Jährliche Höchstbeträge sind die Gesamtleistungen, die eine Versicherungsgesellschaft in einem Jahr zahlt, während eine Person in einem bestimmten Krankenversicherungstarif eingeschrieben ist.
Ab 2014 verbietet der Affordable Care Act jährliche Dollarbeträge. Bis dahin gelten gemäß den im Juni 2010 veröffentlichten Vorschriften des US-Gesundheitsministeriums (Department of Health and Human Services, HHS) begrenzte jährliche Höchstbeträge.
Für Planjahre, die zwischen dem 23. September 2010 und dem 22. September 2011 beginnen, dürfen Pläne die jährliche Deckung wesentlicher Leistungen wie Krankenhaus-, Arzt- und Apothekenleistungen nicht auf weniger als 750.000 US-Dollar begrenzen. Für Planjahre, die am oder nach dem 23. September 2011 beginnen, beträgt die begrenzte jährliche Obergrenze 1,25 Millionen Dollar, für Planjahre, die zwischen dem 23. September 2012 und dem 1. Januar 2014 beginnen, 2 Millionen Dollar. Für Pläne, die ab dem 1. Januar 2014 ausgestellt oder erneuert werden, werden alle jährlichen Dollarobergrenzen für die Deckung wesentlicher Gesundheitsleistungen verboten.
Schutz der Deckung für Arbeitnehmer
Eine kleine Anzahl von Arbeitnehmern und Einzelpersonen hat nur Zugang zu Plänen mit begrenzten Leistungen oder „Mini-Med“-Plänen mit niedrigeren jährlichen Obergrenzen als allgemein gesetzlich zulässig und die einen sehr begrenzten Schutz vor hohen Gesundheitskosten bieten können. Nach Einschätzung von Arbeitgebern und Versicherern könnten die Prämien für Mini-Med-Pläne, die den neuen Vorschriften entsprechen müssen, erheblich steigen, was die Arbeitgeber zwingen würde, den Versicherungsschutz aufzugeben, und einige Arbeitnehmer ohne den minimalen Versicherungsschutz zurücklassen würde, den sie heute haben.
Um den Versicherungsschutz für Arbeitnehmer in Mini-Med-Plänen zu schützen, bis 2014 eine erschwinglichere und hochwertigere Deckung zur Verfügung steht, erlauben das Gesetz und die zu den jährlichen Höchstbeträgen erlassenen Verordnungen dem Department of Health and Human Services (HHS), vorübergehende Ausnahmen von dieser einen Bestimmung des Gesetzes zu gewähren, mit der die jährlichen Höchstbeträge schrittweise abgeschafft werden, wenn die Einhaltung der Vorschriften zu einer erheblichen Einschränkung des Zugangs zu den Leistungen oder zu einem erheblichen Anstieg der Prämien führen würde. Pläne, die eine Ausnahmegenehmigung erhalten, müssen alle anderen Bestimmungen des Gesetzes einhalten und die Verbraucher darauf hinweisen, dass der Plan einen restriktiven Versicherungsschutz und niedrige jährliche Höchstbeträge vorsieht. Darüber hinaus sind diese Ausnahmeregelungen zeitlich befristet, und nach 2014 sind keine Ausnahmen von der Bestimmung über die jährlichen Höchstbeträge mehr zulässig.
Am 17. Juni 2011 haben die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ein Verfahren für Pläne eingeführt, die bereits Ausnahmeregelungen erhalten haben und diese für Plan- oder Versicherungsjahre, die vor dem 1. Januar 2014 beginnen, erneuern möchten. Die neuen Leitlinien verlängern die Dauer der bereits gewährten Befreiungen bis 2013, wenn die Antragsteller jährliche Informationen über ihren Plan vorlegen und die Anforderungen erfüllen, um sicherzustellen, dass ihre Versicherten die Grenzen ihres Versicherungsschutzes verstehen. Alle Anträge müssen bis zum 22. September 2011 eingereicht werden; nach diesem Datum werden Anträge auf Verlängerung nicht mehr berücksichtigt. Alle Pläne, die noch keine Befreiung beantragt haben, müssen ebenfalls bis zum 22. September 2011 einen Antrag stellen.
Darüber hinaus hat das CCIIO Leitlinien zur Anwendung der bestehenden Kriterien für die Befreiung vom Jahreslimit auf Kostenerstattungsvereinbarungen (Health Reimbursement Arrangements – HRAs) herausgegeben. Das CCIIO hat am 19. August 2011 eine zusätzliche Anleitung veröffentlicht, die HRAs, die als Gruppe den eingeschränkten jährlichen Höchstbeträgen unterliegen, davon befreit, einzeln eine Befreiung von den jährlichen Höchstbeträgen beantragen zu müssen. Ein HRA, der vor dem 23. September 2010 in Kraft war, ist für Planjahre, die am oder nach dem 23. September 2010, aber vor dem 1. Januar 2014 beginnen, von der Beantragung einer Befreiung von den Jahresgrenzen befreit. Diese HRAs müssen weiterhin die Anforderungen an die Aufbewahrung von Unterlagen und die jährliche Mitteilung an die Teilnehmer und Abonnenten erfüllen, die in den ergänzenden Leitlinien vom 17. Juni 2011 festgelegt sind. Das CCIIO hat das Muster der Mitteilung auf die besonderen Umstände von HRAs zugeschnitten.