alter und Geschlecht pro 100 000 Einwohner aufgrund von zerebrovaskulären Erkrankungen bei über 24-Jährigen nach Dekaden in Katalonien 2002.

Unterschiede zwischen den Geschlechtern bei der Prognose von AMI wurden in Beobachtungsstudien und als sekundärer Endpunkt in klinischen Studien sowie in anderen Forschungsarbeiten analysiert, die ursprünglich nicht auf diese Frage ausgerichtet waren. Alle Ansätze haben Vor- und Nachteile: Während die Bevölkerungsstudien eine breitere Sichtweise bieten, die auch prähospitale Todesfälle aufgrund dieser Ursachen einschließt, bieten Krankenhausregister die Möglichkeit, die klinischen Merkmale der Patienten und die Komorbidität detaillierter zu analysieren. Eine schwerwiegende Einschränkung, die den Vergleich der Ergebnisse verschiedener Studien erschwert, liegt in der Verwendung unterschiedlicher Kriterien für die Auswahl der Patienten.

MORTALITÄT BEI AKUTEM MYOKARDIALEM INFARZITÄT

Bevölkerungssterblichkeit

Bevölkerungsregister haben den Vorteil, dass sie Patienten einschließen, die an einem AMI sterben, bevor sie in ein Krankenhaus eingeliefert werden, und somit die Möglichkeit bieten, die Mortalität vor und nach dem Krankenhausaufenthalt in dieser Population zu analysieren.

Es wurde festgestellt, dass die tödlichen Fälle je nach Geschlecht unterschiedlich verteilt sind: Während der plötzliche Tod häufiger bei Männern auftritt, haben Frauen innerhalb von 28 Tagen nach Auftreten der Symptome eine schlechtere Gesamtprognose, wobei die meisten tödlichen Fälle tendenziell bei hospitalisierten Patienten und 24 Stunden nach der Aufnahme auftreten.6,22,24

Diese Verteilung deutet darauf hin, dass Frauen häufiger an Herzversagen sterben als an akuten Komplikationen aufgrund von Myokardischämie, wie z. B. ventrikulären Arrhythmien.

Gesamt ist die altersbereinigte Sterblichkeit bei Frauen im Alter von 35 bis 64 Jahren nur geringfügig höher als bei Männern (51,3 bzw. 49.In 13 der 29 an der MONICA-Studie (Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases) beteiligten Zentren war das Verhältnis zwischen Frauen und Männern signifikant >1, während in den übrigen Zentren überraschenderweise keine signifikanten Unterschiede zu Ungunsten der Männer festgestellt wurden (Tabelle 1). In Spanien wurde eine Wechselwirkung zwischen Geschlecht und Alter in Bezug auf die 28-Tage-Mortalität beschrieben, so dass Frauen 49

Die meisten tödlichen Ereignisse (Median, 70 % bei Männern und 64 % bei Frauen) treten auf, bevor die Patienten das Krankenhaus erreichen.4,6,13,49-51 Nach der Aufnahme ist die altersbereinigte Sterblichkeit bei Frauen höher (26,9 bzw. 21,8 %; Verhältnis 1,24).4,6

Es besteht eine starke umgekehrte Korrelation zwischen der Ereignisrate in der Bevölkerung und dem Sterblichkeitsverhältnis zwischen Männern und Frauen (Abbildung 5). Ein Beispiel für dieses Phänomen sind die südeuropäischen Länder, in denen die Inzidenz von AMI niedrig und das Verhältnis zwischen weiblicher und männlicher Mortalität hoch ist.2,6 Die Gründe für diese beträchtlichen geografischen Unterschiede in der Mortalität der Bevölkerung sind eindeutig in kulturellen Unterschieden, Gesundheitssystemen und zweifellos auch in den tatsächlichen Unterschieden in der Inzidenz und dem Schweregrad von AMI zu suchen. Trotz alledem ist bisher keine dieser Hypothesen eingehend untersucht worden und sollte ein interessantes Gebiet für künftige Forschungen sein.

Abbildung 5. Odds Ratio der weiblichen/männlichen Sterblichkeit in 38 MONICA/Weltgesundheitsorganisation-Zentren, geordnet nach der Inzidenz von Myokardinfarkten in der Bevölkerung bei Männern im Alter von 35 bis 64 Jahren (A) und nach der Inzidenz in der Bevölkerung bei Frauen im gleichen Alter (B).

Beobachtungen bei hospitalisierten Patienten

Die hohe prähospitale Sterblichkeit bei beiden Geschlechtern ist eine ernsthafte Herausforderung für die öffentliche Gesundheit, und wenn diese gesenkt werden kann, hätte dies einen größeren Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit nach 28 Tagen aufgrund eines Herzinfarkts als jeder andere therapeutische Fortschritt bis heute. Dennoch muss eingeräumt werden, dass das Gesundheitssystem seine Bemühungen auch auf die Patienten ausrichten muss, die es ins Krankenhaus schaffen, um so die Krankenhaussterblichkeit aufgrund eines Herzinfarkts zu senken.51

Es fehlen detaillierte Informationen über das klinische Bild und die Anamnese einer beträchtlichen Anzahl von Patienten, die vor der Ankunft im Krankenhaus sterben, was eine genaue Bestimmung der Ätiologie des koronaren Todes erschwert,1,5 und die später in die Bevölkerungsregister aufgenommen werden (1%-51%). Diese Informationen liegen jedoch für die Patienten vor, die in die Krankenhausregister aufgenommen wurden,6,12,21,49,52 die somit die einzigen sind, in denen festgestellt werden kann, ob die höhere Sterblichkeit bei Frauen nach einem AMI mit einer größeren Komorbidität oder der Schwere der Erkrankung zusammenhängt.22

Tabelle 1 enthält die Merkmale und grundlegenden Ergebnisse der bisher veröffentlichten Studien, in denen das relative Sterberisiko nach einem AMI für Frauen geschätzt werden konnte und für welche Variablen das Risiko bereinigt wurde. In 14 der 19 Register, in die die Patienten konsekutiv aufgenommen wurden, lag das relative Risiko (RR) für Frauen bei >1,20, in 9 bei >1,39. In 10 dieser Studien war das RR statistisch signifikant. Hervorzuheben ist, dass die RR in allen Studien über den Mittelmeerraum – hauptsächlich in Spanien – 1,50 betrug und eine breite Altersspanne umfasste. Nur 3 der Studien meldeten ein RR von weniger als 1; in 2 dieser Studien waren die Patienten >64 Jahre alt, aber das Risiko erreichte keine statistische Signifikanz.

In der MONICA-WHO-Studie wurde ein ähnliches Muster in der Beziehung zwischen dem Verhältnis zwischen männlicher/weiblicher 28-Tage-Sterblichkeit und der Inzidenz von AMI bei hospitalisierten Patienten festgestellt.5 Das Verhältnis zwischen weiblicher und männlicher Sterblichkeit war auch in den Gebieten mit einer niedrigeren AMI-Inzidenzrate höher.13-16

Langzeitsterblichkeit

Nur wenige Studien haben die Sterblichkeit von Männern und Frauen nach 6 Monaten verglichen. Tabelle 2 enthält eine Auswahl von Artikeln, die die Entwicklung der Patienten zwischen 6 Monaten und 14 Jahren beschrieben.13,30,31,34,36-38,41,42

Betrachtet man das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Auftretens der AMI-Symptome, würde eine Nachbeobachtungszeit von mehr als 15 Jahren bei beiden Geschlechtern ähnliche Ergebnisse liefern.

Ein höheres Sterberisiko bei Frauen wurde in den Nachbeobachtungszeiträumen 10,14,39 festgestellt. Im Gegensatz dazu wurden in Studien, die längere Zeiträume analysierten, keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen, 13,29,30,32-34,37,43,44 ein höheres Sterberisiko bei Frauen35 oder eine statistisch signifikant niedrigere Sterblichkeit bei Frauen festgestellt.31,36,38,41,42,44

Variationen, die sich auf die Vergleichbarkeit der Ergebnisse auswirken

Die Auswahlkriterien variieren von einer Studie zur anderen. Die Grundgesamtheit kann die Betrachtung der Ergebnisse verändern.53 Die obere Altersgrenze ist einer der entscheidenden Faktoren für die Beurteilung von Unterschieden zwischen den Geschlechtern in der Bevölkerung; aber auch die Einbeziehung von inzidenten oder inzidenten plus rezidivierenden Fällen, von Nicht-Q-Wellen-AMI oder von Patienten mit instabiler Angina pectoris in die Krankenhausregister kann die Vergleichbarkeit zwischen ihnen einschränken.

Viele Studien, die sich mit der Rolle des Geschlechts beim Überleben von AMI befasst haben, waren ursprünglich nicht mit diesem Ziel konzipiert, wie z. B. die klinischen Studien oder AMI-Register, die nicht konsekutive Patienten einschlossen.11,19,20,25,32

Es gibt eine Vielzahl von Nachbeobachtungszeitpunkten, die zur Bestimmung der Sterblichkeit verwendet werden: 28 Tage auf Bevölkerungsebene oder bei hospitalisierten Patienten, 28 Tage bei 24-Stunden-Überlebenden und Prähospitalsterblichkeit oder Sterblichkeit nach 24 Stunden sind alles Beispiele für die Variabilität, die in der Literatur zu finden ist, zusammen mit anderen, weniger präzisen, wie z. B. dem Zeitraum des Krankenhausaufenthalts.

Eine weitere Quelle von Variation und Unsicherheit hängt mit einigen Studien zusammen, die Patienten ausschlossen, die in der Notaufnahme starben. Diese Verzerrung ist besonders wichtig, da die meisten Todesfälle in den ersten 24 Stunden auftreten.6

Die Tabellen 1 und 2 enthalten die bereinigten RR oder Odds Ratio (OR). Die Anzahl und die Art der Variablen, die in diese Anpassung einbezogen wurden, sind jedoch sehr unterschiedlich. Abgesehen vom Alter, das eindeutig ein Störfaktor ist, der sowohl mit der Sterblichkeit als auch mit dem Geschlecht zusammenhängt, müssen auch andere Variablen, die mit dem früheren Risiko der einzelnen Patienten zusammenhängen, angepasst werden, um ihre Fähigkeit, auf die Krankheit zu reagieren, zu berücksichtigen. Darüber hinaus können die Revaskularisierungsverfahren, die kurz nach Auftreten der Symptome eingesetzt werden, die Prognose radikal verändern und sollten ebenfalls in die Modelle einbezogen werden. Um schließlich festzustellen, ob das höhere Risiko bei Frauen auf einen höheren Schweregrad der Erkrankung zurückzuführen ist, können Modelle mit Variablen wie kardiogener Schock, Lungenödem oder schwere ventrikuläre Arrhythmien einbezogen werden, die dazu beitragen könnten, diese Situation eines erhöhten schweren Risikos zu bewerten. Leider bestehen die multivariaten Analysen, die in vielen der in den Tabellen 1 und 2 aufgeführten Studien durchgeführt wurden, nur aus schrittweisen logistischen Regressionen. Diese Tatsache erschwert die Vergleichbarkeit der Ergebnisse.

MÖGLICHE ERKLÄRUNGEN FÜR EINE SCHLECHTERE KURZFRISTIGE PROGNOSE BEI FRAUEN NACH EINEM ERSTEN MYOKARDIALEN INFARKT

Die Killip-Klasse misst das Vorhandensein und den Schweregrad einer linksventrikulären Dysfunktion und ist einer der stärksten Prädiktoren für die Mortalität nach einem AMI.54 Frauen haben häufiger eine Herzinsuffizienz als Männer und erhalten in der Regel mehr diuretische und inotrope Medikamente.26 Insgesamt werden Frauen jedoch weniger behandelt als Männer (siehe unten).55-59 Die diastolische Funktion während der Myokardischämie steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit der größeren Häufigkeit der Killip-Klassen III-IV bei Frauen in der akuten Phase des AMI. Dies geht jedoch nicht notwendigerweise mit einer schlechteren Auswurffraktion einher (tatsächlich wurde das Gegenteil beobachtet) oder mit umfangreicheren nekrotischen Läsionen als bei Männern.28,29,35 Wie bereits erwähnt, weisen Frauen in der akuten Phase des AMI eine schlechtere Killip-Klasse auf als Männer.13,28,59 Unabhängig vom Alter bei der Vorstellung entwickeln Frauen schwerwiegendere Komplikationen als Männer in Form von Herzinsuffizienz und Reinfarkt, selbst wenn die ventrikuläre Funktion bei der Aufnahme ähnlich ist. Dies könnte darauf hinweisen, dass Frauen eine geringere kardiale Reserve haben, die zu einer schlechteren diastolischen Funktion führt.25 Diese möglichen Unterschiede zwischen den Geschlechtern hinsichtlich der diastolischen Funktion bedürfen wahrscheinlich einer eingehenden Untersuchung.

Überraschenderweise scheinen Frauen nach einem AMI auch häufiger eine Mitralinsuffizienz, eine Septumruptur, eine Freiwandruptur, ventrikuläre Aneurysmen, eine Asystolie und einen fortgeschrittenen atrioventrikulären Block zu entwickeln als Männer,14,31,59 aber seltener ein Kammerflimmern oder eine ventrikuläre Tachykardie.14

Auch die Möglichkeit, dass Frauen kleinere Koronararterien, weniger Kollateralgefäße oder eine länger andauernde Ischämie haben, wurde als Erklärung für diese Unterschiede vorgeschlagen.21,25,28

Einige Theorien basieren auf der Physiopathologie. Dazu gehören das Vorhandensein von Hyperkoagulabilitätszuständen60 und koronarer Arterienspasmen,61 die bei jungen Frauen beschrieben wurden und die im Vergleich zu Männern sowohl kurz- als auch langfristig eine höhere Sterblichkeit nach AMI erklären könnten; solche Unterschiede wurden nicht gefunden, wenn das Alter >75 war.62,63

Ein möglicher genetischer Mechanismus wurde ebenfalls beschrieben, wonach Frauen im Vergleich zu Männern anfälliger für ischämische Ereignisse sind, wenn es eine Familienanamnese für ischämische Herzerkrankungen gibt.64

VORSTELLUNG VON INFARKTSYMPTOMEN BEI FRAUEN

Einige Studien haben gezeigt, dass Frauen nach dem 55. Lebensjahr häufiger stille Herzinfarkte erleiden als Männer,24 was sich leicht durch die größere Prävalenz von Diabetes bei AMI-Patienten erklären ließe. Dies würde auch die Tatsache erklären, dass Frauen häufiger als Männer Anzeichen einer schweren Herzinsuffizienz als erstes Symptom eines AMI aufweisen.13,16,21 Es scheint, dass Frauen nicht nur moderatere Symptome eines AMI aufweisen, sondern auch häufiger atypische Symptome wie abdominelle Beschwerden und Dyspnoe entwickeln.54 Zwischen 13 und 25 % der myokardialen ischämischen Episoden sind symptomlos, was auf das Vorhandensein von Diabetes und ein höheres Alter zurückzuführen ist.28

VERZÖGERTE HOSPITALISIERUNG

Im Durchschnitt verzögern sich Krankenhauseinweisungen im Vergleich zu Männern um 1 h, was wahrscheinlich auf die atypischen Symptome zurückzuführen ist.56,59 Dieser Faktor würde zusammen mit den oben beschriebenen Faktoren und dem höheren Alter den geringeren Einsatz von Thrombolyse und teilweise die schlechtere Kurzzeitprognose erklären.14,25,28,29,52

VERWENDUNG DIAGNOSTISCHER UND THERAPEUTISCHER VERFAHREN

Frauen erhalten auch eine weniger aggressive medikamentöse Behandlung, mit weniger Aspirin, Betablockern (sowohl in der akuten Phase als auch bei der Entlassung) und Angiotensin-konvertierenden Enzyminhibitoren.56,58,59 Diese Unterschiede sind wahrscheinlich auf das höhere Alter, die Komorbidität und die Killip-Klasse bei der Aufnahme zurückzuführen. Darüber hinaus werden bei Frauen weniger diagnostische (Koronarangiographie) und therapeutische Verfahren (wie Koronararterien-Bypass-Operationen und Angioplastie) durchgeführt, und zwar später als bei Männern, selbst nach Bereinigung um Alter und Ort des AMI.11,12,25,54,55 In einigen Studien scheint der Prozentsatz der Koronarangiographien und perkutanen Interventionen bei Frauen niedriger zu sein, aber dieser Unterschied verschwindet nach Bereinigung um Komorbidität und Alter59 und bleibt nur in Fällen bestehen, in denen die Indikationen unsicherer sind.57 Eine kürzlich durchgeführte Teilstudie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen unterstreicht die unzureichende Nutzung von Angiographien bei Frauen, insbesondere in Hochrisikogruppen, sowie einen kurzfristigen Anstieg von refraktärer Angina und Wiederaufnahmen aufgrund von Angina.58 Wenn man berücksichtigt, dass Frauen mit AMI schwerwiegendere Symptome aufweisen als Männer, kann man davon ausgehen, dass selbst das Fehlen von Unterschieden in der Anwendung von diagnostischen Verfahren und invasiven Behandlungen als deren Unterversorgung bei Patienten interpretiert werden kann, die von einem aggressiveren Vorgehen profitieren würden.58 In den Ländern mit niedriger Inzidenz sind keine Unterschiede in der Anwendung dieser Verfahren zu beobachten.13,14

Angesichts der Schwierigkeiten, die beim Vergleich der Ergebnisse veröffentlichter Studien auftreten, scheint es ratsam, einen Weg zu finden, um standardisierte Ergebnisse zu analysieren und zu präsentieren, der darin bestehen könnte, konsekutive Fälle von Q-Wellen-AMI, die in ein Krankenhaus eingeliefert wurden, einzubeziehen (nicht nur diejenigen mit einer Koronarstation). Es ist auch nicht notwendig, Altersgrenzen festzulegen, aber es ist ratsam, Subanalysen in der Untergruppe der 25- bis 74-Jährigen durchzuführen. Eine standardmäßige Nachbeobachtung nach 28 bis 30 Tagen und eine Anpassung des Sterberisikos bei Frauen nach Alter, Diabetes, Bluthochdruck und Rauchen werden ebenfalls empfohlen, um die Vergleichbarkeit zwischen den Studien zu erleichtern.

Insgesamt ist die Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen bis 84 Jahren niedriger, und die Sterblichkeit der Bevölkerung aufgrund von AMI ist zwei- bis siebenmal geringer als bei 25- bis 64-jährigen Männern. Dieser Vorteil geht verloren, sobald ein erster Herzinfarkt aufgetreten ist: Die Sterblichkeit nach 28 Tagen ist bei Frauen altersbereinigt um etwa 20 % höher, vor allem in Gebieten mit geringer Inzidenz dieser Krankheit. Bei stationär aufgenommenen Patienten ist die Sterblichkeit bei Frauen höher, allerdings ausschließlich bei Patienten mit einem ersten Q-Wellen-AMI: Dieser Unterschied wurde in Spanien für die übrigen akuten Koronarsyndrome nicht festgestellt.52 Es gibt einen wahrgenommenen Unterschied in der Verteilung der Todesfälle zwischen Männern und Frauen während der 28 Tage nach Auftreten der Symptome, der auf unterschiedliche Todesmechanismen hinweist: Kammerflimmern bei Männern und Herzversagen bei Frauen. Die angewandten Behandlungen sind bei Frauen im Verhältnis weniger aggressiv. All dies deutet darauf hin, dass in allen Bereichen des Gesundheitswesens ein Umdenken erforderlich ist, damit Frauen, die erste Symptome eines akuten Koronarsyndroms zeigen, schneller erkannt werden können, um die Diagnose zu beschleunigen und die diagnostischen und therapeutischen Verfahren so einzusetzen, dass sie im Verhältnis zum Schweregrad des Krankheitsbildes stehen.65

Sektion gesponsert vom Labor Dr. Esteve