An die Redaktion: Buprenorphin in sublingualer Form ist ein partieller Opiatagonist, der in verschiedenen Ländern zur Behandlung der Opioidabhängigkeit zugelassen ist. Über die illegale Abzweigung von Buprenorphin, bei der es parenteral injiziert wird, und die medizinischen Folgen wurde von verschiedenen Autoren berichtet. 1 , 2

Wir haben mehrere Fälle von Patienten gesehen, die intravenöses und intra-arterielles Buprenorphin missbraucht haben, und wir stellen einen solchen Fall vor. Es handelt sich um eine Frau Mitte vierzig, die sich bei der Einweisung über verschwommenes Sehen nach einer Buprenorphininjektion in die Halsgefäße beklagte. Sie war seit ihrem 17. Lebensjahr opioidmissbräuchlich und -abhängig und konsumierte hauptsächlich intravenöses Heroin. Phasen der Abstinenz traten nur auf, wenn sie an einem stationären Drogenbehandlungsprogramm teilnahm. Im Jahr 2003 wurde sie von ihrem Hausarzt auf eine Behandlung mit sublingualem Buprenorphin (Subutex®) eingestimmt. Sie begann jedoch bald, Subutex® intravenös zu nehmen, um einen Rausch zu erreichen. Sie beschrieb, dass sie 1-3 verschreibungspflichtige Subutex®-Tabletten zu einem Pulver zermahlte, es mit heißem Wasser mischte und dann intravenös injizierte. Sie leugnete, andere Substanzen in die Mischung gegeben zu haben. Als sie Schwierigkeiten mit dem venösen Zugang hatte, begann sie, ihre linke Radialarterie zu benutzen. Zwei Monate vor der Einlieferung begann sie, sich von einem Freund Injektionen in die Halsgefäße zu geben, sowohl in die Jugularvene als auch in die Halsschlagader. Dies geschah bei 10 Gelegenheiten, zuletzt einige Tage vor der Einlieferung. Danach berichtete sie über ein Auftreten von verschwommenem Sehen, das mal mehr, mal weniger stark ausgeprägt war.

Zu ihren weiteren medizinischen Problemen gehörte eine subakute bakterielle Endokarditis. Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder frühere Schlaganfälle waren bei ihr nicht bekannt. Die neurologische Untersuchung bei der Aufnahme verlief innerhalb normaler Grenzen. Sie wurde von einem Augenarzt untersucht, der keine Anomalien feststellte. Die psychiatrische Befragung ergab eine Anamnese, die auf eine Opioidabhängigkeit hindeutete, aber keine andere offenkundige psychiatrische Störung. Sie litt jedoch unter Symptomen des Opioidentzugs und des Verlangens nach Opioiden und war relativ wenig besorgt über ihre Probleme. Der Mini-Mental State Examination (MMSE) lag bei 25/30. Es wurde ein Montreal Cognitive Assessment3 durchgeführt, das sich als sensitiv für das Screening auf leichte kognitive Beeinträchtigungen erwiesen hat. Das Ergebnis von 24/30 steht im Einklang mit einer leichten kognitiven Beeinträchtigung. Insbesondere hatte sie Schwierigkeiten beim Kopieren eines Würfels und beim Zeichnen einer Uhr (Abbildung 1), was auf eine Beteiligung des visuell-räumlichen Systems hindeutet. Andere Bereiche der kognitiven Funktionen, einschließlich des Gedächtnisses, waren weitgehend intakt.

Die MRT zeigte mehrere Foci mit T 2 und FLAIR-Hyperintensität im Temporal- und Parietallappen auf beiden Seiten sowie im rechten Frontallappen. Diese Herde wiesen in der diffusionsgewichteten Bildgebung eine entsprechende Hyperintensität auf, die mit multiplen Embolieinfarkten übereinstimmte (Abbildung 2 und Abbildung 3).

Ihre Sehstörung, die als vage und fluktuierende Sehschwierigkeiten beschrieben wurde, klang während der Krankenhauseinweisung ab. Sie wurde mit einer Nachsorgeuntersuchung bei Drogenmissbrauch und neuropsychiatrischen Diensten entlassen.

Kommentar

Intravenöser Drogenmissbrauch wird mit zahlreichen medizinischen Problemen in Verbindung gebracht; parenterale (sowohl intravenöse als auch intraarterielle) Injektionen in die Halsschlagader könnten direkt und indirekt zu einer Schädigung des Hirngefäßsystems und des Parenchyms führen. Bei unserer Literaturrecherche haben wir keine veröffentlichten Informationen über Emboliephänomene im Zusammenhang mit parenteralem Burprenorphin gefunden. Von großem Interesse ist auch die Beobachtung, dass solche groben Radiobildgebungsbefunde nicht mit einer signifikanten, offenkundigen neuropsychiatrischen Beeinträchtigung korrelierten. Stattdessen schienen die klinischen Symptome mit der Zeit abzunehmen.

Multiple Embolieinfarkte im Gehirn wurden mit Aortenbogen-Atheromen, Vorhofflimmern, Vorhofmyxomen und -aneurysmen, Kardiomyopathie, infektiöser Endokarditis, Halsschlagader und kardialen Eingriffen in Verbindung gebracht. 4 Es wurde berichtet, dass das Infarktmuster von der Embolielast, der Art, der Zusammensetzung und der Größe der Partikel abhängt. Zu diesen Partikeln gehören Luftblasen, verkalkte Partikel, fibroelastisches Gewebe und Thrombozyten-Fibrin-Partikel. 5 Daraus lässt sich ableiten, dass die Partikelgröße und die Bestandteile des gemahlenen Buprenorphins sowie das verwendete Wasser einen Einfluss auf den embolischen Infarkt haben können. Es ist denkbar, dass eine große Injektion des pulverförmigen Arzneimittels einen Schauer von partikulären Embolien im Gehirn verursachen könnte.

Es wäre nicht immer möglich, zu unterscheiden, ob das embolische Phänomen durch die subakute Endokarditis dieses Patienten oder durch das parenterale Buprenorphin oder durch beides verursacht wurde, was unserer Ansicht nach am wahrscheinlichsten ist. Darüber hinaus ist es wahrscheinlich, dass die multiplen Episoden über mehrere Monate hinweg auftraten und die neuropsychiatrischen und radiologischen Folgen auf eine Kumulation mehrerer aufeinander folgender Einwirkungen zurückzuführen sind. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Ätiologie, Pathophysiologie und Behandlung multipler partikulärer Embolien aufgrund intravaskulärer Injektionen von Substanzen zu verstehen. Wir empfehlen außerdem, dass Patienten, die Substanzen parenteral missbrauchen und neuropsychiatrische Symptome aufweisen, einer detaillierten neuropsychiatrischen Untersuchung unterzogen werden, einschließlich einer geeigneten Bildgebung.