Diskussion

Die Forschung zeigt, dass unter Radiologen Verwirrung bezüglich der synovial ausgekleideten Strukturen im Subkorakoidraum herrscht. Wir haben, wie auch andere Forscher, den Begriff „subkorakoidaler Schleimbeutel“ verwendet, um den Schleimbeutel zu bezeichnen, der sich anterior des Musculus subscapularis und tief in Bezug auf den Processus coracoideus befindet und nicht mit dem Glenohumeralgelenk kommuniziert. Die Aussparung des Glenohumeralgelenks, in der die Subscapularissehne satteln kann, wird ebenfalls als Schleimbeutel bezeichnet; die meisten Radiologen sprechen jedoch von der Subscapularis-Aussparung. Ähnlich wie eine kürzlich durchgeführte Studie von Schraner und Major unterstreicht unsere Studie die mögliche Verwechslung dieser Strukturen in axialen Ansichten.

Obwohl die MR-Bildgebungsberichte darauf hinwiesen, dass alle Patienten einen subkorakoiden Schleimbeutelerguss hatten, überprüften wir die Bilder in der schrägen Sagittalebene und fanden bei drei Patienten eine Verbindung zwischen der subkorakoiden Flüssigkeitsansammlung und dem Glenohumeralgelenk. Bei der subkorakoiden Bursa wurde kein Satteltaschencharakter festgestellt. Außerdem war die kaudale Ausdehnung des subkorakoiden Schleimbeutels größer als die der Subscapularisaussparung. In einer Studie von Horowitz und Tocantins wurde die mittlere kaudale Ausdehnung unterhalb des Processus coracoideus (12,5-18,8 mm) geringer gemessen als die von uns beobachtete (Bereich 12,0-42,9 mm; Mittelwert 34,2 mm). Dieser Unterschied könnte auf die in unserer Studie beobachteten flüssigkeitsgefüllten Schleimbeutel zurückzuführen sein.

Da wir nur drei Patienten mit Flüssigkeit in der Subscapularisaussparung untersucht haben, können wir keine konkreten Richtlinien für die Unterscheidung zwischen Schleimbeutel und Aussparung anhand der Größe vorschlagen. Eine Unterscheidung kann jedoch anhand des Aussehens einer Satteltasche und der Kommunikation mit dem Glenohumeralgelenk auf schrägen sagittalen MR-Bildern getroffen werden.

Die klinische Bedeutung eines Ergusses in der Bursa subcoracica ist unklar. In einer Studie von Schraner und Major hatten fünf von 11 Patienten assoziierte Rotatorenmanschettenrisse. Dieses Ergebnis weicht von unseren Befunden ab. Schraner und Major fanden mehr Patienten (4/6) mit Rotatorenmanschettenrissen unter den Patienten mit mäßigen oder großen Mengen an Schleimbeutelflüssigkeit. Nach dem Klassifizierungssystem aus dieser Arbeit waren alle subkorakoiden Ergüsse in unserer Studie groß. Kleinere Ergüsse in unserer Studie wurden vermutlich zum Zeitpunkt der MR-Bildgebung nicht gemeldet. Dies könnte erklären, warum unsere Ergebnisse der Schlussfolgerung dieser Studie widersprechen: Ergüsse des subkorakoiden Schleimbeutels sind häufig ein Zufallsbefund.

Unsere Ergebnisse legen einen Zusammenhang zwischen großen subkorakoiden Ergüssen und Rotatorenmanschettenrissen nahe. Bei den meisten unserer Patienten (11/13) wurde auch eine Unterbrechung des Rotatorenintervalls festgestellt. Obwohl es schwierig ist, Risse des Rotatorenintervalls auf MR-Bildern zu diagnostizieren, stellten wir bei sechs Patienten MR-Bilder fest, die Rissausdehnungen im Rotatorenintervall zeigten.

Le Huec et al. berichteten, dass bei fünf von 10 Patienten mit Rissen des Rotatorenintervalls in der CT-Arthrographie Kontrastmittel anterior des Subscapularis nachgewiesen wurde. Es ist möglich, dass sich das Kontrastmittel im subkorakoiden Schleimbeutel befand; in ihrem Bericht wird jedoch nicht erwähnt, ob in der MR-Bildgebung subkorakoide Ergüsse zu sehen waren. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob das Vorhandensein von subkorakoiden Schleimbeutelergüssen ein Hinweis auf Risse des Rotatorenintervalls ist. Die Forschung zeigt, wie wichtig das Rotatorenintervall und die Erkennung von Verletzungen seiner Strukturen sind.

Das Vorhandensein von subkorakoidaler Schleimbeutelflüssigkeit war für die Diagnose von Rotatorenmanschettenrissen bei unseren Patienten unkritisch. Unsere Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass bei Vorhandensein eines Ergusses eine sorgfältige Untersuchung der Manschette (einschließlich des Rotatorenintervalls) erforderlich ist. Andere Forscher haben darauf hingewiesen, dass Schulterschmerzen auf eine isolierte Bursitis subcoracoidea zurückzuführen sein können. Diese Diagnose sollte jedoch erst gestellt werden, nachdem andere mögliche Ursachen, einschließlich Risse der Rotatorenmanschette und des Intervalls, ausgeschlossen wurden.

Horowitz und Tocantins berichteten, dass der subkorakoide Schleimbeutel in 11 von 100 Schultern mit dem subakromialen Schleimbeutel kommunizierte. In einer anderen Studie, bei der eine subakromiale Bursographie durchgeführt wurde, wurde bei 10,7 % der Patienten eine Kommunikation mit der Bursa subcoracoidea festgestellt. Schraner und Major berichteten über eine höhere Häufigkeit der Kommunikation zwischen den beiden Schleimbeuteln (55 %) als in unserer Studie (23 %) oder in den früheren Studien festgestellt wurde. Da diese Verbindung besteht, sollten Patienten mit Rotatorenmanschettenrissen, die mit subakromialen Schleimbeutelergüssen einhergehen, Flüssigkeit im subkorakoiden Schleimbeutel haben. Eine direkte Verbindung zwischen den beiden Schleimbeuteln kann dazu führen, dass sie nicht mehr unterschieden werden können und als erweiterte subakromiale Schleimbeutel erscheinen, die sich nach anteroinferior erstrecken (Abb. 5).

Die Assoziation zwischen Rotatorenmanschettenrissen, einschließlich Rissen des Rotatorenintervalls, und subkorakoidalen Ergüssen bei fehlender Verbindung zwischen den subkorakoidalen und subakromialen Schleimbeuteln ist schwieriger zu erklären. Da die Risse in unserer Studie alle anterior waren, könnte der Schleimbeutelerguss auf eine Entzündungsreaktion nach einem Trauma zurückzuführen sein. Alternativ kann der Erguss eine sekundäre Reaktion auf das Impingement infolge des Manschettenrisses darstellen. Obwohl es bei unseren Patienten keine qualitativen Hinweise auf ein subkorakoides Impingement gab, wurden keine formalen Messungen durchgeführt.

Andere Forscher diskutieren die versehentliche Injektion von Kontrastmittel in den subkorakoiden Schleimbeutel während der Arthrographie. Wenn dies geschieht, kann Kontrastmittel in der subacromialen Bursa als potenzielle Verbindung erscheinen, und wenn die subcoracoideale Injektion übersehen wird, kann eine falsch-positive Diagnose eines Rotatorenmanschettenrisses gestellt werden.

Unsere Studie ist, ähnlich wie die von Schraner und Major , durch ihren retrospektiven Charakter begrenzt. Es wurden nur Patienten mit Schultersymptomen eingeschlossen. Da nur Patienten mit einem subkorakoiden Schleimbeutelerguss eingeschlossen wurden, wurden möglicherweise einige Patienten mit subkorakoiden Ergüssen oder Flüssigkeit in der Subscapularis-Rezession ausgeschlossen, wenn ihre Flüssigkeit nicht gemeldet wurde. Weitere Studien sind erforderlich, um die Häufigkeit und Bedeutung von subkorakoiden Schleimbeutelergüssen bei asymptomatischen Patienten zu untersuchen.

Zusammenfassend deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass der subkorakoide Schleimbeutel und die Recessus subscapularis in der MR-Bildgebung unterschieden werden können, insbesondere bei einer sorgfältigen Überprüfung der schrägen sagittalen MR-Bilder. Auf der Grundlage dieser Studie scheinen subkorakoide Schleimbeutelergüsse kein Zufallsbefund zu sein, sondern können mit Rissen der Rotatorenmanschette und des Rotatorenintervalls einhergehen.