Hintergrund

Ein extradurales Hämatom (EDH) ist definiert als eine akute Blutung zwischen der Dura mater und der inneren Oberfläche des Schädels. Ein EDH kann eine Kompression lokaler Hirnstrukturen und einen Anstieg des intrakraniellen Drucks verursachen. Wenn der intrakranielle Druck weiter ansteigt, kann es zu einer Kleinhirnhernie kommen, die zum Tod des Hirnstamms führt.

Patienten, die am häufigsten von extraduralen Hämatomen (EDH) betroffen sind, sind erwachsene Männer im Alter zwischen 20 und 30 Jahren.

Ätiologie

Ein extradurales Hämatom wird am häufigsten durch ein Schädeltrauma im temporoparietalen Bereich verursacht, typischerweise nach einem Sturz, einem Angriff oder einer Sportverletzung. In 75 % der Fälle ist ein EDH mit einer Schädelfraktur verbunden.

Das Pterion ist ein anatomischer Orientierungspunkt, an dem die Scheitel-, Stirn-, Keilbein- und Schläfenknochen miteinander verschmelzen. Das Pterion ist besonders anfällig für Frakturen, da der Knochen an dieser Stelle relativ dünn ist. Die mittlere Meningealarterie (MMA) liegt ebenfalls unterhalb des Pterions, so dass ein Bruch an dieser Stelle zu einem Riss der MMA führen kann. Infolgedessen ist die Arteria meningea media in 75 % der extraduralen Hämatome involviert.

Eine EDH kann auch als Folge der Ruptur einer Vene auftreten, insbesondere wenn die Vena meningea media oder die Duralsinus betroffen sind.

Seltener kann eine EDH als Folge von arteriovenösen Anomalien oder Blutungsstörungen auftreten.

Pathophysiologie

Wenn das Blutvolumen, das aus dem beschädigten Blutgefäß in den extraduralen Raum austritt, zunimmt, beginnt es, die äußere Schicht der Hirnhaut, die Dura mater, vom Schädel abzustreifen.

Dies führt häufig zu einem zitronenförmigen Hämatom, das auf CT- und MRT-Aufnahmen sichtbar ist.

Wenn das extradurale Hämatom weiter an Größe zunimmt, steigt auch der Druck im Inneren des Schädels (intrakranieller Druck). Unbehandelt kann dieser erhöhte Druck zu einer Schädigung des Gehirns durch Mittellinienverschiebung (Verlagerung des Gehirns) und Tentoriumherniation führen (siehe Abbildung 2).

Ein steigender intrakranieller Druck (ICP) führt schließlich zum Hirnstammtod.

Klinische Merkmale

Geschichte

Typische Symptome der EDH sind:

• Kopfschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Verwirrung
• Bewusstseinsverlust (typischerweise unmittelbar nach einer Kopfverletzung), gefolgt von einer Phase der Klarheit
• Progressiv abnehmende Bewusstseinslage (typischerweise mehrere Stunden nach der ersten Verletzung)

Klinische Untersuchung

Typische klinische Anzeichen einer EDH sind:

• Spannung des Schädels (im Zusammenhang mit der Verletzung)
• Verwirrung
• Reduzierte GCS
• Hirnnervendefizite (z.z. B. Lähmung des Nervus oculomotorius, die zu einer fixierten Erweiterung der ipsilateralen Pupille führt)
• Motorische oder sensorische Defizite der oberen und/oder unteren Gliedmaßen (z. B. Hemiparese, Parästhesie)
• Hyperreflexie und Spastik
• Aufsteigende Fußsohlen (Babinski-Zeichen)
• Cushing-Trias: eine physiologische Reaktion auf erhöhten intrakraniellen Druck einschließlich Bradykardie, Hypertonie und tiefer/unregelmäßiger Atmung.

Untersuchungen

Bettuntersuchungen

Bettuntersuchungen, die relevant sein können, umfassen:

• Kapillarblutglukose: zum Ausschluss einer Hypoglykämie als Ursache für einen reduzierten GCS
• EKG: zum Ausschluss eines Herzblocks als Ursache der Bradykardie

Blutuntersuchungen

Relevante Blutuntersuchungen können sein:

• FBC: zur Feststellung einer Anämie, die möglicherweise korrigiert werden muss
• U&Es: zum Ausschluss von Elektrolytanomalien, die zu einem verminderten GCS beitragen können
• CRP: wenn eine koexistierende Infektion in Betracht gezogen wird
• Koagulation: zum Ausschluss einer zugrundeliegenden Koagulopathie
• Group and save: um die Transfusion von Blutprodukten zu ermöglichen, besonders wichtig, wenn der Patient in den OP muss

Bildgebung

CT-Schädel

Ein CT-Schädel ist der Goldstandard bei Verdacht auf intrakranielle Blutungen. Diese Untersuchung sollte dringend angefordert werden, wenn der Verdacht auf eine intrakranielle Blutung besteht.

Das Hauptmerkmal auf dem CT-Kopf im Zusammenhang mit EDH ist eine bikonvexe „zitronenförmige“ Masse (anstelle der typischen „Bananenform“, die mit subduralen Blutungen einhergeht). Diese charakteristische Zitronenform entsteht dadurch, dass sich das Hämatom nach medial ausdehnt, weil es sich nicht über die Punkte hinaus ausdehnen kann, an denen die Dura fest mit den Nahtlinien des Schädels verbunden ist.

Zusätzliche Merkmale auf dem CT-Kopf können eine Mittellinienverschiebung und eine Hirnstammhernie sein, die beide Indikationen für einen frühen chirurgischen Eingriff sind.

MRT-Schädel

Die MRT-Schädeluntersuchung hat gegenüber der CT nur geringe Vorteile und dauert wesentlich länger, so dass sie im akuten Kontext weniger geeignet ist.

Die MRT kann in der subakuten Situation eingesetzt werden, um Anzeichen für zugrundeliegende Hirnkontusionen, Ischämie oder diffuse axonale Verletzungen festzustellen.

Schädelröntgen

Das Schädelröntgen wird bei der Untersuchung einer EDH normalerweise nicht eingesetzt. Wenn jedoch auf dem Schädelröntgenbild eine Schädelfraktur festgestellt wird, sollte dringend ein CT-Kopf durchgeführt werden, um Anzeichen für eine EDH festzustellen.

Zerebrale Angiographie

Die zerebrale Angiographie kann in der subakuten Phase eingesetzt werden, um eine zugrundeliegende arteriovenöse Malformation festzustellen, die die Ursache für die EDH sein könnte (z. B. wenn kein Trauma in der Vorgeschichte vorliegt).

Behandlung

Erstbehandlung

Stabilisierung des Patienten

Die Erstbehandlung eines Patienten mit Verdacht auf EDH sollte einem ABCDE-Ansatz folgen, um sicherzustellen, dass der Patient stabil ist, bevor weitere Behandlungsoptionen in Betracht gezogen werden.

Korrektur von Gerinnungsuntersuchungen

Alle Patienten mit Antikoagulation benötigen Umkehrmittel, um weitere Blutungen und eine Ausdehnung des EDH-Hämatoms zu verhindern. Wenn ein Patient mit Warfarin antikoaguliert wird, wird Beriplex üblicherweise verwendet, um Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren schnell zu ersetzen und den INR-Wert zu normalisieren. Die Hämatologie leitet in der Regel die Umkehrung der Antikoagulation an.

Patienten, bei denen eine Koagulopathie festgestellt wird (z. B. verlängerter PT, Thrombozytopenie), müssen mit der Hämatologie besprochen werden, um Ratschläge für geeignete Behandlungen zu erhalten (z. B. gefrorenes Frischplasma, Thrombozytentransfusion).

Antibiotika

Prophylaktische Antibiotika können verabreicht werden, insbesondere im Zusammenhang mit einer offenen Schädelfraktur, um das Risiko einer intrakraniellen Infektion zu verringern.

Krampflösende Medikamente

Patienten mit akuter EDH haben ein erhöhtes Risiko, Krampfanfälle zu entwickeln und können daher vorübergehend mit krampflösenden Medikamenten (z. B. Levetiracetam, Phenytoin) behandelt werden, um Krampfanfälle zu verhindern.

Mittel zur Senkung des Hirndrucks

Mannitol kann intravenös verabreicht werden, um den Hirndruck vor der chirurgischen Behandlung vorübergehend zu senken (durch einen osmotischen Effekt).

Barbiturate können zur Senkung des Hirndrucks und zum Schutz des Gehirns vor Anoxie eingesetzt werden.

Endgültige Behandlung

Die Wahl der endgültigen Behandlung hängt von der Lage, dem Alter, der Größe und den klinischen Merkmalen der Blutung ab.

Konservatives Management

Ein konservatives Management kann angebracht sein, wenn die Blutung sehr klein ist und nur einen minimalen Masseneffekt aufweist (z. B. Mittellinienverschiebung).

Burrhole-Kraniotomie

Dieurrhole-Kraniotomie wird häufig zur Behandlung einer akuten EDH durchgeführt, um das Hämatom zu entfernen.

Trauma-Kraniotomie

Eine Trauma-Kraniotomie wird typischerweise im Rahmen einer akuten EDH mit signifikantem Masseneffekt durchgeführt, um sowohl Blut zu evakuieren, die Ursache der Blutung zu behandeln (z. B. Ligatur eines Gefäßes) und den intrakraniellen Druck zu senken.

Hemikraniektomie

Wenn eine große Blutung und/oder ein starkes Hirnödem vorliegt, kann eine Hemikraniektomie (auch dekompressive Kraniektomie genannt) durchgeführt werden, um eine Hirnstammhernie und den Tod aufgrund des steigenden Hirndrucks zu verhindern.

Postoperatives Management

Die Patienten müssen in der postoperativen Phase engmaschig überwacht werden, einschließlich regelmäßiger neurologischer Kontrollen. Ziel ist es, sekundäre Insulte (z. B. Ödeme, Ischämie oder Infektionen) zu verhindern. ICP-Überwachung und wiederholte CT-Scans sind nützlich, um frühe Anzeichen einer klinischen Verschlechterung zu erkennen.

Prognose

Die meisten Patienten mit einem extraduralen Hämatom, selbst wenn es relativ groß ist, haben eine gute Prognose, wenn sie eine frühzeitige Entfernung des Hämatoms erhalten. Die Prognose verschlechtert sich jedoch erheblich, wenn die chirurgische Intervention verzögert wird.

Zu den klinischen Merkmalen, die mit einer schlechteren Prognose verbunden sind, gehören:

• Niedriger GCS bei der Vorstellung
• Keine Anamnese eines luziden Intervalls
• Pupillenanomalien
• Decerebrate Rigidität
• Vorbestehende Hirnschädigung

Komplikationen

Komplikationen der EDH umfassen:

• Infektion: aufgrund einer Schädelfraktur oder als Folge eines operativen Eingriffs
• Zerebrale Ischämie: Tritt typischerweise in der Nähe des Hämatoms auf
• Krampfanfälle
• Kognitive Beeinträchtigung
• Hemiparese
• Hydrozephalus aufgrund einer Obstruktion der Ventrikel
• Hirnstammverletzung: aufgrund eines signifikant erhöhten ICP

Stichpunkte

• Ein extradurales Hämatom (EDH) ist definiert als eine akute Blutung zwischen der Dura mater und der inneren Oberfläche des Schädels.
• Ein extradurales Hämatom wird am häufigsten durch ein Schädeltrauma in der temporoparietalen Region verursacht, typischerweise nach einem Sturz, einem Angriff oder einer Sportverletzung.
• Zu den typischen Symptomen eines EDH gehören Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Verwirrtheit und vermindertes Bewusstsein.
• Zu den typischen klinischen Anzeichen eines EDH gehören Verwirrtheit, Hirnnervendefizite, motorische oder sensorische Defizite der Gliedmaßen, Hyperreflexie, Spastik, hochstehende Fußsohlen und die Cushing-Trias.
• Die wichtigste Untersuchung bei EDH ist ein CT des Kopfes, um die Blutung zu identifizieren und eine präoperative Planung zu ermöglichen.
• Die Behandlung von EDH umfasst zunächst die Stabilisierung des Patienten, gefolgt von einem chirurgischen Eingriff mit einem Bohrloch oder einer Kraniotomie, um das Hämatom zu beseitigen.
• Die Prognose der EDH ist gut, wenn sie schnell behandelt wird, aber schlecht, wenn die chirurgische Behandlung verzögert wird.
• Zu den Komplikationen gehören Infektionen, zerebrale Ischämie, Krampfanfälle, Hydrocephalus und Hemiparese.

Reviewer

Mr Konstantinos Lilimpakis

Neurochirurgischer Clinical Fellow

Editor

Samantha Strickland

Hull York Medical Student

1. Bearbeitetes Bild ursprünglich von Mariana Ruiz Villarrea. Online veröffentlicht am 4. Januar 2007, hier verfügbar:
2. Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). Principles of Neurosurgery, 2nd Edition. Elsevier; 2005
3. Abbildung von Richard Millard. Veröffentlicht online 2009 Sept 16. Erhältlich hier:
4. Kernohan Phenomenon. Available here:
5. Extradurale Hämorrhagie. Fall mit freundlicher Genehmigung von Dr. Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Aus dem Fall rID: 4458.
6. Bild von Hellerhoff. Veröffentlicht online 2009 Nov 1. Available here:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, Updated Edition. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (ed.), Thompson JN (ed.). Clinical Surgery, 3rd Edition. Elsevier; 2012.