Ein Expertengremium befasst sich mit Hindernissen und Fortschritten bei der Erreichung eines optimalen Hyperkaliämie-Managements mit dem Ziel, die Ergebnisse in Bezug auf Nierenerkrankungen und kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Diabetes zu verbessern.

mit Peter McCullough, MD, MPH, und George Bakris, MD

Hyperkaliämie ist sowohl weit verbreitet als auch häufig wiederkehrend bei Patienten mit Diabetes, die auch eine diagnostizierte Herzinsuffizienz (HF), chronische Nierenerkrankung und/oder Bluthochdruck haben.1

Das wirksame Management dieser Patienten wird durch die Verwendung von Standardmedikamenten zur Behandlung dieser häufigen Begleiterkrankungen erschwert, da diese dazu neigen, einen erhöhten Serumkaliumspiegel zu verursachen und das Risiko einer immer wieder auftretenden Hyperkaliämie zu erhöhen.

Hyperkaliämie-Management ist komplex – Ziel ist es, zu wenig und zu spät zu behandeln

Langfristige Lösungen sind erforderlich, sagten Experten bei einer Präsentation auf dem Cardiometabolic Health Congress in Chicago, Illinois. Während es notwendig ist, auf Hyperkaliämie zu achten, besteht eine ebenso wichtige Herausforderung für Kliniker darin, dem typischen Zögern zu widerstehen, diese gleichzeitigen Diabetes-Komplikationen zu behandeln, aus Angst, dass die Patienten eine Hyperkaliämie entwickeln könnten, sagte Podiumsteilnehmer Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, Professor für Medizin und Programmdirektor für das Stipendium für kardiovaskuläre Erkrankungen am Baylor University Medical Center, Dallas.

Der Arzt denkt oft an die Möglichkeit einer Hyperkaliämie, so Dr. McCullough sagte, dass sich diese Folge zwar noch nicht manifestiert hat, „aber die ständige Befürchtung besteht, dass sie auftritt“. Und diese Sorge, so McCullough, kann sich in einer nicht optimalen Versorgung niederschlagen, wie z. B. in einer Zurücknahme der Dosis der Therapie mit dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAASi).

Dr. McCullough und die anderen Mitglieder des Gremiums erörterten die Frage des Managements der Hyperkaliämie und die besten Ansätze, wobei der Vorsitzende des Symposiums, Dr. George Bakris, Professor für Medizin und Direktor des American Heart Association Comprehensive Hypertension Center an der Universität von Chicago in Illinois, den Sachverhalt näher erläuterte.

Zugegeben, ein vorsichtiger Ansatz ist angebracht, da die möglichen Auswirkungen einer Hyperkaliämie schwerwiegend, ja sogar tödlich sind. Kaliumkonzentrationen über der oberen Grenze des Normalwerts (5,0 mEq/L) sind in endokrinen und kardiovaskulären Praxen häufiger geworden, erklärte Dr. McCullough gegenüber EndocrineWeb. Dies ist auf die wachsende Zahl von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und den breiteren Einsatz von Medikamenten zurückzuführen, die die Kaliumausscheidung modulieren.2

Eine unbehandelte Hyperkaliämie kann in schweren Fällen zum plötzlichen Herztod führen. Traditionell umfasst die Behandlung von erhöhtem Kalium eine Verringerung des Kaliumgehalts in der Nahrung, das Absetzen von Kaliumpräparaten, das Absetzen von exazerbierenden Medikamenten und die Akutbehandlung mit intravenösem Kalziumglukonat, Insulin und Glukose sowie die Korrektur der Azidose mit Natriumbicarbonat für kurzfristige Verschiebungen aus dem Plasmapool und den GI-Ionenaustausch mit oralem Natriumpolystyrolsulfonat in Sorbit. Letzteres wird, wie er in einer kürzlich erschienenen Publikation feststellte, vor allem im Krankenhaus verabreicht und wird aufgrund unerwünschter gastrointestinaler Wirkungen schlecht vertragen.2

Wenn eine akute Hyperkaliämie auftritt, berichten die Patienten typischerweise über Muskelkrämpfe und Schwäche, die manchmal bis zur Lähmung fortschreiten. Weitere Symptome sind: Schläfrigkeit, Hypotonie, EKG-Veränderungen, Herzrhythmusstörungen, Bauchkrämpfe, Durchfall und Oligurie.1

Zu den Gründen für die Manifestation einer Hyperkaliämie gehören laut Dr. McCullough die häufigen komorbiden Risikofaktoren, einschließlich CKD und Herzinsuffizienz, RAASi-Therapie und kaliumsparende Diuretika.1

Bedeutung der RAASI-Therapie bei Diabetes-Patienten mit HF-Risiko und CKD

Die Therapie mit dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System bei Patienten mit CKD, Diabetes und Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HRrEF) wurde in Leitlinien mehrerer Fachorganisationen vorgestellt, darunter die American Heart Association, das American College of Cardiology und die American Diabetes Association

Eine Folge, die bei Diabetikern, die eine RAASi-Therapie entweder absetzen oder suboptimal erhalten, zu erwarten ist, ist ein erhöhtes Risiko für renale und kardiovaskuläre unerwünschte Ereignisse. Dr. McCullough sagte. Auf der Grundlage von 2015 veröffentlichten Ergebnissen3 sagte er, dass bei der gemeinsamen Auswertung von Patienten mit CKD, HF und DM mehr als 34 % derjenigen, die RAASi absetzten, nachteilige Ergebnisse oder Sterblichkeit hatten, verglichen mit weniger als einem von vier Patienten, die die maximale oder sogar eine submaximale Dosis erhalten hatten.

„Wenn wir die Patienten auf eine höhere RAASi-Dosis bringen könnten, hätten sie viel bessere Nieren- und Lebenserhaltungsergebnisse“, sagte er.

Den Kaliumbinder Polystyrolsulfat (Kayexalate, Klonex) gibt es seit 1958, und es gibt zwei neuere Therapeutika: Patiromer (Veltassa) von Relypsa und das vor kurzem zugelassene Natriumzirkoniumcyclosilikat (Lokelma) von AstraZeneca. „Beide dieser neueren Medikamente können den Patienten einmal am Tag verabreicht werden“, sagte Dr. McCullough.

Die Botschaft für Kliniker sei, dass sie sich nicht darauf einlassen sollten, Patienten mit Hyperkaliämie durch eine Reduzierung der RAASi zu behandeln, da dies mit schlechten kardiorenalen Ergebnissen verbunden sei.1

In einem verwandten Bericht konzentrierten sich Forscher aus Portugal, Frankreich und den Vereinigten Staaten auf Umsetzungsprobleme bei der Verschreibung von Kaliumbindern zur Verhinderung von Hyperkaliämie bei Patienten mit diagnostizierter Herzinsuffizienz.3

Die Autoren schrieben, dass die neuen Medikamente „als potenziell vorteilhaft angesehen werden, da sie die Beibehaltung (oder Erhöhung) der Dosis von Medikamenten ermöglichen, die die Ergebnisse verschiedener kardiovaskulärer Erkrankungen verbessern, denen jedoch gemeinsam ist, dass sie zu einem Anstieg des Serumkaliums neigen.“

Sie fuhren fort: „Allerdings müssen kaliumbindende Medikamente ihren kausalen Zusammenhang mit der Verbesserung der Prognose von Patienten erst noch beweisen, bevor ihr weit verbreiteter Einsatz empfohlen werden kann. „3

Neuere Kaliumbinder sind besser verträglich und erlauben weniger Diätbeschränkungen

Die neueren Kaliumbinder haben Vorteile gegenüber der ersten zugelassenen medikamentösen Therapie, sagte Dr. Bakris. „Sie sind viel besser verträglich“, sagte er, „und sie können täglich eingenommen werden. „4

Auch bei der Verwendung der neuen Bindemittel, so Bakris, lassen sie den Patienten etwas mehr Spielraum bei der Wahl ihrer Ernährung und erlauben eine freizügigere Aufnahme von kaliumreichen Lebensmitteln. Dennoch, so Bakris, müssen die Patienten darauf hingewiesen werden, dass die Nahrungsaufnahme kein Freifahrtschein sein wird, wie er es ausdrückte, eine „24/7-Gemüse- und Obstdiät“. Dennoch glaubt Dr. Bakris, dass viele Ärzte die neueren Medikamente nicht verschreiben.

Bei der Befragung von Kollegen stellte er fest, dass ihnen dieses Wissen fehlt, sagte er. Außerdem, so Dr. Bakris gegenüber EndocrineWeb, müssen unsere Patienten (und sogar einige Ärzte) über den Kaliumgehalt verschiedener Lebensmittel aufgeklärt werden. Endokrinologen sprechen nur selten mit ihren Patienten darüber, so Bakris, und überlassen dies oft einem Ernährungsberater, wenn der Patient überwiesen wird und sich daran hält.

In Anbetracht dessen betont er die Notwendigkeit für Ärzte, sich zu verpflichten, ihr Bewusstsein für kaliumreiche Lebensmittel zu schärfen, damit sie bereit sind, ihre Patienten über Lebensmittel zu informieren, die sie meiden sollten, aber mit einem gewissen Verständnis für die Anpassung der Empfehlungen an die individuellen Ernährungsbedürfnisse. Die Academy of Nutrition and Dietetics bietet eine nützliche Liste des Kaliumgehalts in gängigen Lebensmitteln, die Sie ausdrucken oder Ihren Patienten zeigen können.

Ein weiteres Hindernis für Patienten sind die Kosten. Er räumte ein, dass die neueren Kaliumbindemittel viel teurer sind. Während generisches Natriumpolystyrolsulfonat etwa 7 $ für 120 ml kostet, kann Veltassa über 800 $ für 30 Packungen und Lokelma über 650 $ für 30 Packungen kosten,5 so die auf GoodRx aufgeführten Preise. Mit der Erstattung durch die Versicherung könnten diese Kosten jedoch sinken, so dass eine erschwinglichere Zuzahlung möglich ist, sagte Dr. Bakris.

Dr. McCullough ist Berater von Astra Zeneca und Dr. Bakris ist Berater für Relypsa und Astra Zeneca. Das Symposium wurde gemeinsam vom Postgraduate Institute for Medicine und dem CMHC gesponsert, mit Bildungszuschüssen von AstraZeneca und Relypsa, den Herstellern der neueren Kaliumbindemittel.

Quellen

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Cardiometabolic Health Congress, October 13-15, 2019, in Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Akute und chronische kardiovaskuläre Auswirkungen der Hyperkaliämie: neue Erkenntnisse zur Prävention und zum klinischen Management. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Bewertung der Behandlungslücke zwischen klinischen Leitlinien und dem Einsatz von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Am J Manag Care. Sept. 1, 2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Potassium binders for the prevention of hyperkalaemia in heart failure patients: implementation issues and future developments. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Potassium binders. Verfügbar unter www.goodrx.com/potassium-binders. Accessed October 20, 2019.