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Wir empfehlen den Autoren der 2016 aktualisierten evidenzbasierten EULAR-Empfehlungen für die Behandlung von Gicht, Allopurinol bei Patienten mit normaler Nierenfunktion mit einer niedrigeren Dosis zu beginnen.1 Damit wird insbesondere ein Ansatz anerkannt, der das Risiko eines Ausbruchs der Gicht zu einem frühen Zeitpunkt im Verlauf der Uratsenkung verringert und möglicherweise auch das Risiko schwerer Hautreaktionen (SCAR) im Vergleich zu höheren Anfangsdosen von Allopurinol verringert.2 Wir stellen jedoch fest, dass die Autoren keine Empfehlung für die Anfangsdosis bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen abgeben, der Patientengruppe, die am ehesten von einer wesentlich niedrigeren Allopurinol-Dosis profitieren würde.2

Darüber hinaus ist die Empfehlung Nr. 9 i, die eine Begrenzung der Höchstdosis von Allopurinol auf der Grundlage der Kreatinin-Clearance (CrCL) befürwortet, bedenklich. Es ist gut dokumentiert, dass eine solche Praxis bei der Mehrzahl der Gichtpatienten zu einer suboptimalen Behandlung der Hyperurikämie führt.3 Die Einhaltung der Allopurinol-Dosierung auf der Grundlage der CrCL hat seit der Veröffentlichung dieses Schemas im Jahr 1984 wesentlich zur Unterbehandlung der Gicht beigetragen.4 Die Autoren räumen ein, dass es Daten gibt, die eine vorsichtige Dosiseskalation bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen unterstützen,5,6 stellen dann aber fest, dass es aufgrund der geringen Inzidenz von SCARs schwierig ist, dieses Risiko zu quantifizieren, und raten daher von einem Dosis-Eskalationsansatz ab. Das Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom/SCAR tritt früh nach Beginn der Allopurinol-Behandlung auf.2 ,7 Während Nierenfunktionsstörungen ein Hauptrisikofaktor für das Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom/SCAR sind, gibt es keine Belege dafür, dass eine langfristige Beschränkung der Allopurinol-Dosis entsprechend der CrCL dieses Risiko bei Patienten senkt, die niedrige Anfangsdosen von Allopurinol vertragen.8 ,9 Der vom Gremium der Europäischen Rheumaliga befürwortete Ansatz könnte zu einer klinischen Situation führen, in der die Patienten potenziellen Risiken von Allopurinol ausgesetzt sind, ohne dass die Vorteile einer vorsichtigen Dosiseskalation zur Erreichung des Serumuratziels zum Tragen kommen. Durch die Konzentration auf die Höchstdosis von Allopurinol und nicht auf die Anfangsdosis bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen wurde ein wichtiger Sicherheitspunkt übersehen, und dies könnte unbeabsichtigt die Befürchtungen früherer Jahrzehnte in Bezug auf die Anwendung von Allopurinol bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen verstärken, obwohl neuere Daten5 zeigen, dass Allopurinol bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen sicher angewendet werden kann.

Die Empfehlung Nr. 9 wird wahrscheinlich auch die Qualität der Versorgung der vielen Gichtpatienten in Regionen mit begrenztem Zugang zu anderen uratsenkenden Therapien als Allopurinol verringern. Die Empfehlung, Febuxostat einzusetzen, wenn Allopurinol in Nierendosierung für die Behandlung von Gicht unzureichend ist, wirft zudem potenzielle Probleme für Patienten mit Nierenfunktionsstörungen auf. Die Studien, die die Sicherheit und Wirksamkeit von Febuxostat bei Gichtpatienten mit komorbider Nierenfunktionsstörung untersuchten, waren spärlich: 266 Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) im Stadium 3 wurden in der klinischen CONFIRMS-Studie10 randomisiert mit Febuxostat behandelt, und nur 19 Patienten mit CKD im Stadium 4 wurden in einer anderen aktuellen Studie randomisiert mit Febuxostat behandelt.11 Dies ist wichtig, da Febuxostat selbst mit SCARs in Verbindung gebracht wurde, auch bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen und/oder früherer Überempfindlichkeit gegenüber Allopurinol, was die Europäische Arzneimittelagentur und Health Canada dazu veranlasste, diesbezügliche Warnungen herauszugeben.12 ,13 Derzeit ist nicht bekannt, ob es sich hierbei um eine echte Kreuzreaktivität handelt oder eher um eine individuelle Neigung zu einer Arzneimittelreaktion.

Die Unklarheit über die optimale Behandlung der Hyperurikämie bei Patienten mit Gicht und Nierenfunktionsstörungen sollte ebenfalls als wichtiges Thema für künftige Forschungsarbeiten angesehen werden. In Anbetracht der Tatsache, dass fast die Hälfte aller Gichtpatienten an einer mittelschweren bis schweren CKD leidet, und der begrenzten Behandlungsmöglichkeiten, die in dieser Situation zur Verfügung stehen, besteht nach wie vor eine große Wissenslücke und ein ungedeckter Bedarf hinsichtlich der optimalen Behandlung dieser schwierigen Krankheitsbilder. Wir sind uns bewusst, dass angesichts der geringen Inzidenz von Allopurinol-Überempfindlichkeitssyndromen (AHS)/SCAR-Reaktionen wahrscheinlich eine große, gut konzipierte Studie erforderlich ist. Nichtsdestotrotz wird die Empfehlung einer Allopurinol-Dosierung auf der Grundlage der CrCL, für die es keine Belege gibt, die diese Praxis unterstützen, die historisch schlechte Behandlung von Gicht bei Patienten mit Nierenerkrankungen nicht verbessern.