Eine sorgfältige Beachtung der Medikamentenanamnese kann den Optometristen auf mögliche unerwünschte Wirkungen dieser systemischen Wirkstoffe aufmerksam machen.
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Psychotrope (psycho = Geist und tropisch = Veränderung) Wirkstoffe sind eine Gruppe von Verbindungen, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden und auf das zentrale Nervensystem wirken, um Wahrnehmung, Stimmung und Verhalten zu verändern. Archäologische Beweise deuten darauf hin, dass Menschen vor 8.000 Jahren in Nordperu psychoaktive Substanzen wie das Kauen von Kokablättern verwendeten. Es ist bekannt, dass Kokablätter verschiedene Alkaloide, darunter auch Kokain, enthalten, die die Neurochemie verändern und den Hunger sowie die Auswirkungen von Höhenlagen und sauerstoffarmen Umgebungen verringern.
Heutzutage sind der Freizeitkonsum und der Missbrauch psychoaktiver Substanzen die Hauptursache für Abhängigkeiten, Verbrechen und Todesfälle infolge von Überdosierungen oder drogeninduzierten Zwischenfällen.
Außerdem kämpfen die Behörden im derzeitigen Krieg gegen Drogen gegen den illegalen Handel mit psychoaktiven Substanzen. Eine Untergruppe der psychoaktiven Substanzen, die Psychopharmaka, sind von der US Food and Drug Administration für den medizinischen Gebrauch in der Psychiatrie zugelassen, werden aber auch illegal und als Freizeitdrogen verwendet. Einige der am häufigsten verschriebenen Klassen von Psychopharmaka sind Antidepressiva, Antipsychotika, Antikonvulsiva, Anti-Angst-Medikamente und Stimmungsstabilisatoren.
Abilify (Aripiprazol, Bristol-Myers Squibb), ein Antipsychotikum, und Cymbalta (Duloxetin HCl, Lilly), ein Antidepressivum mit selektivem Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, gehörten beispielsweise zu den zehn meistverschriebenen Medikamenten im Jahr 2012. Eine kürzlich durchgeführte groß angelegte nationale Erhebung zur Komorbidität (National Comorbidity Survey) schätzte die Lebenszeitprävalenz von Verhaltensstörungen, die den Kriterien des DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) entsprechen, auf schwindelerregende 46,4 %, wobei fast die Hälfte aller Lebenszeitfälle im Alter von 14 Jahren und 75 % bis zum Alter von 24 Jahren begannen. Millionen von Patienten, darunter auch Jugendliche, nehmen also zu jeder Zeit ein oder mehrere Psychopharmaka ein, wobei diejenigen, die psychoaktive Substanzen zu Freizeitzwecken oder illegal konsumieren, noch nicht berücksichtigt sind.
Len V. Hua
Optometristen wissen aus ihrer Pharmakologie-Ausbildung, dass die Leber das wichtigste Organ ist, das Xenobiotika oder Fremdstoffe bekämpft und verstoffwechselt, um potenziell toxische Verbindungen aus dem Körper zu entfernen. Die Leber ist mit spezialisierten Zellen ausgestattet, die mit Enzymen zur Verstoffwechselung von Medikamenten vollgepackt sind, um ihre Aufgabe zu erfüllen.
Im Gegensatz dazu ist das Auge für einen anderen Zweck konzipiert – die Aufrechterhaltung der Klarheit für eine optimale Sicht – und hat daher nur minimale Kapazitäten, um mit fremden Chemikalien fertig zu werden. Darüber hinaus macht eine Reihe von Faktoren, die dem Auge eigen sind, es anfällig für die Einwirkung von Medikamenten.
Erstens bestehen die Augen aus Geweben, die aus verschiedenen embryologischen Ursprüngen stammen; so ist die Netzhaut beispielsweise eine direkte Verlängerung des Gehirns. Zweitens hat das Auge eine relativ kleine Oberfläche, ist aber reich durchblutet. Drittens ist das Auge eines der stoffwechselaktivsten Organe des Körpers, weil es ständig und kontinuierlich Phototransduktion und visuelle Wahrnehmung betreibt.
Ein großer Teil der Psychiatriepatienten muss seine Medikamente langfristig einnehmen, und einige dieser Psychopharmaka, z. B. Mellaril (Thioridazin, Novartis), üben eine ähnliche dosisabhängige und kumulative Augentoxizität aus wie Plaquenil (Hydroxychloroquin, Sanofi-Aventis). Folglich sind die Augen anfällig für arzneimittelinduzierte Toxizität und stehen bei der Manifestation von Arzneimitteltoxizität nach der Leber an zweiter Stelle. Glücklicherweise sind viele arzneimittelinduzierte Augenkomplikationen asymptomatisch oder leicht und reversibel. Einige leichte Symptome können jedoch die Aktivitäten des täglichen Lebens erheblich beeinträchtigen, während andere arzneimittelbedingte okuläre Komplikationen zu irreversiblem Sehverlust oder Blindheit führen können.
Dieser Artikel soll in erster Linie Augenärzten und Optometristen das Wissen über potenzielle unerwünschte Wirkungen von häufig verschriebenen Psychopharmaka vermitteln und praktische Methoden für die Untersuchung verdächtiger okulärer Anzeichen und Symptome, die durch Psychopharmaka verursacht werden könnten, in der Praxis vermitteln. Es handelt sich keineswegs um eine umfassende Darstellung aller potenziellen Augennebenwirkungen von Psychopharmaka, sondern es wird versucht, sich auf die für Optometristen wichtigsten zu konzentrieren. Dutzende von Psychopharmaka werden derzeit bei Patienten mit zahlreichen psychischen (Verhaltens-)Störungen eingesetzt, so dass es am einfachsten ist, sich diesem Thema zu nähern, indem man die Arten von Augenkomplikationen erörtert, die bei jeder Klasse von Psychopharmaka auftreten können. Darüber hinaus werden gegebenenfalls Empfehlungen für Tests und Behandlung gegeben.
Augenoberfläche
Obwohl Erkrankungen der Augenoberfläche zu den am häufigsten diagnostizierten Erkrankungen in Augenkliniken gehören, wurde nur von wenigen Psychopharmaka berichtet, die mehr Augensymptome als Symptome an der Augenoberfläche verursachen.
Die Phenothiazin-Familie, zu der Thorazin (Chlorpromazin, nicht mehr auf dem Markt) und Mellaril gehören, ist die älteste und am besten untersuchte Klasse der typischen Antipsychotika. Chlorpromazin und Thioridazin waren die ersten Medikamente, die in den 1950er Jahren speziell zur Behandlung der Schizophrenie auf den Markt kamen. In hohen Dosen (>2g/d) kann Chlorpromazin aufgrund von Medikamentenablagerungen eine abnorme Pigmentierung der Augenlider, der Bindehaut und der Hornhaut verursachen, ohne die Sehschärfe zu beeinträchtigen. Im Gegenteil, in seltenen Fällen können Phenothiazine eine phototoxische Lyse von Hornhautendothelzellen auslösen, was zu einem Hornhautödem und einer schweren, möglicherweise irreversiblen Sehbehinderung führt, wenn das Medikament nicht abgesetzt wird.
Lithium, ein Stimmungsstabilisator, der bei der Behandlung bipolarer Störungen eingesetzt wird, kann Berichten zufolge in den ersten Wochen der Behandlung Augenreizungen verursachen, da es den Natrium-Chlorid-Transport stören und den Natriumgehalt der Tränenflüssigkeit erhöhen kann. Die Unversehrtheit der Augenoberfläche kann durch grobe Beobachtung der Lider und Wimpern mit einer Taschenlampe untersucht werden, gefolgt von einer Spaltlampenuntersuchung der Bindehaut und Hornhaut auf mögliche Pigmentierung oder Medikamentenablagerungen. Wenn die Lidränder entzündet und die Meibom-Drüsen verstopft sind, ist der Tränenfilm höchstwahrscheinlich instabil; dies kann durch die Tränenaufrisszeit oder den Schirmer-Test bestätigt werden. In letzter Zeit wird das TearLab Osmolarity System (TearLab Corp.) zur Messung der Tränenosmolarität (>308 mOsms/L) als quantitativer Indikator für das trockene Auge verwendet.
Uvea: Iris, Ziliarkörper, Aderhaut
Die Iris, der Ziliarkörper und die Aderhaut bilden die Uvea, eine mittlere Schicht des Auges mit reichen Gefäßnetzen. Die Iris besteht aus zwei verschiedenen Arten von Muskeln: einem Radial- oder Dilatatormuskel, der vom Sympathikus innerviert wird, und einem Schließmuskel, der vom Parasympathikus innerviert wird.
Der Dilatatormuskel hat adrenerge Rezeptoren und kann durch adrenerge Agonisten wie Noradrenalin oder Phenylephrin stimuliert werden, während der Sphinktermuskel cholinerge Rezeptoren hat und auf cholinerge Agonisten wie Acetylcholin oder Pilocarpin reagiert. Ähnlich wie der Schließmuskel besteht auch der Ziliarkörper aus Ziliarfortsätzen und glatter Muskulatur, die cholinergen Nerven unterworfen sind. Daher können cholinerge Antagonisten wie Cyclopentolat, Homatropin und Atropin eine Mydriasis und Zykloplegie hervorrufen, indem sie die Muscarinrezeptoren im Irisschließmuskel und Ziliarkörper blockieren.
Eine Reihe von Psychopharmaka wirken auf Iris und Ziliarkörper über identische Mechanismen, die auf kreuzreaktive anticholinerge Eigenschaften zurückzuführen sind. Die Aderhaut ist die Gefäßschicht, die zwischen der Netzhaut und der Lederhaut liegt. Sie wird von der Augenarterie mit Blut versorgt, um die äußere Netzhaut mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen.
Tricyclische Antidepressiva (TCAs) wie Tofranil (Imipramin, Mallinckrodt) und Nortriptylin (Pamelor) wurden in den 1960er Jahren zur Behandlung von Depressionen auf den Markt gebracht. TCAs gehören nicht mehr zur ersten Wahl bei der Behandlung von Depressionen, da sie durch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) ersetzt wurden; sie werden jedoch weiterhin bei Depressionen eingesetzt, die durch andere Behandlungen nicht gelindert werden können. Darüber hinaus werden TCAs auch zur Behandlung von chronischen Schmerzen, neuropathischen Schmerzen, Fibromyalgie und zur Migräneprophylaxe eingesetzt.
Mydriasis und Zykloplegie sind die beiden häufigsten okulären Nebenwirkungen von TCAs aufgrund ihrer anticholinergen Wirkung auf Pupille und Ziliarkörper. Außerdem können TCAs die Aufnahme von Noradrenalin blockieren, was zu einer Stimulation des Dilatationsmuskels der Iris führt. Diese Wirkungen klingen in der Regel mit der Zeit ab; daher kann eine vorübergehende Behandlung mit 0,5 % Pilocarpin den Wirkungen entgegenwirken, und getönte Brillen oder photochrome Linsen können die Symptome lindern.
Celexa (Citalopramhydrobromid, Forest), Lexapro (Escitalopramoxilat, Forest), Prozac (Fluoxetin, Lilly), Paxil (Paroxetin HCl, GlaxoSmithKline) und Zoloft (Sertralin, Roerig) gehören zu den am häufigsten verschriebenen SSRIs.
Eine weitere Gruppe verwandter Medikamente, Cymbalta (Duloxetin HCl, Lilly), Effexor XR (Venlafaxin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, Wyeth) und Pristiq (Desvenlafaxin, Wyeth), sind in der Lage, nicht nur die Serotonin-, sondern auch die Noradrenalin-Wiederaufnahme zu hemmen; Daher werden sie als Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) bezeichnet. Die meisten Antidepressiva wirken, indem sie den Spiegel der Neurotransmitter Serotonin und/oder Noradrenalin modulieren. Millionen von Patienten nehmen diese Medikamente täglich zur Behandlung von Depressionen ein; der Umsatz von Cymbalta beispielsweise belief sich laut IMS Health im Jahr 2012 in den USA auf rund 4,72 Milliarden US-Dollar.
Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen dieser beliebten Medikamentengruppe gehören Mydriasis, erhöhter Augeninnendruck und okulogyrische Krise (Drehen der Augäpfel). Sieben Familien von Serotoninrezeptoren (5HT1 bis 5HT7) sind klassifiziert und charakterisiert worden, mit verschiedenen Subtypen innerhalb jeder Familie.
Im Auge spielen 5HT1A, 2A, 2C und 5HT7 eine Rolle bei der Regulierung der Kammerwasserproduktion und des Augeninnendrucks. 5HT7 in der Iris kann den Schließmuskel entspannen und zu einer Mydriasis führen. Darüber hinaus kann eine kreuzadrenerge Wirkung auch den Dilatatormuskel stimulieren.
Im Jahr 2002 berichteten Schmitt und Kollegen, dass Zoloft und Celexa 5 Stunden nach der Verabreichung eine maximale Zunahme des Pupillendurchmessers bewirken, und die Wirkung hielt über 2 Wochen der Behandlung an. Darüber hinaus bewirken diese Medikamente auch eine kritische Flimmerfusionsschwelle, was auf eine gewisse sedierende Wirkung auf das zentrale Nervensystem schließen lässt.
Topamax (Topiramat, Janssen), ein Medikament auf Sulfa-Basis, wurde ursprünglich 1996 als Antikonvulsivum zugelassen. Seitdem wird es zur Vorbeugung von Migräne, zur Behandlung bipolarer Störungen und zur Reduzierung von Essanfällen eingesetzt. Ende 2012 wurde Qsymia (Phenteramin und Topiramat, Catalent) als Kombinationspräparat mit Adipex-P (Phenteramin HCl, Gate Pharmaceuticals) zur Gewichtsabnahme zugelassen. Es handelt sich dabei um ein berüchtigtes Medikament, von dem die meisten Augenärzte wahrscheinlich schon einmal gehört haben, entweder im Rahmen ihrer optometrischen Ausbildung oder ihrer Fortbildung. Topiramat ist insofern einzigartig, als es einen akuten beidseitigen Winkelverschluss verursachen kann. Darüber hinaus kann es eine akute Myopie von bis zu 8,75 D hervorrufen. Der Mechanismus für diese drastischen Auswirkungen auf das Auge ist unklar, aber es wurden einige Vermutungen angestellt, darunter eine idiosynkratische Schwellung des Ziliarkörpers, eine Vorwärtsdrehung der Linse und ein intensiver Spasmus der Akkommodation. Glücklicherweise sind diese Wirkungen vorübergehend und reversibel, wenn das Medikament frühzeitig abgesetzt wird.
Antipsychotika wie Chlorpromazin und Prolixin (Fluphenazin HCl, Bristol-Myers Squibb) haben starke anticholinerge Wirkungen und führen ebenfalls zu Mydriasis und Zykloplegie.
Die beste Methode zur Untersuchung der Pupille ist die Messung ihrer Reaktion und Größe bei hellem und dunklem Licht mit einem Lichtstift. Nahvisus und Akkommodationsamplitude können zur Beurteilung des Akkommodationsstatus herangezogen werden. Darüber hinaus können die mydriatischen Wirkungen dieser Medikamente zu Nachtsichtbeschwerden führen, die die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen könnten; daher kann eine verdünnte oder niedrige Dosis Pilocarpin verabreicht werden, um zu sehen, ob die Nachtsichtbeschwerden dadurch behoben werden. Alternativ können getönte und polarisierte Brillen wie Drivewear (Transitions) beim Autofahren nützlich sein.
Tonometrie und Gonioskopie können zur Messung des Augendrucks bzw. zur Bewertung der Offenheit des Winkels verwendet werden, um sicherzustellen, dass die Winkel nicht blockiert sind. Darüber hinaus kann eine akute und dramatische Myopieverschiebung mit der Refraktion bestätigt werden, aber eine sofortige Änderung der Brillenverordnung ist nicht erforderlich, da die Auswirkungen vorübergehend sind, ähnlich wie bei der Myopieverschiebung bei Patienten mit Diabetes und schwankenden Blutzuckerwerten.
Fundusaufnahme des linken Auges eines 38-jährigen Mannes, der seit mehr als einem Jahrzehnt wegen Schizophrenie mit mehreren Psychopharmaka behandelt wurde. Bei der Erstuntersuchung war seine Sehschärfe
auf 20/20 korrigierbar, aber die Fundusuntersuchung ergab eine pigmentäre Makulopathie. Mit seinem Psychiater wurde ein Comanagement
eingerichtet, und seine Augen wurden in den letzten
Jahren jährlich untersucht, ohne dass es zu einer Progression kam.
Bild: Hua LV
Der Augeninnendruck
IOP wird durch zwei Hauptprozesse bestimmt, den Zufluss oder die Produktion durch den Ziliarkörper und den Abfluss durch den trabekulären oder uveoskleralen Abfluss. Wie bereits erörtert, wirken zahlreiche Psychopharmaka auf die Pupillen und den Ziliarkörper, so dass sie sowohl den Kammerwasserzufluss als auch den Kammerwasserabfluss des Auges modulieren können. Auch wenn tägliche Schwankungen des Augeninnendrucks an sich nicht zu einer Schädigung des Sehnervs führen, könnte ein medikamenteninduzierter signifikanter Anstieg des Augeninnendrucks die Nervenfasern dauerhaft belasten und zu einer Optikusneuropathie führen.
Das Medikament, das dafür bekannt ist, nicht nur einseitig eine drastische Veränderung des IOD hervorzurufen, ist Topiramat. Wie bereits erwähnt, handelt es sich um ein Antiepileptikum auf Sulfa-Basis mit zahlreichen Indikationen, darunter Migräne, bipolare Störungen und Gewichtsverlust. Bisher wurden mehr als 100 Fälle von Topiramat-induzierten Winkelverschlüssen gemeldet, von denen die meisten beidseitig und innerhalb der ersten zwei Wochen nach Verabreichung des Medikaments auftraten, wobei verschwommenes Sehen das häufigste Anfangssymptom war, das auf Myopie und/oder Winkelverschlüsse zurückzuführen war.
Da Topiramat ein Medikament auf Sulfa-Basis ist, wurde eine allergische Reaktion als möglicher Mechanismus vorgeschlagen, der zu einer Schwellung der Linse und des Ziliarkörpers führt. Wenn der Verdacht besteht, dass dieses Arzneimittel die Ursache für einen erhöhten Augeninnendruck ist, muss der Patient mit einer medizinischen Maximaltherapie wie Combigan (Brimonidintartrat und Timololmaleat, Allergan) oder Simbrinza (Brinzolamid und Brimonidintartrat, Alcon) behandelt werden; ein Prostaglandin-Analogon wie Lumigan (Bimatoprost, Allergan), Travatan Z (Travoprost, Alcon) oder Xalatan (Latanoprost, Pfizer); und möglicherweise Diamox (Acetazolamid, Duramed) zum Einnehmen. Pilocarpin wird nicht empfohlen, da es zu einer Pupillenblockade führen kann. Außerdem ist eine sofortige Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt erforderlich, um einen wirksamen Ersatz zu finden. Glücklicherweise ist die unerwünschte Wirkung von Topamax so vorübergehend, dass sich die Anatomie und Physiologie des Auges innerhalb von Stunden bis Tagen nach dem Absetzen wieder normalisiert.
SSRIs und SNRIs gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten auf dem US-Markt zur Behandlung von Depressionen. Sie können den Augeninnendruck aufgrund ihrer Wirkung auf die Serotonin-Neurotransmitter erhöhen, da Serotonin die 5HT2A- und 5HT2C-Rezeptoren im Ziliarkörper stimulieren kann, um die Kammerwasserproduktion zu steigern. Außerdem können sie den Neurotransmitter Noradrenalin in der Synapse erhöhen, um die Pupillenerweiterung zu stimulieren.
Bei einer kürzlich erfolgten Durchsicht der Literatur wurden mehrere Berichte über SSRI-induzierte Veränderungen des Augeninnendrucks gefunden; so wurden beispielsweise sechs durch Paxil und zwei durch Celexa verursacht. Obwohl SSRIs als potenzielle IOD-verursachende Medikamente in Betracht gezogen wurden, ist die Wirkung in der Regel mild und asymptomatisch und wird wahrscheinlich zu wenig berichtet. Daher ist es für Augenärzte wichtig, auf diese potenzielle unerwünschte Augennebenwirkung zu achten, insbesondere wenn Patienten mit Risikofaktoren für einen Winkelverschluss dieses beliebte Antidepressivum einnehmen.
Die Goldmann-Applikationstonometrie (GAT) ist nach wie vor der Goldstandard für die Messung des Augeninnendrucks und sollte daher zur Untersuchung möglicher arzneimittelbedingter Veränderungen verwendet werden. Es ist wichtig zu beachten, dass dieses Tonometer monatlich oder zumindest vierteljährlich kalibriert werden muss, um seine kontinuierliche Genauigkeit zu gewährleisten. Eine kürzlich in Großbritannien durchgeführte Umfrage unter 100 Assistenzärzten für Augenheilkunde ergab, dass nur 30 % der Assistenzärzte der Meinung waren, dass die Ärzte für die regelmäßige Kalibrierung vor der Anwendung verantwortlich sind. Hier ist ein YouTube-Link zur Kalibrierung für GAT (http://www.youtube.com/watch?v=uQpnbZ_97uk). Darüber hinaus kann die Gonioskopie hilfreich sein, um die Offenheit des Winkels zu überprüfen, wenn ein enger Winkel vermutet wird.
Eine Einschränkung in Bezug auf arzneimittelbedingte Veränderungen der Pupillengröße und möglicherweise des Augeninnendrucks besteht darin, dass die Packungsbeilagen vieler Arzneimittel Kontraindikationen, Warnhinweise oder Vorsichtsmaßnahmen enthalten, die besagen, dass das Arzneimittel bei Patienten mit Engwinkel- oder Glaukomerkrankungen nicht verwendet werden sollte. Einer der Warnhinweise auf der Packungsbeilage von Benadryl (Diphenhydramin, McNeil), einem gängigen rezeptfreien Allergiemedikament, lautet zum Beispiel, dass man vor der Einnahme einen Arzt fragen soll, wenn man ein Glaukom hat, so dass die primären Augenärzte bereit sein müssen, diese häufige Frage zu beantworten.
Eine nützliche Online-Ressource für Medikamentenetiketten oder Packungsbeilagen der U.S. Food and Drug Administration ist DailyMed (http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm). Sie bietet über benutzerfreundliche Suchfunktionen qualitativ hochwertige Informationen über vermarktete Arzneimittel. Diese Medikamente sind in den meisten Fällen sicher, auch für Patienten mit Glaukom, aber einige von ihnen können den Augeninnendruck bei einigen Patienten erheblich erhöhen, insbesondere bei Patienten mit höheren Risikofaktoren für akuten Winkelverschluss. Zu diesen Risikofaktoren gehören enge Winkel, geringe Vorderkammertiefe, Hyperopie und hohes Alter.
Eine praktische Methode, um festzustellen, ob das Medikament den IOD oder das Glaukomrisiko signifikant erhöht, besteht darin, den Patienten einige Stunden nach der Einnahme des Medikaments zu einer IOD-Kontrolle zu bitten. Wenn die Pupillengröße und der Augeninnendruck signifikant erhöht sind, kann eine Gonioskopie durchgeführt werden, um die Offenheit des Winkels zu bestätigen, und es kann ein Tropfen zur Senkung des Augeninnendrucks in der Praxis gegeben werden, um den Druck zu kontrollieren. Wenn der Winkel chronisch eng ist, kann der Patient von einer prophylaktischen peripheren Laseriridotomie profitieren.
Außerdem sind bei Patienten mit Risikofaktoren für einen Winkelverschluss häufigere Nachkontrollen des Augeninnendrucks angezeigt, wenn sie Medikamente einnehmen, die die Pupillen und den Ziliarkörper beeinflussen. Darüber hinaus sollten diese Patienten über die Anzeichen und Symptome eines akuten Winkelverschlusses aufgeklärt werden, wie z. B. plötzlich auftretende Augenschmerzen, Stirnschmerzen, Kopfschmerzen, Photophobie, trübes Sehen, Übelkeit und rote Augen, und angewiesen werden, sich umgehend in der Klinik vorzustellen.
Linse
Die Linse ist in drei Schichten unterteilt, die Kapsel, die Rinde und den Kern, in denen sich Medikamente ablagern oder interagieren können, was zu Linsentrübungen oder Katarakten führt. Trotz der Fortschritte in der Chirurgie ist der Graue Star nach wie vor die häufigste Ursache für behandelbare Erblindung in der Welt. Gängige photosensibilisierende Medikamente wie Statine, Tetrazykline, Fluorchinolone, Retinoide, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und antipsychotische Phenothiazine können eine Denaturierung des Linsenproteins bewirken, wodurch sich Linsentrübungen bilden.
Die einzige Klasse von Psychopharmaka, die Linsentrübungen oder Katarakte verursachen kann, sind Phenothiazine, insbesondere Chlorpromazin und Thioridazin. Studien, die in den 1960er Jahren durchgeführt wurden, als diese Medikamente weit verbreitet waren, ergaben, dass hohe Dosen (>800 mg/d) über lange Zeiträume (>2 Jahre) bei mehr als 50 % der Patienten zu Pigmentablagerungen nicht nur in der Linse, sondern auch in der Hornhaut führten.
Glücklicherweise sind diese Medikamente durch neuere und sicherere atypische Antipsychotika wie Risperdal (Risperidon, Janssen) und Abilify ersetzt worden. Generische Versionen von Phenothiazinen werden jedoch nach wie vor bei Patienten eingesetzt, die auf andere Therapien nicht ansprechen. Darüber hinaus hat Thioridazin in letzter Zeit aufgrund seiner Fähigkeit, resistente Tuberkulose zu behandeln und Krebszellen selektiv abzutöten, einige Aufmerksamkeit erregt, so dass es ein Comeback erleben könnte und besondere Aufmerksamkeit verdient, da durch Phenothiazine verursachte Augenschäden in der Regel dauerhaft sind. Vorbeugende Maßnahmen zur Abschwächung der unerwünschten Wirkungen von photosensibilisierenden Arzneimitteln auf das Auge umfassen die Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis, die Vermeidung von direkter Sonneneinstrahlung und das Tragen einer Sonnenbrille.
Die Beurteilung der Hornhaut und insbesondere der Linse erfolgt am besten durch eine Spaltlampenuntersuchung nach Pupillenerweiterung. Zusätzlich kann ein Helligkeitstest verwendet werden, um die Auswirkung von Blendung auf das Sehen zu beurteilen.
Retina
Die Retina besteht aus mehreren Schichten nicht-neuronaler Zellen wie Astrozyten, Mikroglia und Müllerzellen und neuronaler Zellen wie Photorezeptoren, Bipolarzellen und Ganglienzellen. Die Netzhaut kleidet die Innenfläche des Auges aus und ist ein echtes Derivat des Gehirns mit der einzigartigen Fähigkeit, Licht zu absorbieren und in digitale Signale für die visuelle Wahrnehmung umzuwandeln. Diese dünne, 200 bis 250 um dicke Schicht aus transparentem Nervengewebe hat eine hohe Stoffwechselrate und ist anfällig für systemische Medikamente, die aufgrund ihrer hohen Blutzufuhr oft zuerst das Auge erreichen. Netzhautpigmentierung und -degeneration sind die am häufigsten beobachteten unerwünschten Wirkungen systemischer Medikamente auf das Auge.
Phenothiazine, insbesondere Thioridazin und Chlorpromazin, sind seit den 60er Jahren als Verursacher der Pigmentretinopathie weithin bekannt geworden. Die Pigmentablagerungen beginnen allmählich in der peripheren Netzhaut, bevor sie auf die zentrale Netzhaut übergreifen und zu einem anfänglichen Verlust des peripheren Sehens und des Nachtsehens führen. Wenn diese Medikamente nicht rechtzeitig abgesetzt werden, kommt es zu einem irreversiblen zentralen Skotom und schließlich zur völligen Erblindung.
In den meisten Fällen in der Literatur wurde die schwere Pigmentretinopathie eher auf Thioridazin (>800 mg/d) und weniger auf Chlorpromazin (>800 mg/d) zurückgeführt. Das Auftreten einer Pigmentretinopathie kann innerhalb von Wochen nach einer Hochdosistherapie erfolgen, und bald darauf kommt es zu einer Degeneration oder Atrophie der Netzhaut. Daher ist es wichtig, die Anzeichen und Symptome einer okulären Toxizität bei diesen Patienten frühzeitig zu erkennen, um das Augenlicht zu erhalten.
Sabril (Vigabatrin, Pantheon), ein strukturelles Analogon von GABA, ist ein Antikonvulsivum, das als Zusatztherapie bei resistenter Epilepsie und als Monotherapie bei kindlichen Krämpfen eingesetzt wird. Viagabatrin wird mit konzentrischen Gesichtsfeldausfällen bei bis zu 40 % der Patienten und Netzhautatrophie bei Kindern in Verbindung gebracht. Darüber hinaus wurde berichtet, dass Viagabatrin bei bis zu 33 % der Patienten eine Beeinträchtigung der Farbunterscheidung auf der Grundlage des Farnsworth-Munsell 100 (FM 100)-Farbtests verursacht. Daher wird zu Beginn der Behandlung und danach regelmäßig eine Gesichtsfeldprüfung empfohlen.
Der Ansatz zur Überwachung und Behandlung einer potenziellen Pigmentretinopathie als Folge von Psychopharmaka ähnelt den Empfehlungen zum Screening auf Aralen (Chloroquin, Sanofi-Aventis) und Plaquenil-Retinopathie. Die Aktualisierungen von 2011 empfehlen eine Basisuntersuchung vor der Verabreichung von Medikamenten, ein automatisches 10-2-Gesichtsfeld sowie ein multifokales Elektroretinogramm (mfERG), eine optische Kohärenztopographie im Spektralbereich oder eine Fundusautofluoreszenz (FAF). Der Amsler-Gittertest wurde nicht mehr empfohlen, da er relativ unempfindlich gegenüber frühen Veränderungen ist.
Bei Phenothiazinen und Vigabatrin kann ein 30-2-Gesichtsfeld aufschlussreicher sein, um einen eher peripheren Feldverlust festzustellen, während ein 10-2-Feld auch durchgeführt werden kann, wenn ein zentraler Defekt festgestellt wird. Ein Farbsehtest mit FM 100 hue oder Farnsworth D15 ist für Vigabatrin nützlich. Nicht viele niedergelassene Ärzte haben derzeit Zugang zu mfERG oder FAF, so dass SD-OCT in Verbindung mit Gesichtsfeld- und Farbsehtests und natürlich einer Farbfundusfotografie die bessere Option ist. Außerdem müssen Patienten, die Phenothiazine einnehmen, in den ersten Jahren zumindest halbjährlich überwacht werden.
Augenmotilität
Okulogyrische Krisen (Drehen der Augäpfel) wurden bei der Einnahme von SSRI-Antidepressiva beobachtet. Auch Chlorpromazin kann nachweislich bei etwa 2 % der Patienten, die es länger als 5 Monate einnehmen, eine okulogyrische Krise auslösen. Bei der Palinopsie handelt es sich um ein visuelles Symptom, bei dem ein und dasselbe Bild immer wieder gesehen wird. Desyrel (Trazodon, Bristol-Myers Squibb), ein Antidepressivum, das chemisch nicht mit anderen bekannten Antidepressiva verwandt ist, hat Berichten zufolge in einigen wenigen Fällen Palinopsie ausgelöst. Downbeat-Nystagmus wurde bei einigen stimmungsstabilisierenden Medikamenten wie Eskalith (Lithiumcarbonat, GlaxoSmithKline), Tegretol (Carbamazepin, Novartis) und Lamictal (Lamotrigin, DSM) festgestellt. Im Gegensatz dazu erwies sich Klonopin (Clonazepam, Genentech), ein Benzodiazepin, als wirksam bei der Behandlung des idiopathischen Downbeat-Nystagmus.
Dies sind nur einige Beispiele für mögliche Augenmotilitätsanomalien, die durch psychotrope Substanzen ausgelöst werden. Eine gründliche Medikamentenanamnese, die auch Fragen zur alternativen Medizin und zum Freizeitkonsum umfasst, gefolgt von einer Untersuchung der Augenmotilität, kann weitere drogeninduzierte okulomotorische Anomalien, einschließlich Diplopie, aufdecken.
Psychopharmaka gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten auf dem US-Markt, und viele unserer Patienten nehmen sie aufgrund von Verhaltensproblemen oder zur Erholung ein. Außerdem werden immer mehr dieser Medikamente an immer jüngere Patientengruppen verschrieben. Außerdem haben Psychiater in der Regel nicht die Zeit, bei der Verschreibung dieser Medikamente den möglichen negativen Auswirkungen auf das Auge besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Auch Hausärzte verschreiben vielen Patienten Psychopharmaka, und es gibt eine laufende Bewegung, um klinischen Psychologen das Recht zu geben, diese Medikamente zu verschreiben. Derzeit haben klinische Psychologen in New Mexico und Louisiana sowie beim US-Militär das Recht, Medikamente zu verschreiben. Daher werden viele Psychopharmaka verwendet, selbst wenn man den Freizeitgebrauch oder Missbrauch ausschließt.
Als primäre Augenärzte sind Optometristen oft die erste Anlaufstelle für viele dieser Patienten, so dass ein wenig mehr Aufmerksamkeit für die von ihnen eingenommenen Medikamente ein potenzielles medikamenteninduziertes Sehproblem aufdecken könnte, auf das Optometristen den Verschreiber aufmerksam machen können. Optometristen müssen vielleicht nicht alle potenziellen unerwünschten Wirkungen von systemischen Medikamenten auf das Auge kennen, aber sie sollten wissen, wann sie einen Verdacht haben und wo sie nach weiteren Informationen suchen müssen, und jeden Verdacht über MedWatch (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm) melden. Das National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects (http://www.eyedrugregistry.com/) wäre eine nützliche Ressource für alle Gesundheitsdienstleister und Patienten, aber die American Academy of Ophthalmology beschränkt den Zugang auf ihre Mitglieder.
In Zukunft werden noch mehr Psychopharmaka entwickelt, zugelassen und auf den Markt gebracht werden, und mehr Patienten, auch jüngere, werden sie einnehmen. Außerdem werden einige alte Psychopharmaka neue Indikationen oder Off-Label-Anwendungen haben, so dass der beste Weg, dieses Thema besser in den Griff zu bekommen, darin besteht, die Medikamentenanamnese zu notieren und immer darauf zu achten, dass unerwünschte Wirkungen von systemischen Medikamenten als potenzielle Differentialdiagnosen am Auge berücksichtigt werden.
Referenz:
Buncic JR, et al. Ophthalmology. 2004;111:1935-1942.
Fraunfelder FW, et al. Ophthalmology. 2004;111:109-111.
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.
Kumar N, et al. Eye (Lond). 2007;21(6):733-734.
Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2011;118(2):415-422.
Richa S, et al. CNS Drugs. 2010;24(6):501-526.
Satanove A. JAMA. 1965;191(4):263-268.
Siddall JR. Can J Ophthalmol. 1966;1:190-198.
Für weitere Informationen:
Len V. Hua, PhD, OD, MBA, FAAO, ist außerordentlicher Professor am Pacific University College of Optometry. Er ist zu erreichen unter (503) 352-3059; Fax: (503) 352-2929; [email protected].
Danksagung: Der Autor dankt Dina Erickson, OD, für ihre Anregung und ihren Beitrag zu diesem wichtigen Thema der Patientenversorgung.
Enthüllungen: Hua hat keine relevanten finanziellen Angaben gemacht.