Abstract

Progressive fetale Wachstumsrestriktion (FGR) ist oft eine Indikation für eine Entbindung. Bei dichorionischen diamniotischen (DD) Zwillingsschwangerschaften, bei denen nur ein Fötus von der Wachstumsrestriktion betroffen ist (selektive fetale Wachstumsrestriktion: sFGR), wird auch der normale Zwilling vorzeitig entbunden. Es gibt immer noch nicht genügend Beweise für den optimalen Entbindungszeitpunkt bei DD-Zwillingen mit sFGR in Bezug auf die Diskordanz und das Gestationsalter. Wir berichten über drei Gruppen von DD-Zwillingen mit sFGR (fast vollständiger Wachstumsstillstand bei einem Fötus für ≥2 Wochen) vor 30 Schwangerschaftswochen. Das Intervall zwischen dem Wachstumsstillstand und der Entbindung betrug 21-24 Tage, und die Diskordanz lag bei 33,7-49,8 %. In einer groß angelegten Studie wurde kein Unterschied in der Gesamtmortalität oder im langfristigen Ergebnis zwischen einer sofortigen und einer verzögerten Entbindung bei FGR festgestellt, während in vielen Studien ein Risiko für eine Entwicklungsverzögerung nach einer Entbindung des normal wachsenden Fötus vor der 32 Woche festgestellt wurde. Daher sollte die Entbindung von DD-Zwillingen mit sFGR verzögert werden, wenn der Zustand des sFGR-Fötus dies zulässt, um das Gestationsalter des normal wachsenden Fötus zu erhöhen.

1. Einleitung

Wenn die fetale Wachstumsrestriktion (FGR) fortschreitet, ohne dass das geschätzte fetale Körpergewicht (EFW) zunimmt und sich die an der Nabelarterie und dem Ductus venosus gemessenen Dopplerflussparameter verschlechtern, ist eine Entbindung erforderlich. Über den optimalen Entbindungszeitpunkt besteht jedoch wenig Einigkeit. Eine frühe Entbindung birgt die mit der Frühgeburtlichkeit verbundenen Risiken, eine Verzögerung kann jedoch die hypoxischen Schäden verstärken. Bei monochorionischen Zwillingen kann ein Fötus ein eingeschränktes Wachstum aufweisen, während das Wachstum des anderen Fötus normal ist. Dies wird als selektive fetale Wachstumsrestriktion (sFGR) bezeichnet und tritt mit einer Häufigkeit von 10-15 % auf. Es gibt jedoch keine Berichte über das Management von dichorionischen diamniotischen (DD) Zwillingsschwangerschaften mit sFGR. In den letzten Jahrzehnten ist die Häufigkeit von Zwillingsschwangerschaften aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes der assistierten Reproduktionstechnologie um fast 70 % gestiegen, was bedeutet, dass auch DD-Zwillingsschwangerschaften zugenommen haben. Inde et al. berichteten, dass 32,9 % der Patientinnen mit DD-Zwillingen eine In-vitro-Fertilisation erhielten. Dementsprechend überprüften wir unsere Fälle und die Literatur, um das Management und den Zeitpunkt der Entbindung bei DD-Zwillingen mit sFGR und fast vollständiger Wachstumsrestriktion zu untersuchen.

2. Fallberichte

Wir durchsuchten die klinischen Aufzeichnungen unseres Krankenhauses von Januar 2009 bis Dezember 2013 nach DD-Zwillingen mit sFGR, die vor 30 Schwangerschaftswochen diagnostiziert wurden. Zwillinge kamen in Frage, wenn das EFW eines Zwillings unter der 10. Perzentile lag und eine fast vollständige Wachstumsbeschränkung über mehr als zwei Wochen bestand, während das EFW des anderen Zwillings auf der Grundlage eines Gewichtsnomogramms im Normalbereich lag. Wir schlossen Fälle aus, in denen der FGR-Fötus einen anormalen Karyotyp aufwies. Es wurden drei Zwillingsschwangerschaften identifiziert, die diese Kriterien erfüllten. Bei diesen Föten untersuchten wir den Zeitraum zwischen der Diagnose der Wachstumsrestriktion und der Entbindung in Bezug auf die Prognose beider Zwillinge. Bei allen Schwangerschaften wurde das Gestationsalter bestätigt, und die Chorionizität und Amnionizität wurden vor der 12. Das Gestationsalter wurde durch Messung der Scheitel-Steiß-Länge bestimmt. Das EFW des Zwillings mit sIUGR wurde ein- oder zweimal wöchentlich mit einem Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI) per Ultraschall bestimmt.

Für das Management der sFGR bei DD-Zwillingen wurde die Mutter stationär aufgenommen. Die CTG-Überwachung wurde täglich durchgeführt, und die EFW wurde per Ultraschall beurteilt, wobei sowohl die EFW als auch die Doppler-Untersuchung zweimal wöchentlich durchgeführt wurden. Wenn eine späte Dezeleration oder eine reduzierte Kurzzeitvariation festgestellt wurde oder ein anormaler Pulsatilitätsindex der UA (mehr als 2 SD über dem normalen Referenzmittelwert) oder ein fehlender enddiastolischer Fluss in der UA vorlag, wurde eine Entbindung in Betracht gezogen, wenn das Gestationsalter mehr als 32 Wochen betrug. Bei einem Gestationsalter von weniger als 32 Wochen erhöhten wir die CTG-Überwachung auf zwei- bis dreimal täglich und führten täglich eine Ultraschalluntersuchung durch. Wenn eine späte Dezeleration, eine fehlende Kurzzeitvariation oder ein umgekehrter enddiastolischer Fluss (RED) festgestellt wurde, zogen wir eine Entbindung in Betracht.

Details zu den drei Fällen von sFGR sind in Tabelle 1 aufgeführt. Das Gestationsalter betrug 27-29 Wochen bei der Entdeckung einer fast vollständigen Wachstumsrestriktion, die ≥2 Wochen anhielt, während die Diskordanz des Geburtsgewichts 33,7-49,8% betrug (Tabelle 1). Die Untersuchung der Ursache der Wachstumsbeschränkung ergab einen Unterschied der Plazentafläche zwischen dem FGR-Zwilling und dem normalen Zwilling in Fall 1 (Abbildung 1(a)), aber es gab keinen signifikanten Unterschied in den Fällen 2 und 3 (Abbildungen 1(b) und 1(c)). Im Fall 2 wies der FGR-Fötus eine Heterotaxie auf, aber der Karyotyp war normal. In Fall 3 wurde die Ursache der Wachstumsbeschränkung trotz pränataler und postnataler Untersuchungen nicht festgestellt. Die Entbindung erfolgte in allen drei Fällen per Kaiserschnitt. Obwohl wir eine Entbindung nach 32 Schwangerschaftswochen anstrebten, wurde dies nur in Fall 1 erreicht. In Fall 2 wurde eine Rötung in der Nabelschnurarterie in der 30. Schwangerschaftswoche festgestellt, und der Kaiserschnitt wurde drei Tage nach dem Auftreten der Rötung durchgeführt. In Fall 3 setzten die Wehen trotz Tokolyse in der 29. Woche ein. Dementsprechend wurde der Kaiserschnitt in der 29. und 32. Schwangerschaftswoche durchgeführt, und das Intervall zwischen der Feststellung des Wachstumsstillstands und dem Kaiserschnitt betrug 21-24 Tage (Median: 22,7 Tage) (Tabelle 1). Das Geburtsgewicht des FGR-Zwillings lag bei 778-884 g und das des normalen Zwillings bei 1174-1760 g (Tabelle 1). Nach der Nachbeobachtung der sFGR-Kinder ein bis vier Jahre nach der Geburt wurden außer der Heterotaxie in Fall 2 keine größeren Anomalien festgestellt. Unter den normalwüchsigen Säuglingen wurde bei dem normalgewichtigen Zwilling von Fall 2 4 Tage nach der Geburt eine Hirnblutung festgestellt, und dieses Kind muss weiterhin behandelt werden.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Abbildung 1

Plazenta von 3 Fällen. (a) Plazenta von Fall 1. (b) Plazenta von Fall 2. (c) Plazenta von Fall 3. (a) Es gibt einen deutlichen Unterschied in der Plazentafläche zwischen dem FGR-Fötus und dem normalen Fötus. (b, c) Es gibt keinen deutlichen Unterschied in der Plazentafläche zwischen dem FGR-Fötus und dem normalen Fötus.

3. Diskussion

Wenn sFGR bei DD-Zwillingen auftritt, ist es unser Ziel, das beste Ergebnis für beide Föten zu erreichen. Der Entbindungszeitpunkt ist im Allgemeinen das Hauptproblem bei schwerer FGR, und die Strategien zur Entbindung sind sehr unterschiedlich. Eine groß angelegte prospektive Studie zeigte, dass der Entwicklungsquotient im korrigierten Alter von 2 Jahren nach einer vorzeitigen Entbindung normalwüchsiger Föten zwischen 22 und 32 Schwangerschaftswochen deutlich niedriger war. Es gibt keinen Konsens über die Behandlung von sFGR bei DD-Zwillingen, einschließlich des Zeitpunkts der Entbindung. Dementsprechend haben wir veröffentlichte Berichte über das Management von sFGR überprüft und den Zeitpunkt der Entbindung in Abhängigkeit vom Schweregrad der Diskordanz untersucht, um festzustellen, ob die Diskordanz den normalwüchsigen Zwilling beeinflusst hat, da bei einem unserer normalwüchsigen Zwillinge ein unerwünschtes Ereignis auftrat. Wir untersuchten auch den Entbindungszeitpunkt in Bezug auf die Nabelarterie-Doppler-Flussparameter beim sFGR-Fötus, da bei einem unserer Fälle RED festgestellt wurde.

Im Hinblick auf den Entbindungszeitpunkt in Bezug auf den Schweregrad der Diskordanz stellten wir fest, dass die Diskordanz bei allen 3 unserer DD-Zwillinge über 30 % lag. In den meisten Studien liegt der Grenzwert bei 15-25 %, und es wird berichtet, dass das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko steigt, wenn die Diskordanz diesen Wert überschreitet. Leider gibt es keine Berichte, die sich auf den Zusammenhang zwischen Diskordanz und Prognose von DD-Zwillingen konzentrieren, aber einige Studien haben den Einfluss des Geschlechts untersucht. Bei gleichgeschlechtlichen Zwillingen berichteten Demissie et al., dass eine größere Diskordanz sowohl für den kleineren als auch für den größeren Zwilling mit einem erhöhten Risiko des intrauterinen Todes verbunden ist, während der intrauterine Tod und die Prognose des größeren Zwillings nicht mit der Diskordanz zusammenhängen, wenn die Zwillinge unterschiedlichen Geschlechts sind. Die gleichgeschlechtlichen Zwillinge in diesen Berichten umfassten sowohl DD-Zwillinge als auch monochorionische Zwillinge, während die Zwillinge unterschiedlichen Geschlechts nur DD-Zwillinge waren. Die Autoren unterschieden jedoch nicht zwischen DD-Zwillingen gleichen und DD-Zwillingen unterschiedlichen Geschlechts, und die Chorionizität und Amnionizität sind ebenfalls unklar, da die Studien auf Zwillingsgeburtsdaten aus den Vereinigten Staaten basierten. Wir gingen jedoch davon aus, dass die Daten für Zwillinge unterschiedlichen Geschlechts den Ergebnissen für DD-Zwillinge entsprachen.

Ein paar prospektive multizentrische Studien haben sich mit dem Zeitpunkt der Entbindung auf der Grundlage von Doppler-Flussparametern in der Nabelarterie des Fötus mit FGR befasst. Der Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) untersuchte den Zeitpunkt der Entbindung bei FGR. Schwangere Frauen zwischen 24 und 36 Schwangerschaftswochen mit FGR wurden nach dem Zufallsprinzip einer sofortigen () oder einer verzögerten () Entbindung zugewiesen, wenn der Geburtshelfer aufgrund der UA-Doppler-Parameter unsicher war, wann der FGR-Fötus entbunden werden sollte. Infolgedessen gab es keinen Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen den beiden Gruppen. Darüber hinaus zeigten die 2-Jahres- und 6-Jahres-Follow-up-Studien, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der Sterbe- oder Behinderungsraten gab. Obwohl die GRIT-Studie uns keine Standardkriterien für die Festlegung des Entbindungszeitpunkts liefern kann, deutet das Fehlen eines Unterschieds in der Gesamtmortalität und den langfristigen Ergebnissen des Fötus mit FGR zwischen sofortiger und verzögerter Entbindung darauf hin, dass es für Eltern oder Geburtshelfer wichtig sein könnte, eine Verlängerung der Zeit in utero für den normalen Zwilling von DD-Zwillingen mit sFGR zu erwägen, selbst für einen kurzen Zeitraum.

Als wir unsere drei Fälle auf der Grundlage der Literaturübersicht neu bewerteten, waren wir der Ansicht, dass der Zeitpunkt der Entbindung nicht von der Diskordanz abhängen sollte (obwohl diese in allen unseren Fällen über 30 % lag), da es keine Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen dem Grenzwert für die Diskordanz und dem Morbiditäts- oder Mortalitätsrisiko bei dichorionischen Zwillingen gibt. Obwohl wir eine Entbindung nach einem Gestationsalter von 32 Wochen anstrebten, erfolgte die Entbindung in zwei Fällen aufgrund von RED bzw. spontan einsetzenden Wehen früher als 32 Wochen, wobei bei einem normal wachsenden Zwilling nach der Frühgeburt eine Hirnblutung auftrat. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es immer noch nicht genügend Beweise für den optimalen Zeitpunkt der Entbindung bei DD-Zwillingen mit sFGR in Bezug auf die Diskordanz und das Gestationsalter gibt, aber die Daten aus der GRIT-Studie legen nahe, dass die Entbindung verzögert werden sollte, wenn der Zustand des sFGR-Fötus es zulässt, um das Gestationsalter des normal wachsenden Fötus zu erhöhen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte gibt.