Abstract
Wir berichten über den Fall eines Patienten mit einem riesigen interatrialen Septumaneurysma als intraoperativem Zufallsbefund, der zu einem tödlichen Ausgang führte. Der Patient wurde in unser Krankenhaus eingeliefert, um sich einer elektiven koronaren Bypass-Operation zu unterziehen, da er an einer schweren koronaren Herzerkrankung litt. Intraoperativ diagnostizierten wir mittels transösophagealer Echokardiographie ein riesiges interatriales Septumaneurysma, das einen Tumor im rechten Vorhof vortäuschte. Das Aneurysma wurde zunächst reseziert und dann wurde eine koronare Bypass-Transplantation erfolgreich durchgeführt, aber der Patient konnte nie erfolgreich vom kardiopulmonalen Bypass getrennt werden, wahrscheinlich wegen massiver embolischer Ereignisse.
1. Einleitung
Das Trialseptumaneurysma (ASA) ist dank der Verbesserung der zweidimensionalen Echokardiographie und der weit verbreiteten Anwendung der transösophagealen Echokardiographie (TEE) keine seltene klinische Entität mehr. Nach mehreren Studien, in denen die TEE eingesetzt wurde, liegt die Prävalenz von ASA zwischen 2 % und 10 %. Andere Arten von Herzanomalien, die häufig mit ASA in Verbindung gebracht werden, sind Vorhofseptumdefekte (ASDs) und Patent Foramen Ovale (PFO) sowie Mitralklappenprolaps und Vorhofarrhythmien. Viele Studien haben ASS als Risikofaktor für thromboembolische Ereignisse, insbesondere in Verbindung mit PFO, nachgewiesen. In unserem Fall berichten wir über eine Situation, in der ein Patient mit einem großen, nicht diagnostizierten ASA in Verbindung mit einem ASD und einem PFO in den Operationssaal kam, um sich einer CABG-Operation zu unterziehen. Der Patient hatte trotz seines fortgeschrittenen Alters noch nie ein thromboembolisches Ereignis erlebt. Dennoch gelang es diesem Patienten nie, sich vom CBP zu befreien, wahrscheinlich aufgrund massiver Embolien, die hauptsächlich während der Kanülierung auftraten.
2. Fallvorstellung
Ein 75-jähriger Mann war aufgrund einer koronaren Herzkrankheit für eine elektive koronare Bypassoperation (CABG) vorgesehen. In seiner Anamnese war chronisches Vorhofflimmern aufgefallen, und er hatte seit fünf Jahren eine stabile koronare Herzkrankheit, klagte aber in den letzten zwei Monaten vor der Einlieferung in unsere Einrichtung über Angina pectoris in Ruhe. Zu seinen Medikamenten gehörten Aspirin, Betablocker und Nitrate. Der Patient erhielt jedoch keine Antikoagulation. Bei der Aufnahme ins Krankenhaus wurde eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt, die eine leichte linksventrikuläre systolische Dysfunktion mit einer Auswurffraktion von 40 bis 45 % und eine leichte Dilatation beider Vorhöfe zeigte. Ein interatriales Septumaneurysma wurde nicht festgestellt. Die Koronarangiographie ergab eine schwere Stenose der proximalen linken anterioren absteigenden Arterie. Der EuroSCORE Logistic wurde auf 4,36 % geschätzt. Nach Narkoseeinleitung und Trachealintubation wurde eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt, bei der eine große echogene Masse im rechten Vorhof festgestellt wurde (Abbildung 1). Die Masse wurde zunächst für ein großes Myxom oder wahrscheinlich einen Thrombus gehalten, der an der Vorhofscheidewand haftete. Bei der weiteren TEE-Untersuchung wurde eine sichtbare Lücke in der riesigen Masse festgestellt, die an der Vorhofscheidewand befestigt war. Dies war möglicherweise auf eine Ablösung eines Teils des Thrombus zurückzuführen (Abbildungen 2(a) und 2(b)). Die Extraktion der echogenen Teile in Richtung des linken Vorhofs weckte den Verdacht auf ein Vorhofseptumaneurysma, das vollständig mit Thromben gefüllt war. In den folgenden Echoaufzeichnungen waren diese Thromben nicht mehr sichtbar (Abbildung 3). Nach Bolusinjektion von gerührter Kochsalzlösung in die rechte Jugularvene mit automatischem Kontrastmittel (Abbildung 4) und unter Anwendung von Provokationsmanövern einschließlich Beatmung mit PEEP (15 cm H2O) und hohem Tidalvolumen wurde ein großes Vorhofseptumaneurysma festgestellt. Anschließend wurde der Patient während der Kanülierung für den kardiopulmonalen Bypass hämodynamisch instabil und wurde dringend in den extrakorporalen Kreislauf eingeführt. Nach Anlegen eines kardiopulmonalen Bypasses (CBP) wurde das Aneurysma zunächst reseziert und anschließend eine CABG erfolgreich durchgeführt. Obwohl bereits mit der Verabreichung von Inotropika begonnen worden war, blieb der erste Versuch des Absetzens erfolglos, der CBP wurde wieder in Gang gesetzt und eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) eingeführt. Trotz wiederholter Versuche und Manipulationen gelang es diesem Patienten nie, sich erfolgreich vom CBP zu lösen. Der tödliche Ausgang war möglicherweise auf mehrere Embolien zurückzuführen, die nach Einleitung der Anästhesie und hauptsächlich während der Kanülierung auftraten.
TEE-Bild, das eine sehr große echogene Masse im rechten Vorhof zeigt.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) TEE-Bild, das die Ablösung eines Teils des Thrombus zeigt (Pfeil). (b) TEE-Aufnahme, die die Ablösung eines Teils des Thrombus zeigt (Pfeil).
TEE-Aufnahme, bei der die Thromben nicht sichtbar sind.
TEE-Aufnahme, die ein riesiges Vorhofseptum-Aneurysma mit automatischem Kontrastmittel nach Bolusinjektion von gerührter Kochsalzlösung in die rechte Jugularvene zeigt.
3. Diskussion
Der erste Bericht über diese klinische Entität wurde 1934 von Lang und Posselt veröffentlicht. Seitdem wurden mehrere Fälle und Studien in der Literatur veröffentlicht, obwohl das Vorhofseptumaneurysma eine große diagnostische Herausforderung für den Kliniker bleibt. Ein Vorhofseptumaneurysma (ASA) ist eine angeborene Herzanomalie, die durch eine lokalisierte Ausbuchtung der Vorhofscheidewand in einen oder beide Vorhöfe während des Herzzyklus gekennzeichnet ist. Die meisten ASA können klinisch lange Zeit inaktiv sein, sind aber stark mit embolischen Ereignissen und Vorhofflimmern verbunden. Durch die zweidimensionale Echokardiographie und die TEE ist die Erkennung dieser Anomalie einfacher und häufiger geworden. Die TEE ist die diagnostische Methode der Wahl für ASA. Ist die Echokardiographie für die Diagnose einer ASA nicht aussagekräftig, ist die MRT die bildgebende Untersuchung der Wahl für die weitere Beurteilung. Nach Olivares-Reyes et al, kann die ASA in fünf Typen unterteilt werden: 1R (die ASA ragt während des gesamten kardiorespiratorischen Zyklus von der Mittellinie des Vorhofs zum rechten Vorhof), 2L (die ASA ragt während des gesamten kardiorespiratorischen Zyklus von der Mittellinie der Vorhofscheidewand zum linken Vorhof), 3RL (die maximale Auslenkung der ASA erfolgt in Richtung des rechten Vorhofs mit einer geringeren Auslenkung in Richtung des linken Vorhofs), 4LR (die maximale Auslenkung der ASA erfolgt in Richtung des linken Vorhofs mit einer geringeren Auslenkung in Richtung des rechten Vorhofs) und Typ 5 (die ASA-Bewegung ist bidirektional und während des kardiorespiratorischen Zyklus sowohl zum rechten als auch zum linken Vorhof äquidistant). Nach dieser Klassifikation gehört unser Patient zum Typ 1R.
Wie bereits erwähnt, erhielt der Patient in diesem Fall eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Aspirin) ohne jegliche Antikoagulationstherapie. Bei unserem Patienten trat jedoch präoperativ kein thromboembolisches Ereignis auf. Dies steht im Einklang mit Homma et al., die zeigten, dass beim Vergleich einer Antikoagulationstherapie (Warfarin) mit Aspirin bei Patienten mit ASA und PFO keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf das Auftreten thromboembolischer Ereignisse festgestellt wurden. Der Unterschied in unserem Fall ist die Tatsache, dass das ASA ein Zufallsbefund während der Operation war und der Patient aus diesem Grund präoperativ keine Antikoagulanzien erhalten hat. Leider war dieses ASA voller Thromben, die sich infolge chirurgischer Manipulationen, vor allem während der Kanülierung, lösten, und der Patient erlitt unweigerlich ein tödliches thromboembolisches Ereignis. Daher sind wir der Meinung, dass wir bei einem unerwarteten Befund wie ASA eine alternative Kanülierungsmethode vorschlagen und die Handhabung des Herzens vermeiden sollten.
ASA ist in der Regel sowohl mit atrialen als auch ventrikulären Arrhythmien verbunden. Das Vorhandensein eines Aneurysmas in der Vorhofscheidewand kann die Dauer der Vorhofrepolarisation beeinträchtigen und ist in der Regel mit dem Vorhofflimmern (AF) verbunden. In unserem Fall litt der Patient tatsächlich an Vorhofflimmern. Darüber hinaus deuten die Daten von Morelli et al. darauf hin, dass Patienten mit ASA signifikant häufiger ventrikuläre Tachykardien aufweisen als Kontrollpersonen. Es ist jedoch unklar, ob diese lebensbedrohlichen Arrhythmien auf die ASS oder auf andere strukturelle Herzanomalien zurückzuführen sind, die häufig mit ASS einhergehen.
In unserem Fall konnte eine große ASA bei der routinemäßigen präoperativen transthorakalen Echokardiographie nicht entdeckt werden. Diese schwere Anomalie wurde erst durch eine TEE während der Operation entdeckt. Dieser Fall unterstreicht einmal mehr die Bedeutung der perioperativen TEE für die genaue Diagnose von Herzanomalien und unterstreicht die Notwendigkeit einer detaillierten kardiologischen Untersuchung bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen.