US Pharm. 2013;38(3):33-41.
ABSTRACT: Gallenblasenerkrankungen, insbesondere Cholelithiasis (Gallensteine), betreffen jedes Jahr mehr als 20 Millionen Amerikaner. Die Patienten werden häufig nicht diagnostiziert, da die Cholelithiasis oft keine Symptome aufweist. Die Symptome reichen von Übelkeit oder Bauchbeschwerden bis hin zu Gallenblasenentzündung und Gelbsucht. Erkrankungen der Gallenblase werden am genauesten durch bildgebende Verfahren diagnostiziert. Allerdings sollten auch Laborwerte wie Blutbild, Leberfunktionstest und Serumamylase und -lipase untersucht werden, um die Art der Gallenblasenerkrankung zu bestimmen und/oder damit verbundene Komplikationen zu erkennen. Die wirksamste Behandlung für Patienten mit einer Gallenblasenerkrankung ist eine Operation. Die Gallenblasenerkrankung wird durch Ernährung, Bewegung und Diät beeinflusst, und die Patienten sollten ermutigt werden, diese gesunden Gewohnheiten in ihren Lebensstil zu integrieren, um ihr Risiko für Gallenblasenerkrankungen zu verringern.
Die häufigste Form der Gallenblasenerkrankung ist die Cholelithiasis (Gallensteine).1 Die Cholelithiasis betrifft jährlich mehr als 20 Millionen Amerikaner und verursacht direkte Kosten von mehr als 6,3 Milliarden Dollar.2Gallensteine sind in der Regel asymptomatisch und werden in der Regel bei einem chirurgischen Eingriff wegen einer anderen Erkrankung oder bei einer Autopsie entdeckt.1,2 In den Vereinigten Staaten ist die Cholelithiasis die häufigste stationäre Diagnose unter den Magen-Darm- und Lebererkrankungen.3,4 Obwohl Gallensteine in der Regel asymptomatisch sind, kommt es bei einigen Patienten zu einer symptomatischen Erkrankung. Die primäre klinische Manifestation und Komplikation der Cholelithiasis ist die Cholezystitis (Entzündung der Gallenblase).1,2 Seltener können Patienten mit schweren Fällen eine Gallensteinpankreatitis, eine Gallenblasenperforation oder andere Gallenblasenerkrankungen entwickeln (TABELLE 1).1,5-8
Pathophysiologie
Gallensteine sind harte, kieselsteinähnliche Gebilde, die den Zystikuskanal verstopfen. Der Bildung von Gallensteinen geht häufig das Vorhandensein von Gallenschlamm voraus, einer zähflüssigen Mischung aus Glykoproteinen, Kalziumablagerungen und Cholesterinkristallen in der Gallenblase oder den Gallengängen.5 In den USA bestehen die meisten Gallensteine größtenteils aus mit Cholesterin übersättigter Galle.1,2Diese Übersättigung, die sich daraus ergibt, dass die Cholesterinkonzentration größer ist als der prozentuale Anteil des Cholesterins in der Galle, wird in erster Linie durch eine Übersekretion von Cholesterin aufgrund eines gestörten hepatischen Cholesterinstoffwechsels verursacht.1,3 Ein gestörtes Gleichgewicht zwischen pronukleierenden (kristallisationsfördernden) und antinukleierenden (kristallisationshemmenden) Proteinen in der Galle kann ebenfalls die Kristallisation von Cholesterin in der Galle beschleunigen.1-3,5 Muzin, ein von den Gallenepithelzellen sezerniertes Aglykoproteingemisch, wurde als pronukleierendes Protein dokumentiert. Es wird vermutet, dass der verminderte Abbau von Muzin durch lysosomale Enzyme die Bildung von Cholesterinkristallen fördert.3
Ein Verlust der Muskelwandmotilität der Gallenblase und eine übermäßige Kontraktion des Schließmuskels sind ebenfalls an der Gallensteinbildung beteiligt.1 Diese Hypomotilität führt zu einer verlängerten Gallenstauung (verzögerte Entleerung der Gallenblase) und einer verminderten Reservoirfunktion.3,5Der fehlende Gallenfluss führt zu einer Ansammlung von Galle und einer erhöhten Neigung zur Steinbildung. Infolge der Hypomotilität kann es zu einer unzureichenden Füllung der Gallenblase und zu einem höheren Anteil an Gallenflüssigkeit kommen, die von der Gallenblase in den Ductus smallbileus abgeleitet wird.1,5
Gelegentlich bestehen Gallensteine aus Bilirubin, einer Chemikalie, die beim normalen Abbau der roten Blutkörperchen entsteht. Als Ursachen für die Bildung von Bilirubinsteinen werden eine Infektion der Gallenwege und ein erhöhter enterohepatischer Kreislauf von Bilirubin vermutet. Bilirubinsteine, die oft als Pigmentsteine bezeichnet werden, treten vor allem bei Patienten mit Infektionen der Gallenwege oder chronischen hämolytischen Erkrankungen (oder geschädigten Erythrozyten) auf.1,3,6 Pigmentsteine sind in Asien und Afrika häufiger anzutreffen.3,6
Die Pathogenese der Cholezystitis beinhaltet am häufigsten die Einlagerung von Gallensteinen in den Blasenhals, den Hartmannschen Beutel oder den Zystikus; Gallensteine sind jedoch nicht immer bei Cholezystitis vorhanden.5 Der Druck auf die Gallenblase nimmt zu, das Organ vergrößert sich, die Wände verdicken sich, die Blutzufuhr nimmt ab, und es kann sich ein Anexudat bilden.2,5 Die Cholezystitis kann entweder akut oder chronisch sein, wobei wiederholte Episoden einer akuten Entzündung zu einer chronischen Cholezystitis führen können. Die Gallenblase kann sich mit verschiedenen Mikroorganismen infizieren, auch mit solchen, die Gase bilden. Bei einer entzündeten Gallenblase kann es zu Nekrosen und Gangrän kommen, die unbehandelt zu einer symptomatischen Sepsis führen können.1,2,5 Wird die Cholezystitis nicht richtig behandelt, kann es zu einer Perforation der Gallenblase kommen, einem seltenen, aber lebensbedrohlichen Phänomen.2,5,7Eine Cholezystitis kann auch zu einer Gallenstein-Pankreatitis führen, wenn Steine bis zum Schließmuskel von Oddi abrutschen und nicht entfernt werden, wodurch der Pankreasgang blockiert wird.1
Risikofaktoren
Genetische und umweltbedingte Faktoren tragen zu einer Gallenblasenerkrankung bei. Weibliches Geschlecht, frühere Schwangerschaften und eine familiäre Vorgeschichte von Gallensteinerkrankungen sind hoch mit Cholelithiasis korreliert.1,3 Etwa 60 % der Patienten mit akuter Cholezystitis sind Frauen; allerdings verläuft die Erkrankung bei Männern tendenziell schwerer.2 Östrogen erhöht das Cholesterin und dessen Sättigung in der Galle und fördert die Hypomotilität der Gallenblase.1 Eine verminderte Gallenblasenmotilität wird häufig während der Schwangerschaft beobachtet.9
Weitere Risikofaktoren sind eine hohe Zufuhr von Fetten und Kohlenhydraten, ein sitzender Lebensstil, Diabetes mellitus Typ 2 und Dyslipidämie (erhöhte Triglyceride und niedriges HDL).3,9 Eine fett- und kohlenhydratreiche Ernährung prädisponiert den Patienten für Übergewicht, das die Cholesterinsynthese, die Gallensekretion von Cholesterin und die Cholesterinhypersättigung erhöht. Ein direkter Zusammenhang zwischen einer hohen Fettzufuhr und dem Cholelithiasis-Risiko ist jedoch nicht erwiesen, da frühere Studien kontroverse Ergebnisse lieferten.9 Eine akute Cholezystitis entwickelt sich häufiger bei symptomatischen Cholelithiasis-Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus als bei unsymptomatischen Patienten ohne Diabetes mellitus.2 Diese Patienten haben auch ein höheres Risiko für Komplikationen.
Amerikanische Indianer haben die höchste Prävalenz der Cholelithiasis, wobei die Krankheit in dieser Bevölkerung epidemische Ausmaße erreicht. Neben der ethnischen Zugehörigkeit spielt auch das Alter eine Rolle bei der Gallensteinerkrankung. Patienten, die eine komplizierte symptomatische Cholelithiasis entwickeln, sind in der Regel älter, und die typische Patientin mit Gallensteinen ist um die 40 Jahre alt.1,2
Klinische Präsentation
Gallsteine sind im Allgemeinen asymptomatisch. In dem seltenen Fall, dass ein Patient eine symptomatische Cholelithiasis entwickelt, kann das Erscheinungsbild von leichter Übelkeit oder abdominalen Beschwerden bis hin zu Gallenkoliken und Gelbsucht reichen.1,5,10Gallenkoliken, die in der Regel scharf sind, sind postprandiale epigastrische oder rechtsventrikuläre Schmerzen, die einige Minuten bis mehrere Stunden andauern. Die Schmerzen strahlen oft in den Rücken oder die rechte Schulter aus und können in stärkeren Fällen von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein. Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich eine Empfindlichkeit des rechten oberen Quadranten und ein tastbares Infiltrat im Bereich der Gallenblase.5,10Die Cholezystitis stellt sich auf die gleiche Weise dar, allerdings ist die Obstruktion des Gallengangs persistierend (und nicht vorübergehend), und Fieber ist häufig.10 Ein Patient mit Cholezystitis kann auch das Murphy-Zeichen (so starke Beschwerden, dass der Patient beim Abtasten der Gallenblase aufhört zu atmen) oder Gelbsucht aufweisen. Gelbsucht, eine gelbe Verfärbung der Haut und der Sklera der Augen, tritt auf, wenn der Hauptgallengang durch einen Stein in der Hartmann-Tasche (Mirizzi-Syndrom) verstopft ist. Andere unspezifische Symptome wie Verdauungsstörungen, Intoleranz gegenüber fettigen oder gebratenen Speisen, Aufstoßen und Blähungen können ebenfalls auftreten.1,5,10
Diagnose
Die heutigen Techniken zur Diagnose von Gallenblasenerkrankungen sind weniger invasiv und ermöglichen eine schnellere Genesung der Patienten als frühere Diagnoseverfahren.10 Obwohl die Inzidenz der Cholelithiasis in den USA recht hoch ist, zeigen nur wenige Patienten Symptome.4 Dies kann die Diagnose erschweren und verlängern. Blutbild, Leberfunktionstest und Serum-Amylase und -Lipase sollten zu den Labortests gehören, um zwischen den verschiedenen Arten von Gallenblasenerkrankungen zu unterscheiden und/oder Komplikationen zu erkennen, die durch eine Gallenblasenerkrankung verursacht werden (TABELLE 2).5,10
Die Diagnose von Cholelithiasis, Cholezystitis und anderen Gallenblasenerkrankungen kann durch eine Reihe verschiedener bildgebender Verfahren bestätigt werden.10 Ultraschall und Choleszintigraphie sind die am häufigsten verwendeten bildgebenden Verfahren zur Diagnose von Cholelithiasis und Cholezystitis.Zu den positiven Befunden bei der Ultraschalluntersuchung gehören Steine, eine Verdickung der Gallenblasenwand, pericholezystische Flüssigkeit und das Murphy-Zeichen (d. h. Schmerzen) bei Kontakt mit der Ultraschallsonde.10Ein nüchtern durchgeführter Ultraschall liefert in mehr als 90 % der Fälle die richtige Diagnose, doch können Gallengangsteine in 50 % der Fälle übersehen werden.3
Die Choleszintigraphie, auch hepatobiliäre Iminojodsäureuntersuchung (HIDA) genannt, wird zur Beurteilung der Funktion der Gallenblase und zur Diagnose einer akuten Cholezystitis eingesetzt. HIDA-Scans sind nicht hilfreich bei der Erkennung von Cholelithiasis oder chronischer Cholezystitis.11 Bei ambulanten Patienten liefert die Choleszintigraphie in mehr als 95 % der Fälle eine korrekte Diagnose. Allerdings kann die Choleszintigraphie bei 30 % bis 40 % der stationären Patienten, insbesondere bei Patienten mit parenteraler Ernährung, falsch-positive Ergebnisse liefern. Bei diesen Patienten ist die Ultraschalluntersuchung die bevorzugte Diagnosemethode.10 Die Ergebnisse der Choleszintigraphie gelten als abnormal, wenn der radioaktive Tracer oder Farbstoff die Gallenblase nicht sichtbar macht, sich nur langsam durch die Gallengänge bewegt oder außerhalb des Gallensystems nachgewiesen wird.12
Bei Verdacht auf Choledocholithiasis kann eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) sinnvoll sein. Die ERCP dient der Identifizierung von Gallengangsteinen und kann auch zu deren Entfernung eingesetzt werden. Die ERCP ist mit Komplikationen wie Pankreatitis verbunden. Nichtinvasive Verfahren wie die endoskopische Ultraschalluntersuchung können zur Erkennung von Choledocholithiasis eingesetzt werden, jedoch nicht zur Entfernung der Steine.4,11 Die CT kann eingesetzt werden, gilt jedoch als weniger genau als andere bildgebende Verfahren, da sie etwa 75 % der Gallensteine erkennt.4,10 Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) ist ein bildgebendes Verfahren zur Erkennung von Choledocholithiasis und anderen Anomalien der Gallenwege. Die MRCP hat eine Sensitivität von etwa 98 %.4,11
Behandlung
Patienten mit asymptomatischer Cholelithiasis müssen nicht behandelt werden.5Die Behandlung der Wahl bei symptomatischer Cholelithiasis ist derzeit die laparoskopische Cholezystektomie, während es früher die offene Cholezystektomie war.3,10 Die laparoskopische Cholezystektomie ist mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer schnelleren Genesungszeit verbunden als die offene Cholezystektomie. Zu den absoluten Kontraindikationen für dieses Verfahren gehören die Unfähigkeit, eine Vollnarkose zu ertragen, eine nicht rückgängig zu machende Blutungsstörung und eine Lebererkrankung im Endstadium.3,5 Bei Patienten, die sich einer Operation nicht unterziehen können oder wollen, kann die endoskopische Dekompression mittels eines internen Gallenblasenstents dazu beitragen, die Entstehung von Komplikationen zu verhindern, und kann als palliative Langzeitbehandlung dienen.5 Die nichtoperative Therapie, zu der die Auflösung von Gallensteinen mittels oraler Gallensäuren und die Stoßwellenlithotripsie gehören, kann bei solchen Patienten eine weitere Option sein. Die nichtoperative Therapie ist jedoch zeitaufwendig und mit hohen Kosten, geringer Wirksamkeit und einer hohen Rezidivrate verbunden.5,13
Zur Auflösung von Gallensteinen werden oral verabreichte Gallensäuren verwendet, darunter Chenodeoxycholsäure (Chenodiol) und Ursodeoxycholsäure (Ursodiol) (TABELLE 3).5,14Orale Gallensäuren sind am wirksamsten bei kleinen Gallensteinen (0,5-1 cm) und können bis zu 24 Monate benötigen, um die Steine zu beseitigen. Ursodiol ist die am häufigsten verwendete orale Gallensäure, da es im Vergleich zu Chenodiol ein geringeres Nebenwirkungsprofil aufweist. Chenodiol wird mit dosisabhängiger Diarrhöe sowie mit Hepatotoxizität, Hypercholesterinämie und Leukopenie in Verbindung gebracht, was seine Verwendung einschränkt.14
Ernährung und Änderungen des Lebensstils können für die Prävention und Behandlung von Cholelithiasis von Vorteil sein. Da Fettleibigkeit mit einem erhöhten Risiko für Cholelithiasis verbunden ist, kann eine Gewichtsabnahme dazu beitragen, die Bildung von Gallensteinen zu verhindern.15 Eine zu schnelle Gewichtsabnahme kann jedoch die Bildung von Gallensteinen fördern. Zu den diätetischen Faktoren, die zur Vorbeugung der Gallensteinbildung beitragen können, gehören mehrfach ungesättigte Fette, einfach ungesättigte Fette, Ballaststoffe und Koffein.15 Fischöl und mäßiger Alkoholkonsum senken nachweislich die Triglyceride, verringern die Sättigung des Gallencholesterins und erhöhen das HDL.3,9
Patienten mit akuter Cholezystitis müssen im Krankenhaus behandelt werden, um eine vollständige Darmentleerung, parenterale Flüssigkeiten und Ernährung sowie intravenöse Antibiotika zu erhalten.5 Zu den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten bei Cholezystitis gehören die perkutane Cholezystostomie, die offene Cholezystostomie und die laparoskopische Cholezystostomie.10
Schlussfolgerung
Gallenblasenerkrankungen sind in den meisten Fällen sekundär zu Cholelithiasis.Während die meisten Fälle von Gallensteinen asymptomatisch sind, können einige Fälle zu einer symptomatischen Erkrankung fortschreiten. Zu den Faktoren, die das Risiko oder die Anfälligkeit für eine Gallenblasenerkrankung erhöhen können, gehören Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, medizinische Vorgeschichte, Familienanamnese sowie Diät und Ernährung. Die Gallenblasenerkrankung wird hauptsächlich durch bildgebende Verfahren diagnostiziert. Diese Diagnoseverfahren haben ihre Vor- und Nachteile, und vor allem ist ihre Genauigkeit unterschiedlich. Je nach Art der Gallenblasenerkrankung oder der vorliegenden Symptome kann ein Verfahren einem anderen vorgezogen werden. Asymptomatische Patienten benötigen in der Regel keine Behandlung. Ein chirurgischer Eingriff ist die gängigste Behandlung, aber für Patienten, die sich einer Operation nicht unterziehen können oder wollen, gibt es nicht-chirurgische Alternativen. Apotheker können eine Rolle bei der Behandlung von Gallenblasenerkrankungen spielen, indem sie Patienten über die Risikofaktoren für Gallenblasenerkrankungen – insbesondere Cholelithiasis – aufklären und darüber, wie das Risiko durch richtige Ernährung, Diät und Bewegung verringert werden kann.
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