• Warum wird die auf Risikofaktoren zurückzuführende Krankheitslast geschätzt?
• Was ist mit der auf die Bevölkerung zurückzuführenden Krankheitslast gemeint?
• Was ist der auf die Bevölkerung zurückzuführende Anteil?
• Wie wird der der Bevölkerung zurechenbare Anteil berechnet?
• Wie wird die einem Risikofaktor zurechenbare Krankheitslast berechnet?
• Ist dieser Ansatz weit verbreitet, akzeptiert und erprobt?
• Was sind die Voraussetzungen für die Anwendung des der Bevölkerung zurechenbaren Anteils (PAF) und was sind seine Grenzen?
• Warum unterscheiden sich die Ergebnisse zwischen verschiedenen Agenturen?
• Was decken der der Bevölkerung zurechenbare Anteil (PAF) und die geschätzte zurechenbare Krankheitslast nicht ab?

Warum wird die den Risikofaktoren zurechenbare Krankheitslast geschätzt?

Für viele gesundheitspolitische Entscheidungen in Bezug auf Prävention und Intervention ist es wichtig zu wissen, welche Risikofaktoren für die Gesundheit der Bevölkerung am wichtigsten sind, damit die verfügbaren Ressourcen möglichst effizient zur Verbesserung der Gesundheit ganzer Bevölkerungsgruppen eingesetzt werden können. Zu diesem Zweck muss die Belastung durch Krankheiten und Verletzungen, die auf bekannte Risikofaktoren zurückgeführt werden können, umfassend und vergleichbar quantifiziert werden. Dies erfordert eine Integration des Wissens über die „Gefährlichkeit“ eines Risikofaktors (diese wird in der Regel als relatives Risiko für eine bestimmte Kombination von Krankheit und Risikofaktor bewertet) und die „Häufigkeit und Höhe der Exposition“ (wie viele Menschen in einer Bevölkerung welchen Mengen des Risikofaktors ausgesetzt sind). Nach der unten beschriebenen bewährten Methode kann die Krankheitslast durch verschiedene Risikofaktoren wie Bewegungsmangel, Rauchen oder Luftverschmutzung berechnet und verglichen werden, und es können Veränderungen im Laufe der Zeit (z. B. nach einer Intervention zur Verringerung der Luftverschmutzung) bewertet werden.

Was versteht man unter der zurechenbaren Krankheitslast?

Die zurechenbare Last ist der Anteil der Krankheitslast, der schätzungsweise auf die Exposition gegenüber einem bestimmten Risikofaktor zurückzuführen ist. Die einem Risikofaktor zurechenbare Krankheitslast (z. B. Todesfälle, verlorene Lebensjahre oder Jahre mit Behinderung) ist die Krankheitslast, die nicht aufgetreten wäre, wenn die Menschen in der Vergangenheit nicht dem Risikofaktor ausgesetzt gewesen wären. Da die Grundlage der Informationen alle in der Vergangenheit liegen (genau wie bei der Ableitung der Lebenserwartung), beruht die Vorstellung, dass die Belastung ohne die Exposition nicht aufgetreten wäre, auf mehreren Annahmen. Das Konzept der zurechenbaren Krankheitslast oder des zurechenbaren Risikoanteils ist in der folgenden Abbildung schematisch dargestellt.

Was ist der der Bevölkerung zurechenbare Anteil?

Für viele gesundheitspolitische Entscheidungen in Bezug auf Prävention und Intervention ist es wichtig zu wissen, welche Risikofaktoren für die Gesundheit der Bevölkerung am wichtigsten sind, damit die verfügbaren Ressourcen möglichst effizient zur Verbesserung der Gesundheit ganzer Bevölkerungsgruppen eingesetzt werden können. Zu diesem Zweck muss die Belastung durch Krankheiten und Verletzungen, die auf bekannte Risikofaktoren zurückgeführt werden können, umfassend und vergleichbar quantifiziert werden. Dies erfordert eine Integration des Wissens über die „Gefährlichkeit“ eines Risikofaktors (diese wird in der Regel als relatives Risiko für eine bestimmte Kombination von Krankheit und Risikofaktor bewertet) und die „Häufigkeit und Höhe der Exposition“ (wie viele Menschen in einer Bevölkerung welchen Mengen des Risikofaktors ausgesetzt sind). Nach der unten beschriebenen bewährten Methode kann die Krankheitslast durch verschiedene Risikofaktoren wie Bewegungsmangel, Rauchen oder Luftverschmutzung berechnet und verglichen werden, und es können Veränderungen im Laufe der Zeit (z. B. nach einer Intervention zur Verringerung der Luftverschmutzung) bewertet werden.

Wie wird der der Bevölkerung zurechenbare Anteil berechnet?

Zur Schätzung des der Bevölkerung zurechenbaren Anteils (PAF) werden zwei Arten von Informationen benötigt:

• die Anteile der Bevölkerung, die dem Risikofaktor ausgesetzt sind (p_i), für jedes Expositionsniveau und
• das mit der Exposition verbundene relative Risiko (RR), das in der Regel auf systematischen Übersichten und Meta-Analysen beruht, die die Ergebnisse aller relevanten epidemiologischen Studien enthalten, die bestimmte Kriterien erfüllen. Das RR gibt das Verhältnis der Wahrscheinlichkeiten an, eine bestimmte Krankheit zu bekommen oder an einer Krankheit zu sterben, wenn zwei unterschiedlich exponierte Gruppen verglichen werden.

Eine gängige Form der Formel zur Schätzung des PAF ist die folgende. Sie kann mehrere Expositionsniveaus berücksichtigen, denen eine Bevölkerung ausgesetzt sein kann (2):

wobei pi der Anteil der Bevölkerung ist, der auf Expositionsniveau i exponiert ist, p’i die kontrafaktische Expositionsverteilung und RRi das relative Risiko auf Expositionsniveau i. Die kontrafaktische Expositionsverteilung ist das Expositionsniveau mit keinem oder sehr geringem Krankheitsrisiko (d.h. RR von 1).

Eine vereinfachte Formel, die auf nur zwei Expositionsniveaus (exponiert und nicht exponiert) anwendbar ist, ist die folgende (3):

Diese Formeln gehen davon aus, dass es keine Verwechslung oder Effektmodifikation gibt. Nur RRs aus epidemiologischen Studien von hoher Qualität sollten für solche Bewertungen verwendet werden.

Weitere Informationen

• WHO, 2004: Comparative Quantification of Health Risks
• WHO, 2003: Quantifizierung umweltbedingter Gesundheitsauswirkungen: Introduction and methods
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories. 1990-2017: eine systematische Analyse für die Global Burden of Disease Study 2017.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Wie wird die auf einen Risikofaktor zurückzuführende Krankheitslast berechnet?

Vergleichende Risikobewertungsmethoden sind die bevorzugten Methoden, um die auf einen Risikofaktor zurückzuführende Krankheitslast in einer Bevölkerung zu schätzen.

Die folgenden Bestandteile werden zur Schätzung der zurechenbaren Krankheitslast verwendet:

• Krankheitsstatistiken für die Bevölkerung für die interessierende Metrik (Anzahl der Todesfälle, verlorene Lebensjahre, Jahre mit Behinderung oder behinderungsbereinigte Lebensjahre),
• das kontrafaktische Niveau der Risikofaktor-Exposition, das in der Regel einer Exposition entspricht, bei der ein minimales Risiko auftritt,
• der der Bevölkerung zurechenbare Anteil (PAF), wie oben beschrieben, basierend auf der Verteilung der Bevölkerung auf die verschiedenen Expositionsniveaus für einen Risikofaktor, einschließlich des kontrafaktischen Expositionsniveaus, und dem relativen Risiko, das die Exposition und die Krankheit oder andere Gesundheitsfolgen miteinander verbindet.

Die zurechenbare Krankheitslast wird dann durch Multiplikation der Gesamtlast mit dem PAF für jede Alters-, Geschlechts- und relevante Krankheitsgruppe geschätzt.

Weitere Informationen

• WHO, 2009: Globale Gesundheitsrisiken: Mortalität und Krankheitslast durch ausgewählte Hauptrisiken
• GBD 2016 Risk Factor Collaborators, 2017: Globale, regionale und nationale vergleichende Risikobewertung von 84 verhaltens-, umwelt- und berufsbedingten sowie metabolischen Risiken oder Risikoclustern, 1990-2016: eine systematische Analyse für die Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease
• WHO, 2003: Quantifying environmental health impacts: Introduction and methods

Ist dieser Ansatz weit verbreitet, akzeptiert und erprobt?

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt die globale Krankheitslast, die auf einen Risikofaktor zurückzuführen ist, seit etwa zwei Jahrzehnten nach dem beschriebenen Ansatz (z.B. (4)). Seitdem wurde eine sehr große Zahl wissenschaftlicher Artikel und Berichte mit Peer-Reviews veröffentlicht, die dieselben Methoden verwenden. Die zugrunde liegenden Methoden wurden ausführlich beschrieben (z. B. (5,6)). Auch andere Organisationen und Institute haben diese Methoden angewandt, und das Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) hat in Zusammenarbeit mit etwa 2000 Wissenschaftlern aus der ganzen Welt Zahlen zur Krankheitslast anhand einer umfangreichen Liste von Risikofaktoren veröffentlicht (7). Die bei der Bewertung der Krankheitslast verwendeten Methoden werden unter Beteiligung zahlreicher Wissenschaftler aus aller Welt ständig diskutiert und verbessert. Dies gewährleistet eine qualitativ hochwertige Methodik für die Schätzung der Krankheitslast. Alle Annahmen, die in solchen Bewertungen verwendet werden, müssen transparent gemacht werden.

Weiterlesen

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Globale, regionale und nationale vergleichende Risikobewertung von 84 verhaltens-, umwelt- und berufsbedingten sowie metabolischen Risiken oder Risikoclustern für 195 Länder und Territorien, 1990-2017: eine systematische Analyse für die Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Was sind die Voraussetzungen für die Anwendung der population attributable fraction (PAF) und was sind ihre Grenzen?

Schätzungen der Krankheitslast sollten als Näherungswerte betrachtet werden. Sie entsprechen jedoch dem Stand der Wissenschaft, sofern bestimmte Bedingungen erfüllt sind. Die folgenden Punkte müssen sorgfältig überprüft/berücksichtigt und transparent gemacht werden: (a) Die Kausalität der jeweiligen Expositions-Krankheits-Paare wurde bewertet und validiert; (b) die kombinierten relativen Risiken aus epidemiologischen Studien müssen frei von Verwechslungen und Effektmodifikationen sein und sollten auf die relevanten Bevölkerungsgruppen anwendbar sein; (c) die im relativen Risiko verwendete Expositionsdefinition und die Expositionsschätzungen müssen übereinstimmen; und (d) die relativen Risikoschätzungen, die für die Schätzung der der Bevölkerung zurechenbaren Anteile (PAFs) verwendet werden, müssen im Allgemeinen aus gepoolten Analysen der verfügbaren Evidenz stammen, wie z. B. aus rigoros durchgeführten Meta-Analysen.

Weitere Literatur

• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Warum unterscheiden sich die Ergebnisse der verschiedenen Agenturen?

Viele verschiedene Agenturen/Forscher haben Berechnungen der Krankheitslast nach dem skizzierten Ansatz durchgeführt. Die Expositionsschätzungen können je nach der verwendeten Bewertungsmethode variieren. Länder verfügen möglicherweise über zusätzliche Expositionsdaten und eine feinere Auflösung im Vergleich zu globalen Bewertungen. Außerdem werden mit der Zeit immer mehr epidemiologische Informationen gewonnen, so dass die Schätzungen immer genauer werden. Alle Schätzungen sollten hinsichtlich der getroffenen Annahmen vollständig dokumentiert sein, sich auf öffentlich verfügbare und leicht zugängliche Expositionsschätzungen beziehen und auf veröffentlichten Meta-Analysen beruhen, um die Transparenz der Schätzungen zu gewährleisten und einen Vergleich zwischen den Studien zu ermöglichen.

Was decken der der Bevölkerung zurechenbare Anteil (PAF) und die geschätzte zurechenbare Krankheitslast nicht ab?

Der der Bevölkerung zurechenbare Anteil (PAF) und die Bewertung der zurechenbaren Krankheitslast beziehen sich auf die Gesamtbevölkerung und drücken den Anteil der Krankheitslast aus, der vermieden werden könnte, wenn die Exposition beseitigt worden wäre, erlauben jedoch nicht die Benennung der betroffenen Personen. Dies bedeutet, dass es nicht möglich ist, festzustellen, wer aufgrund der Exposition gegenüber dem Risikofaktor auf individueller Ebene früher gestorben oder erkrankt ist.

Die PAF erfasst möglicherweise nicht vollständig die Morbidität und Mortalität, die aufgrund der Exposition zu einem früheren Zeitpunkt auftraten (d. h., die sowohl in der exponierten als auch in der nicht exponierten Gruppe auftraten, aber in der exponierten Gruppe aufgrund der Exposition früher).

Weitere Literatur

• Greenland und Robins, 1988: Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiology. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Chapter 25: Schätzung der zurechenbaren Krankheitslast aus Expositions- und Gefahrendaten. In: Comparative Quantification of Health Risks . Genf: World Health Organization; 2004 . p. 2129-40. Verfügbar unter: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. A dictionary of epidemiology. 4. Oxford University Press; 2001.

4. WHO. Der Weltgesundheitsbericht 2002 – Risiken verringern, gesundes Leben fördern. . Genf, Schweiz: Weltgesundheitsorganisation; 2002 . Verfügbar unter: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Über die vergleichbare Quantifizierung von Gesundheitsrisiken: Lehren aus der Global Burden of Disease Study. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Ausgewählte Hauptrisikofaktoren und globale und regionale Krankheitslast. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Globale, regionale und nationale vergleichende Risikobewertung von 84 verhaltens-, umwelt- und berufsbedingten sowie metabolischen Risiken oder Risikoclustern für 195 Länder und Territorien, 1990-2017: eine systematische Analyse für die Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.