Timothy C. Hain, MD

Schwindel ist ein häufiges Symptom, das von vielen Krankheitskategorien herrühren kann, und unser diagnostischer Scharfsinn und unsere Technologie sind nicht perfekt. Es ist nicht ungewöhnlich, dass man selbst nach einer sehr gründlichen Untersuchung zu dem Schluss kommt, dass man einfach nicht weiß, warum einer Person schwindelig ist.

Unlokalisierter Schwindel ist nicht dasselbe wie „undiagnostiziert“ oder „psychogen“. Nicht lokalisiert bedeutet wörtlich, dass der Schwindel nicht auf eine anatomische Läsion an einem bestimmten Ort zurückgeführt werden kann. Undiagnostizierter Schwindel bedeutet, dass die Ursache des Schwindels derzeit nicht bekannt ist. Psychogener Schwindel bedeutet, dass der Schwindel durch eine psychische Störung verursacht wird.

Psychogener Schwindel und Vertigo

Angst und Panikstörungen sind die häufigsten Ursachen für psychogenen Schwindel.

Panikstörungen sind durch ein plötzliches, unerklärliches Gefühl der Angst gekennzeichnet. Nach dem DSM-Handbuch sind die Kriterien für die Forschungsdiagnose Panik ein plötzliches Auftreten von Angst, das innerhalb von etwa 10 Sekunden seinen Höhepunkt erreicht und von mindestens vier der folgenden Symptome begleitet wird:

• Palpitationen
• Schweißausbrüche
• Zittern
• Gefühl des Erstickens oder der Kurzatmigkeit
• Gefühl des Erstickens.
• Schmerzen in der Brust oder Unwohlsein
• Übelkeit oder Unterleibsbeschwerden.
• Schwindel, Benommenheit oder Ohnmacht
• Gefühle der Unwirklichkeit
• Gefühle des Kontrollverlustes
• Angst vor dem Sterben
• Parästhesie
• Hitzewallungen

Diese Symptome sind häufig und können natürlich auch andere Ursachen haben. Die Häufigkeit von Panik ist hoch – etwa 1/75 Personen weltweit. Sie kann vererbt oder erworben werden. (Shipko, 2002). Viele Menschen mit Panik leiden auch an Gleichgewichtsstörungen. Psychogener Schwindel ist in der Regel situationsbedingt und spricht auf Benzodiazepin-Medikamente an. SSRI-Medikamente werden in dieser Situation ebenfalls eingesetzt. Sowohl Benzodiazepine als auch SSRI-Medikamente können das objektiv gemessene Gleichgewicht verschlechtern.

Depressionen sind eine äußerst ungewöhnliche Ursache für Schwindel, können aber eine Quelle für Ataxie, aurale Fülle und Überempfindlichkeit gegenüber somatischem Input sein, was zu Tinnitus führt.

Verwechslung zwischen psychogenem und nicht diagnostiziertem Schwindel. Eine große Zahl von Patienten leidet unter Schwindel, der mit psychiatrischen Ursachen in Verbindung gebracht oder auf diese zurückgeführt wird. Einige Autoren geben an, dass bis zu 50 % aller Schwindelpatienten eine „funktionelle“ Ursache für ihre Beschwerden haben. Dieser hohe Prozentsatz resultiert jedoch aus einem Algorithmus, bei dem Patienten ohne Untersuchungsergebnisse diese Diagnose zugewiesen wurde. Dieses Verfahren ist offensichtlich gefährlich, da es Patienten, bei denen der diagnostische Prozess möglicherweise fehlgeschlagen ist, mit solchen zusammenwirft, die tatsächlich einen psychologischen Ursprung der Symptome haben. In der Praxis des Autors erhalten nur etwa fünf Prozent der Patienten die Diagnose „psychogen“, aber es gibt eine erheblich größere Zahl von Patienten, bei denen auf sekundäre Angst geschlossen wird.

Nach Staab (2007) werden bei mehr als der Hälfte aller Patienten mit chronischem Schwindel Angstzustände diagnostiziert, und bei etwa einem Drittel von ihnen liegt eine primäre (psychogene) Angst vor. Mit anderen Worten: In der Studie von Dr. Staab wird etwa 1/3 des chronischen Schwindels durch Ängste verursacht. Ein weiteres Drittel der Patienten hatte Angstzustände im Zusammenhang mit einer Innenohrerkrankung. Das andere Drittel der Patienten mit chronischem Schwindel hatte andere Erkrankungen wie Migräne, Hirnverletzungen, Dysautonomie oder Herzkrankheiten.

Schwindelei: Da Schwindel und damit verbundene Hörbeschwerden wie Tinnitus weitgehend subjektiv sind, ist Simulantentum möglich. Malingering ist dadurch gekennzeichnet, dass das Fehlen von körperlichen Befunden oder Testanomalien einen sekundären Verstärkungsfaktor darstellt. Häufige Situationen sind Schleudertraumata oder Personen, die mit dem Entschädigungssystem für Arbeitnehmer zu tun haben. Auch bei Kindern im Schulalter können Symptome auftreten, die offensichtlich erzeugt werden, um den Besuch des Unterrichts zu vermeiden. Die Somatisierungsstörung ähnelt in ihrem klinischen Erscheinungsbild dem Simulantentum, doch fehlt ihr eine sekundäre Gewinnmotivation. Auch die funktionelle Ausarbeitung organischer Symptome ist häufig – so kann beispielsweise die Erkennung der Ausarbeitung von Symptomen im Zusammenhang mit einer Gentamicin-Toxizität eine äußerst schwierige klinische Herausforderung darstellen. Bei Verdacht auf diese Störungen ist es in der Regel am besten, den Patienten an einen erfahrenen Kliniker zu überweisen, da es spezielle Tests für psychogene Hör- und Gleichgewichtsstörungen gibt, die oft hilfreich sind, und weil es in diesen Situationen häufig zu Rechtsstreitigkeiten kommt.

Diagnose: Die Diagnosestellung bei Schwindelpatienten ist an sich schon schwierig, und die Abgrenzung von Personen, die nicht sehr kooperativ sind, ist manchmal unmöglich. Ein prototypischer Patient mit psychogenem Schwindel ist mittleren Alters, hat vage und schwer fassbare Symptome und weist keine körperlichen Befunde oder objektiven Testanomalien auf. Dem Kliniker können die Ergebnisse neuropsychologischer Tests und spezieller Analysen von Vestibulartests helfen. Es gibt einige Inventare, die auf die Erkennung von Psychopathologie abzielen, zum Beispiel das von Ruckenstein und Staab (2001) vorgeschlagene „Basissymptom-Inventar 53“.

• Ruckenstein ML, Staab JP. Das Basissymptom-Inventar-53 und seine Verwendung bei der Behandlung von Patienten mit psychogenem Schwindel. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Panic disorder in otolaryngologic practice: a brief review. HNO-Journal 80:12, 867-868

Unlokalisierter Schwindel bei älteren Menschen:

Bei älteren Patienten ist es ungewöhnlich, dass der Arzt sagt, er wisse nicht, was den Schwindel verursacht. Stattdessen werden Schwindel und/oder Ataxie ohne lokalisierbare Anzeichen oft als „Gleichgewichtsstörungen bei älteren Menschen“ bezeichnet und dem Zahn der Zeit zugeschrieben. So berichteten Belal und Glorig (1986) in einer Serie von 740 Patienten mit Schwindel, dass bei 79 % die Diagnose „Presbyastase“ gestellt wurde, ein Begriff, der gleichbedeutend ist mit Gleichgewichtsstörungen im Alter. Den Autoren zufolge wurde diese Diagnose bei Personen über 65 Jahren gestellt, bei denen keine spezifische Ursache des Schwindels festgestellt werden konnte. In einer Studie wurden 116 ältere Patienten untersucht, die sich in einer neurotologischen Praxis vorstellten. Trotz einer ungewöhnlich gründlichen Untersuchung wurden etwa 35 % der Patienten als „unbestimmt“, „psychophysiologisch“ und „Vestibulopathie, unbestimmt“ diagnostiziert, d. h. sie blieben unauffindbar (Baloh et al., 1989).

Schwindelstörungen sollten bei älteren Menschen ernst genommen werden. Eine neuere Studie hat gezeigt, dass der Schweregrad der Gangstörung und ihre Progressionsrate stark mit dem Sterberisiko assoziiert sind (Wilson et al., 2002).

Ob Schwindel bei älteren Menschen ohne lokalisierbare Läsion auf das Altern an sich zurückgeführt werden sollte, ist ein schwer zu klärendes Problem, da die meisten älteren Menschen einige messbare Unterschiede in der Sensorik oder im zentralen Nervensystem gegenüber jüngeren Menschen aufweisen. Das vestibuläre System älterer Menschen zeigt eine allmähliche Abnutzung der neuralen und sensorischen Zellen, einschließlich einer Verringerung der Anzahl der Haarzellen und Nervenfasern. (Engstrom et al., 1974; Lopez et al., 1997). Im Zentrum des Kleinhirns nehmen die Purkinje-Zellen im Laufe des Lebens allmählich ab (Hall et al., 1975). Neuronen- und Faserverluste treten auch im extrapyramidalen System auf, dem Teil des Gehirns, der für Bewegungsstörungen verantwortlich ist. Auch das Sehvermögen und der Lagesinn verschlechtern sich mit dem Alter allmählich. Die Reaktionszeit nimmt mit dem Alter ab. In Anbetracht der zahlreichen Prozesse, die sich mit der Zeit verschlechtern, gibt es eine Fülle möglicher Ursachen für altersbedingte Ataxie.

Eine mögliche Fehlerquelle besteht darin, Ataxie oder Schwindel auf Läsionen zurückzuführen, die nicht in einem kausalen Zusammenhang stehen. So gibt es beispielsweise viele Patienten mit kleinen Schlaganfällen, sensorischen Störungen, Katarakten usw., die allein nicht ausreichen würden, um eine Ataxie zu verursachen, die aber möglicherweise in Kombination für eine Ataxie bei hochbetagten Menschen verantwortlich sind. Doch woher wissen wir, dass eine willkürliche Kombination von sensorischen, zentralen und motorischen Defiziten eine angemessene Erklärung für Ataxie ist?

Eine weitere potenzielle Fehlerquelle ist unsere Unfähigkeit, die vestibuläre Dysfunktion zu quantifizieren, die zu Schwindel führt. Zum Beispiel gibt es derzeit keine klinischen Tests, mit denen sich Läsionen der vertikalen Bogengänge oder der Otolithen feststellen lassen. Bei älteren Menschen gibt es ein besonderes Problem, da wir nicht bereit sind, ältere Patienten einer umfassenden diagnostischen Untersuchung zu unterziehen. Wie bereits erwähnt, wiesen Fife und Baloh (1993) beispielsweise auf die hohe Prävalenz der bilateralen Vestibulopathie bei älteren Patienten hin, die unter Gleichgewichtsstörungen oder Schwindel unklarer Ursache litten. Ältere Menschen können auch Beeinträchtigungen ihrer anfänglichen vestibulären Reflexe haben (Tian et al., 2001). Andere haben darauf hingewiesen, dass ältere Menschen häufiger Kleinhirngefäßstörungen (Norrving et al., 1995) sowie BPPV aufweisen.

MRT-Studien an älteren Personen mit Gleichgewichtsstörungen und Gangstörungen unbekannter Ursache zeigen häufig eine frontale Atrophie und T2-hyperintense Foci in der subkortikalen weißen Substanz. (Kerber et al, 1998). Pathologische Studien, obwohl spärlich, deuten auf eine frontale Atrophie, Ventrikulomegalie, reaktive Astrozyten in der frontalen periventrikulären weißen Substanz und eine erhöhte Arteriolenwanddicke hin (Whitman et al, 1999).

Behandlung von Schwindel unbekannter Ursache:

Bei der Behandlung von Schwindel unbekannter Ursache sollte man vorsichtig und empirisch vorgehen. Diese Patienten müssen in der Regel intensiver überwacht werden als Patienten, bei denen eine eindeutige Diagnose vorliegt. Empirische Versuche mit Medikamenten, psychiatrische Beratung und physikalische Therapie können hilfreich sein.

In der Praxis des Autors werden Patienten mit nicht diagnostiziertem Schwindel in der Regel sowohl mit Medikamenten als auch mit einer ein- oder zweimonatigen Teilnahme an einem Gleichgewichts-/Vestibularis-Rehabilitationsprogramm für Patienten mit chronischen Symptomen behandelt. Jüngste Studien haben gezeigt, dass die vestibuläre Rehabilitation den Schweregrad der Agoraphobie bei Personen mit Agoraphobie und vestibulärer Dysfunktion verringert (Jacob et al., 2001). Die Interventionen können Blickstabilisierung, Gangtraining, Kräftigung und „allgemeine“ Verfahren umfassen.

• Baloh RW, Sloane PD und Honrubia V: Quantitative vestibuläre Funktionstests bei älteren Patienten mit Schwindelgefühlen. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Disequilibrium of aging (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). „Vestibular sensory epithelia.“ Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Gleichgewichtsstörungen unbekannter Ursache bei älteren Menschen. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). „Variationen in der menschlichen Purnkinje-Zellpopulation in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht“. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). „Degenerative Veränderungen und Anomalien des vestibulären Systems beim Menschen“. Laryngoscope 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). „Aging and the human vestibular nucleus“. J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Disequilibrium in older people. A prospective study. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolierter akuter Schwindel bei älteren Menschen; vestibuläre oder vaskuläre Erkrankung? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR und andere. Beeinträchtigungen des initialen horizontalen vestibulo-okularen Reflexes bei älteren Menschen. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT u.a.. Neuropathologie bei älteren Menschen mit Gleichgewichtsstörung unbekannter Ursache. Neurology, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Progression von Gangstörung und Steifigkeit und Sterberisiko bei älteren Menschen. Neurology 2002:58:1815-19