Q: Eine meiner Patientinnen ist eine 72-jährige Frau, die 59 kg wiegt. Ihre Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault (CG) war niedrig (49 mL/min). Ist dies auf ihr Alter, ihr Geschlecht und ihren Gewichtsverlust in den letzten fünf Monaten (nach einer Oberschenkelfraktur) zurückzuführen, oder hat sie eine zugrunde liegende Nierenerkrankung? Wäre ein 24-Stunden-Urin-Kreatinintest die beste Methode, um ihre Nierenfunktion zu bestimmen – und wäre er für jemanden in ihrem Alter angemessen? Gibt es eine bessere Methode zur Beurteilung ihrer Nierenfunktion?
Eine genaue Messung der Nierenfunktion ist für jeden Patienten, bei dem der Verdacht auf eine chronische Nierenerkrankung (CKD) besteht, unerlässlich. Mehr als 20 Millionen Erwachsene in den Vereinigten Staaten, d. h. mehr als 10 % der erwachsenen Bevölkerung, leiden an CKD.1 Laut dem Jahresdatenbericht 2012 des US Renal Data System (USRDS) hat sich die Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen allein in der Medicare-Bevölkerung zwischen 2000 und 2010 mehr als verdreifacht, nämlich von 2,7 % auf 9,2 %.2
CKD verschlingt einen großen Teil der Medicare-Dollars: jährlich mehr als 23.000 US-Dollar pro Person und Jahr (PPPY). Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD), die eine Hämodialyse erhalten, belaufen sich die Kosten auf erstaunliche 88.000 Dollar pro Jahr.2 Die Kosten für die Behandlung von 871.000 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz beliefen sich im Jahr 2009 auf mehr als 40 Milliarden US-Dollar aus öffentlichen und privaten Mitteln.3
Zu den Risikofaktoren für CKD gehören unter anderem: fortgeschrittenes Alter, männliches Geschlecht, Rasse, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Rauchen, Nierenerkrankungen in der Familie, Proteinurie, Exposition gegenüber Nephrotoxinen und Atherosklerose.4
In den USA sind die CG-Gleichung (Cockcroft-Gault), die Gleichungen der MDRD-Studie (Modification of Diet in Renal Disease) und die CKD-EPI-Gleichung (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) die gängigsten Methoden zur Schätzung der Nierenfunktion. Es ist oft schwierig zu bestimmen, welcher Test für einen Patienten am besten geeignet ist, da jede Formel ihre Vor- und Nachteile hat und kein Test für jede klinische Anwendung perfekt geeignet ist.4
Da wir wissen, dass die Nierenfunktion dieses Patienten über CG niedrig ist (49 mL/min), lautet die nächste wichtige Frage: „Ist sie progressiv?“ Ich würde empfehlen, eine Urinanalyse durchzuführen, um nach Hämaturie und Albuminurie zu suchen. Proteinurie ist ein allumfassender Begriff. Albumin ist nur eine Art von Protein und der wichtigste Risikofaktor für das Fortschreiten der Nierenerkrankung. Eine anhaltende Albuminurie allein ist eine Diagnose für eine Nierenerkrankung.5 Der empfohlene Test ist ein Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Zufallsurin (ACR; siehe Tabelle 1).6
Sie haben gefragt, ob eine 24-Stunden-Urin-Kreatinin-Clearance ihre Nierenfunktion besser beurteilen könnte. Die Kreatinin-Clearance kann durch einen 24-Stunden-Urintest und eine Serumblutprobe im Steady-State bestimmt werden. Dieser Test sollte jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da sowohl Fehler bei der Entnahme als auch die Tatsache, dass die Kreatinin-Clearance aufgrund der tubulären Sekretion von Kreatinin die tatsächliche glomeruläre Filtrationsrate (GFR) überschätzt.7,8 Daher wird dieser Test nicht mehr routinemäßig zur Bestimmung der Nierenfunktion empfohlen.8
Catherine B. York, MSN, APRN-BC Springfield Nephrology Associates, Springfield, MO
1. CDC. Nationales Merkblatt zu chronischen Nierenerkrankungen: Allgemeine Informationen und nationale Schätzungen zu chronischen Nierenerkrankungen in den Vereinigten Staaten, 2010. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2010.
2. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012.
3. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2011.
4. Clarkson MR, Brenner BM. Klinische Beurteilung des Patienten mit Nierenerkrankung. In: Clarkson MR, Brenner BM. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005: 3-19.5.
6. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
7. National Kidney Foundation. Leitlinie 5: Bewertung der Proteinurie. K/DOQI-Richtlinien für die klinische Praxis bei chronischer Nierenerkrankung: Bewertung, Klassifizierung und Stratifizierung; 2000.