Abstract

Zielsetzung. Die Ureteropelvic Junction Obstruktion (UPJO) ist eine häufige Ursache für eine symptomatische Ureterobstruktion. Ziel dieser Studie ist es, das Ergebnis der laparoskopischen Pyeloplastik bei Patienten mit UPJO zu bewerten. Patienten und Methoden. Die Krankenberichte von 47 UPJO-Patienten, die mit laparoskopischer Pyeloplastik behandelt wurden, wurden retrospektiv analysiert. Alle Patienten wurden im Zeitraum 2004-2011 in unserem Zentrum rekrutiert. Ergebnisse. Wir haben 47 Patienten ausgewertet. Das Durchschnittsalter betrug 36 Jahre und der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt 3,6 Tage. 42 (79 %) der Patienten hatten Schmerzen und bei 46 (98 %) wurde eine Hydronephrose diagnostiziert. Bei 19 Patienten (40 %) lag die Nierenfunktion der betroffenen Niere unter 40 %, und bei 49 % war die Nierenscan-Drainage beeinträchtigt. Postoperativ kam es bei 92 % der Patienten zu einer signifikanten Verbesserung des Schmerzscores und bei 47 % zu einer Verbesserung der Nierenscan-Drainage. Eine Verbesserung der Nierenfunktion > 10% wurde bei 11 Patienten (23%) festgestellt; bei 31 Patienten (66%) blieb die Funktion stabil und bei 5 Patienten (11%) verschlechterte sie sich > 10%. Wir fanden keine Korrelation zwischen Geschlecht oder Alter und dem Ergebnis. Schlussfolgerung. Die laparoskopische Pyeloplastik bei UPJO führt bei der Mehrheit der Patienten zu einer Schmerzlinderung und einer erhaltenen oder verbesserten Nierenfunktion. Insgesamt ist die laparoskopische Pyeloplastik eine effiziente Behandlung des UPJO.

1. Einleitung

Die Obstruktion des Uretero-pelvinen Übergangs (UPJO) ist entweder idiopathisch, iatrogen oder durch Kompression abweichender Gefäße bedingt und stellt ein häufiges urologisches Problem dar. Unbehandelt kann die Erkrankung zu Nierenversagen, Harnwegsinfektionen, Urolithiasis und anderen Symptomen wie Schmerzen führen.

Das primäre Ziel der Intervention ist die Erhaltung oder Verbesserung der Nierenfunktion und die Linderung der Symptome. Die chirurgische Rekonstruktion ist der goldene Standard für die Behandlung, und es gibt mehrere Möglichkeiten für chirurgische Eingriffe.

1.1. Endourologisches Management

Heute wird das endourologische Management meist als retrograde ureteroskopische Endopyelotomie durchgeführt. Der Eingriff kann jedoch auch als perkutane antegrade Endopyelotomie oder Endopyeloplastik durchgeführt werden.

Der Eingriff wird mit einer seitlichen Inzision durch den obstruierenden proximalen Ureter unter Verwendung eines kalten Messers oder des Holmium-Lasers durchgeführt. Alternativ kann die Obstruktion mit einem Kauterdrahtballon aufgedehnt werden.

1.2. Pyeloplastik

Diese chirurgische Behandlung kann offen, laparoskopisch oder roboterunterstützt durchgeführt werden. Die Technik wird durchgeführt, indem der Teil des Harnleiters und des Nierenbeckens mit der Obstruktion seziert wird, dann der Harnleiter gespreizt und eine Anastomose zum Nierenbecken hergestellt wird.

Der laparoskopische Standardzugang ist transperitoneal, aber der Eingriff kann auch über einen retroperitonealen Zugang, einen anterioren extraperitonealen Zugang, einen laparoendoskopischen Single-Site-Chirurgie-Zugang oder einen robotergestützten Zugang durchgeführt werden. Die am weitesten verbreitete Methode ist die Anderson-Hynes-Pyeloplastik oder eine der nicht-gegliederten Methoden wie die Foley-Y-V-Plastik. Methoden wie die Culp-DeWeerd-Spirallappenpyeloplastik, die vertikale Scardino-Prince-Lappenpyeloplastik, die intubierte Ureterotomie nach Davis und die Ureterocalicostomie können ebenfalls verwendet werden. Abbildung 1 zeigt den laparoskopischen Zugang.

1.3. Nephrektomie

Diese Behandlungsoption ist selten das Verfahren der Wahl und wird nur angewandt, wenn die betroffene Niere nicht funktionsfähig ist, der Patient Symptome hat und andere Behandlungsoptionen nicht bevorzugt werden.

Die Pyeloplastie ist derzeit die Standardbehandlung für die meisten Fälle von UPJO. Die Erfolgsrate mit endourologischen Techniken ist geringer und erwies sich als nicht vergleichbar mit der der Pyeloplastik.

Traditionell wurde der chirurgische Eingriff als offene Pyeloplastik durchgeführt, aber seit der Entwicklung minimalinvasiver chirurgischer Techniken ist es nun Standard, den Eingriff laparoskopisch durchzuführen.

Die European Association of Urology empfiehlt in ihren Leitlinien, dass die Standardoption der Behandlung die Pyeloplastik sein sollte, die mit einem laparoskopischen Ansatz durchgeführt wird.

Im Jahr 2015 wurden in Dänemark insgesamt 120 Pyeloplastiken, primär als minimalinvasive Eingriffe, durchgeführt.

Das Ziel dieser Studie ist es, die subjektiven Symptome und das objektive Ergebnis bei Patienten mit UPJO zu bewerten, die sich in unserem Zentrum einer laparoskopischen Pyeloplastik unterziehen.

2. Patienten und Methoden

Die Studie wurde als retrospektive Analyse von Krankenberichten von Patienten mit UPJO durchgeführt, die mit einer laparoskopischen Pyeloplastik behandelt wurden, wobei die Anderson-Hynes-Dismembered-Technik oder eine nicht-ismembered-Technik als Y-V- oder Lappenplastik angewandt wurde. Alle medizinischen Berichte wurden in unserem Zentrum gesammelt: Abteilung für Urologie, Universitätsklinikum Aalborg, zwischen 2004 und 2011.

Alle Patienten mit UPJO wurden ausgewertet, und nur Patienten, die sich einer Pyeloplastik unterzogen hatten (= 56), wurden in diese Studie aufgenommen. Patienten, die sich einer offenen Operation unterzogen hatten, wurden ausgeschlossen, so dass sich eine Gesamtzahl von 47 Patienten ergab.

Die eingeschlossenen Patienten hatten alle eine UPJO, die hauptsächlich durch subjektive Symptome wie Flankenschmerzen, chronische Harnwegsinfektionen und Urolithiasis diagnostiziert wurde, und die Diagnose wurde durch eine intravenöse Ureterographie bestätigt.

Indikationen für eine Operation waren symptomatische UPJO wie Flankenschmerzen, Harnwegsinfektionen, eine eingeschränkte Nierenfunktion und/oder eine Abnahme der Nierenfunktion im Laufe der Zeit, die mit Hilfe eines diuretischen Nierenscans überwacht wurde.

Alle Patienten, die präoperativ Symptome aufwiesen, wurden einer Operation unterzogen, bei der mittels Zystoskopie ein Doppel-J-Stent eingesetzt wurde. Wenn der Stent eine positive Wirkung auf die Symptome zeigte, wurden die Patienten für eine Operation in Betracht gezogen.

Bei allen Patienten wurde eine laparoskopische Operation mit Pyeloplastik entweder als konventionelle Laparoskopie oder als roboterunterstütztes Verfahren durchgeführt. Die Wahl der chirurgischen Technik hing vom Chirurgen ab; im Allgemeinen wurde jedoch bei allen Patienten mit aberrantem Gefäß die Pyeloplastik mit der Anderson-Hynes-Technik durchgeführt. Bei den übrigen Patienten ohne aberrante Gefäße wurde je nach Größe und Ethologie der Obstruktion und des Chirurgen entweder die Anderson-Hynes-, die Y-V- oder die Lappenplastik angewandt.

Während der Operation wurde bei allen Patienten routinemäßig ein Doppel-J-Stent eingesetzt, der bei der Nachuntersuchung entfernt wurde.

Bei der Nachuntersuchung wurden die subjektiven Symptome der Patienten sowie das objektive Ergebnis durch Ureterographie und Nierenscans überwacht.

3. Ergebnisse

Die medizinischen Berichte von insgesamt 56 Patienten, die sich einer Pyeloplastik unterzogen hatten, wurden untersucht; 9 Patienten wurden ausgeschlossen, weil sie ein offenes Verfahren hatten, so dass 47 Patienten für die Auswertung zur Verfügung standen, 24 Frauen und 23 Männer. Alle 47 Patienten wurden nach Geschlecht, Alter und durchschnittlichem Krankenhausaufenthalt charakterisiert (Tabelle 1). Das Alter der Patienten bei der Operation reichte von 15 bis 73 Jahren; das Durchschnittsalter lag bei 36 Jahren.

Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 3,6 Tage, wobei die Spanne von 2 bis 8 Tagen reichte.

Um das Ergebnis nach der Pyeloplastik zu beurteilen, wurden die postoperativen Symptome und objektiven Befunde ermittelt (Abbildung 2).

79% der Patienten hatten vor der Operation subjektive Symptome, die durch Flankenschmerzen dominiert wurden. Bei 98 % der Patienten wurde in der präoperativen Bildgebung eine Hydronephrose diagnostiziert. 64 % der Patienten hatten bei der Renographie eine Nierenfunktion von 45 % der betroffenen Niere, während bei 40 % der Patienten eine Funktion von unter 40 % festgestellt wurde. Eine gestörte Nierenscan-Drainage wurde bei 49% der Patienten festgestellt.

Die durchschnittlichen Tage bis zur Nachuntersuchung betrugen 45,5 Tage mit einer Spanne von 18 bis 151 Tagen.

Die Ergebnisse nach der Operation sind in Abbildung 3 dargestellt.

Postoperativ wurde eine signifikante Verbesserung des Schmerzscores und der Nierenscan-Drainage bei 92% bzw. 47% der Patienten festgestellt. Die postoperative Bildgebung zeigte bei 65 % der Patienten eine Verbesserung.

Eine Verbesserung der Nierenfunktion um mehr als 10 % wurde bei 11 Patienten (23 %) festgestellt; die Funktion blieb bei 31 Patienten (66 %) stabil und verschlechterte sich bei 5 Patienten (11 %) um 10 %.

Wir fanden keine Korrelation zwischen Geschlecht oder Alter und dem Ergebnis der Operation.

Ein Patient benötigte eine erneute Pyeloplastie aufgrund einer Reobstruktion. Außerdem musste ein Patient wegen starker postoperativer Schmerzen erneut operiert werden.

4. Diskussion

In dieser Studie zeigen wir, dass die laparoskopische Pyeloplastik eine effiziente Behandlung für UPJO ist, mit einer signifikanten Verbesserung der Schmerzen und der Nierenscan-Drainage bei 92% bzw. 47% der Patienten.

89% der Patienten hatten ihre Nierenfunktion stabilisiert oder sogar um mehr als 10% verbessert. Bei diesem Ergebnis muss berücksichtigt werden, dass die Studienpopulation mit nur 47 Patienten recht klein war.

Diese Studie wurde als retrospektive Analyse auf der Grundlage von Arztberichten durchgeführt, was seine Grenzen hat. Es gab keine Standardisierung der subjektiven und objektiven Symptome. Die Patienten folgten keinem Standardprogramm für die präoperative Untersuchung oder die postoperative Nachsorge.

Die Verwendung validierter Fragebögen für die Bewertung subjektiver Symptome wie Schmerzen hätte unsere Studie verbessert.

Die Urographie wurde von verschiedenen Radiologen durchgeführt und beschrieben, und es gab keinen Standard oder eine Messung für den Grad der Hydronephrose.

In unserer Studienpopulation gab es keine Unterscheidung zwischen Patienten, die einen konventionellen laparoskopischen Eingriff oder einen robotergestützten Eingriff (Da Vinci Robotersystem) hatten. Darüber hinaus gab es keinen Unterschied in der Ätiologie, die die UPJO verursachte, und in der verwendeten chirurgischen Technik.

Unsere Ergebnisse entsprechen einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse von Wang et al., die einen Gesamteffekt der laparoskopischen Pyeloplastik bei 88 % der Patienten zeigt.

Rezentere Studien haben ähnliche Ergebnisse und keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Gesamterfolgsraten gezeigt, wenn man die traditionelle offene Operationstechnik mit der minimal-invasiven Chirurgie vergleicht.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Erwachsene mit UPJO, die mit einer minimalinvasiven Pyeloplastik behandelt wurden, ein geringeres Risiko für Komplikationen, Transfusionen, einen verlängerten Krankenhausaufenthalt und ein kosmetisches Ergebnis sowie eine allgemein geringere Morbidität im Vergleich zu Patienten haben, die offen operiert wurden.

Im Gegensatz dazu erfordert die Pyeloplastik mehr Fähigkeiten des Operateurs, um die interkorporelle Verknotung durchzuführen, was die Operationszeit verlängert.

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von 12 Studien durch Wang et al. zeigt, dass die robotergestützte Pyeloplastik im Vergleich zur konventionellen laparoskopischen Pyeloplastik gleichwertige Ergebnisse erzielt, aber das robotergestützte Verfahren hat mehrere Vorteile durch eine kürzere Nahtdauer und eine kürzere Dauer des Krankenhausaufenthalts. Darüber hinaus bietet das robotergestützte Verfahren eine bessere Ergonomie für den Chirurgen, was die Erfolgsquote beim Nähen der Anastomose aufgrund der größeren Bewegungsfreiheit verbessert.

Im Jahr 2008 wurden die robotergestützten Verfahren in unserem Zentrum mit dem Da-Vinci-System eingeführt, und die Zahl der robotergestützten minimalinvasiven Verfahren ist seitdem nur gestiegen. Der neueste Bericht der Sociatas Urologica Denica 2015 zeigt, dass 87 % der Pyeloplastiken in Dänemark mit Roboterunterstützung durchgeführt werden.

Weitere Studien in diesem Bereich sind erforderlich, um die Erfolgsrate unserer laparoskopischen Verfahren, die traditionell durchgeführt werden, mit den roboterunterstützten Verfahren zu vergleichen. Weitere Studien sollten unter standardisierten Bedingungen mit besseren Messungen der subjektiven Symptome und des objektiven Ergebnisses durchgeführt werden, gleichzeitig mit einer längeren Nachbeobachtung, um das langfristige Ergebnis zu bewerten.

5. Schlussfolgerung

Die laparoskopische Pyeloplastik bei UPJO führt bei der Mehrheit der Patienten zu einer Linderung der subjektiven Symptome wie Schmerzen. Was die objektiven Ergebnisse betrifft, so war die Nierenfunktion überwiegend erhalten oder verbessert. Die Nierenscan-Drainage zeigte eine signifikante Verbesserung. Die Erfolgsraten sind mit den Ergebnissen aus anderen Zentren vergleichbar.

Gesamt gesehen ist die laparoskopische Pyeloplastik eine effiziente Behandlung für UPJO.

Bekanntmachung

Eine frühere Version dieser Arbeit wurde als Poster auf dem Kongress der Scandinavian Association of Urology and Urological Nurses, 2013, präsentiert.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.