Posteriorer Ansatz

Auch als lumbodorsaler Ansatz bezeichnet, hat dieser Ansatz den Vorteil, dass der Chirurg in einer extraperitonealen Dissektionsebene verbleiben kann und Zugang zu beiden Nebennieren hat (dies erfordert jedoch zwei Schnitte).

Auch wenn es bei diesem Ansatz mehrere Modifikationen gibt, befindet sich der Patient beim Standardzugang in Bauchlage mit über den Kopf gestreckten Armen. Die Inzision erfolgt über der 11. oder 12. Rippe, mit oder ohne „Hockeyschläger“-Verlängerung nach cephalad.

Das Zwerchfell wird dann nach kephalad disseziert; falls erforderlich, kann ein Schnitt durch das Zwerchfell gemacht werden. Das Peritoneum wird nach unten gestrichen, und die angrenzenden retroperitonealen Organe werden identifiziert und, falls erforderlich, mobilisiert.

Die Gefäße der Nebenniere können dann ligiert und das Präparat nach der Mobilisierung entfernt werden.

Obwohl die Morbidität dieses Verfahrens als gering angegeben wird, sind die zuvor erwähnten Raten von Nerven- oder Muskelschmerzen möglicherweise zu niedrig. Der Zugang zum Gefäßsystem ist ebenfalls eingeschränkt.

Flankenzugang

Der Flankenzugang wird dem Urologen vertraut sein, da er auch für den extraperitonealen Zugang zur Niere verwendet werden kann. Der Patient wird für diesen Zugang in die seitliche Dekubitus-Lage gebracht, wobei die pathologische Seite nach oben zeigt. Eine angemessene Polsterung des Patienten in dieser Position ist unbedingt erforderlich, um eine Überdehnung der Nerven zu vermeiden und sich vor dem Risiko einer Rhabdomyolyse zu schützen (insbesondere bei übergewichtigen Patienten).

Der Unterschenkel wird gebeugt und an der Hüfte gepolstert; zwischen den Beinen werden Kissen verwendet, und der Oberschenkel wird gestreckt und gepolstert, während der Unterschenkel gebeugt wird. Der Unterarm wird mit einer Achselrolle in etwa 90º-Extension gelagert, der Oberarm in gebeugter, gestreckter Haltung in das entsprechende Armbrett gelegt.

Der Schnitt wird über der 11. Rippe gesetzt und durch die Muskel- und Faszienschichten über der 11. Rippe nach unten geführt. Die Rippe wird nach hinten mobilisiert, wobei darauf geachtet wird, das neurovaskuläre Bündel nicht zu verletzen. Die Rippe wird dann reseziert, und der retroperitoneale Raum wird durch die lumbodorsale Faszie betreten.

Das Peritoneum wird anteriomedial gespiegelt, und oft kann die Vena cava oder die Aorta identifiziert werden, wenn man in der richtigen anatomischen Ebene operiert, je nach Seite. Die Niere kann ebenfalls mobilisiert werden, um die Nebenniere freizulegen.

Die Dissektion beginnt in der Regel entlang der medialen Seite der Drüse mit der Ligatur der Gefäßstrukturen. Mit einer scharfen Dissektion kann die Nebenniere vom Psoas-Muskel mobilisiert und von der ipsilateralen Niere getrennt werden.

Dieser Ansatz bietet eine ausgezeichnete Exposition bei adipösen Patienten, da sich ihr Pannus nach anteriomedial verlagert und die Dissektion der Nebenniere einfacher macht als bei einem anterioren Ansatz. Wie beim posterioren Zugang ist der Gefäßzugang nicht so zweckmäßig wie beim anterioren Zugang. Außerdem besteht die Gefahr einer Verletzung des Pleuraspiegels in Höhe der 11. Rippe in der mittleren Axillarlinie und eines unbeabsichtigten Eindringens in die Pleurahöhle oder einer Lungenverletzung. Dementsprechend plädieren die Autoren für eine routinemäßige postoperative Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um einen Pneumothorax festzustellen und nicht erkannte Verletzungen auszuschließen. Dieser Ansatz beschränkt den Chirurgen auch auf die Beurteilung der ipsilateralen Drüse.

Anteriore subcostale und Midline-Zugänge

Diese beiden Zugänge sind sowohl Urologen als auch Allgemeinchirurgen sehr vertraut; durch diese Zugänge können viele andere Organe freigelegt werden.

Der subcostale Zugang wird in Rückenlage des Patienten eingeleitet und der Schnitt wird zwei Fingerbreit unterhalb des Rippenbogens gesetzt. Dieser kann bei Bedarf über die Mittellinie ausgedehnt oder zu einem vollständigen Chevron erweitert werden, wenn der Zugang zu beiden Nebennieren gewährleistet ist.

Der Musculus rectus und die Faszie werden medial durchtrennt, und der Musculus obliquus externus, der Musculus obliquus internus und der Musculus transversus abdominis werden mit ihren Faszien lateral durchtrennt. Das Ligamentum falciforme wird im rechten Hemiabdomen identifiziert und nach scharfer Inzision des Peritoneums ligiert. Dann wird der Dickdarm identifiziert und durch scharfe Dissektion nach medial gespiegelt.

Die Milz kann links vom Dickdarm und der Niere durch Inzision der Bandansätze mobilisiert werden, und die Leber kann nach Durchtrennung der Bandansätze rechts superolateral zurückgezogen werden. Es muss darauf geachtet werden, dass rechts das Duodenum und links der Schwanz des Pankreas identifiziert und geschützt werden. Die Nebenniere kann dann von medial nach lateral mobilisiert werden, wobei darauf zu achten ist, die Gefäßäste zu ligieren, wenn sie angetroffen werden, und die Niere für eine inferiore Traktion zu mobilisieren, wenn dies erforderlich ist. Die Wunde wird dann auf die übliche Weise verschlossen.

Der Zugang mit einem Mittellinienzugang ist sehr ähnlich, außer dass der Schnitt vom Xiphoid nach unten geführt wird und den Nabel umschreibt. Der Zugang zum Peritoneum erfolgt nach Identifizierung der Mittellinienraphe der Rektusscheide und scharfer Dissektion. Dieser Zugang begrenzt zwangsläufig die seitliche Ausdehnung der Freilegung, da die Nebenniere auf der rechten Seite fast hinter der Hohlvene und auf der linken Seite in einer sehr tiefen Position liegt, wenn man sich ihr auf diese Weise nähert.

Dieser Zugang hat den Vorteil, dass er allen Chirurgen gut bekannt ist und eine bilaterale Exploration ermöglicht. Er ist jedoch mit einer längeren Rekonvaleszenz und einer höheren Ileusrate verbunden und kann bei adipösen Patienten schwierig sein.

Die Makuuchi-Inzision, eine J- oder L-förmige Inzision zur Optimierung der Exposition und Minimierung der Denervierung der Bauchwand, wurde erfolgreich für die offene Adrenalektomie verwendet. Er beginnt kephalad zum Xiphoid, verläuft in der Mittellinie bis zu einem Punkt 1 cm oberhalb des Nabels und erstreckt sich dann seitlich.

Thorakoabdominaler Zugang

Für diesen Zugang wird der Patient in Rückenlage gelagert, wobei der Oberkörper in einem Winkel von 45º mit einer Körperrolle gedreht wird. Der Schnitt wird dann durch den achten oder neunten Interkostalraum durch die Muskelschichten und medial durch den Rippenknorpel geführt.

Der Schnitt wird durch die vordere und hintere Rektusscheide geführt, das Rippenfell wird erreicht und die Lunge aus dem Feld gepackt. Bei der Teilung des Zwerchfells wird darauf geachtet, nicht zu zentral vorzugehen; der Nervus phrenicus kann bei unvorsichtiger Teilung beschädigt werden.

Eine Kontrolle des Zwerchfells während der Teilung mit Zugnähten wird empfohlen. Das Eindringen in die Bauchhöhle und die Freilegung der Nebenniere erfolgt dann wie bei den anterioren Zugängen beschrieben.

Der Verschluss des Zwerchfells sollte bei diesem Zugang mit einer unterbrochenen, nicht resorbierbaren Achter-Naht erfolgen. Die Rippen müssen wieder angenähert werden. Vor dem vollständigen anterioren Verschluss wird eine Thoraxdrainage zur Absaugung und Wasserabdichtung platziert.

Dieser Zugang bietet eine ausgezeichnete Exposition des Retroperitoneums und der großen Gefäße sowie eine ausgezeichnete Exposition, wenn ein IVC-Thrombus vorhanden ist. Er hat jedoch die höchste Morbidität aller Zugänge und birgt das Risiko eines verlängerten Ileus, pulmonaler Komplikationen und der Notwendigkeit, eine Thoraxdrainage zu legen. Daher behalten die meisten Autoren diesen Ansatz für große Tumore und Nebennierenrindenkarzinome vor.