Was ist eine orofaziale Granulomatose?

Unter orofazialer Granulomatose (nach der Definition von Wiesenfeld aus dem Jahr 1985) versteht man den spezifischen histologischen Befund von Granulomen in Schleimhaut- oder Hautbiopsien, die aus dem Mund oder dem Gesicht entnommen wurden, ohne dass eine anerkannte systemische Erkrankung vorliegt, die bekanntermaßen Granulome verursacht. Es schließt daher das Melkersson-Rosenthal-Syndrom und die Miescher Cheilitis (granulomatöse Cheilitis) ein, schließt aber Morbus Crohn, Sarkoidose und Granulomatose mit Polyangiitis aus.

Beachten Sie, dass der Begriff „orofaziale Granulomatose“ häufig im weiteren Sinne für jede Diagnose von Granulomen im orofazialen Bereich verwendet wird, einschließlich orofazialem Morbus Crohn und Sarkoidose, und auch zur Beschreibung von Patienten mit einem ähnlichen Krankheitsbild verwendet werden kann, bei denen in der Biopsie keine Granulome gefunden wurden.

In dieser Zusammenfassung wird die strenge Definition der idiopathischen Erkrankung befolgt.

Wer erkrankt an orofazialer Granulomatose und warum?

Ofaziale Granulomatose ist eine seltene Erkrankung, über die in fast allen Altersgruppen und Rassen berichtet wurde. Sie betrifft Männer und Frauen gleichermaßen. Obwohl die Literatur darauf hindeutet, dass sie in jüngeren Altersgruppen häufiger auftritt, könnte dies auch für Patienten mit Morbus Crohn gelten, da bei den meisten Kindern, bei denen Granulome im orofazialen Bereich diagnostiziert werden, später ein Morbus Crohn festgestellt wird.

Die Ursache der orofazialen Granulomatose ist nicht bekannt, es könnte sich jedoch um eine abnorme Immunreaktion bei Personen mit prädisponierenden genetischen Faktoren handeln. Unerkannte Nahrungsmittelallergien (z. B. gegen Benzoesäure, Aromastoffe, Zimtaldehyd, Zimt und Schokolade in Lebensmitteln), Reaktionen auf zahnmedizinische Materialien und Infektionen wurden vorgeschlagen, obwohl die Beweise dafür nicht sehr überzeugend sind.

Es wird angenommen, dass die Granulome die Lymphgefäße blockieren, was zu einem Lymphödem führt.

Welche klinischen Merkmale weist die orofaziale Granulomatose auf?

Die häufigste klinische Erscheinung ist eine schmerzlose Schwellung einer oder beider Lippen. Die Unterlippe ist dabei am häufigsten betroffen. Zu Beginn ist die Schwellung weich und kommt und geht, wobei jede Episode Wochen oder Monate dauert. Schließlich wird die Lippenvergrößerung dauerhaft und die Lippe fühlt sich fest oder gummiartig an. Klinisch ist dies nicht von orofazialem Morbus Crohn und Sarkoidose zu unterscheiden.

Wenn die Lippen stark vorgewölbt sind, kann es in der Mitte der Lippen (mediane Cheilitis) oder an den Mundwinkeln (anguläre Cheilitis) zu Rissen kommen. Die Angewohnheit, sich die Lippen abzulecken, kann zu einer reizenden Kontaktdermatitis führen. Die Haut um den Mund herum kann trocken werden, sich röten und schälen.

Die Schwellung der Lippen kann so stark werden, dass sie das Sprechen und Essen behindert.

Die Schwellung kann auch im Inneren des Mundes auftreten und die Innenseite der Wangen oder Lippen betreffen, so dass ein gepflastertes Aussehen entsteht, oder eine Vergrößerung des Zahnfleisches oder der Zunge verursachen.

Ein ähnliches Muster von Schwellungen kann auch andere Bereiche des Gesichts betreffen, wie z. B. um die Augen, die Wangen oder das Kinn.

Andere Anzeichen im Mund bei orofazialer Granulomatose können sein:

• Schmerzhafte Mundgeschwüre – können aphthösen Geschwüren ähneln oder chronische, lineare, tiefe Geschwüre in den Falten zwischen dem Zahnfleisch und der Innenseite der Wangen oder Lippen bilden
• Schleimhautanhängsel – treten gewöhnlich tief in der Falte zwischen dem Zahnfleisch und der Innenseite der Wangen oder Lippen auf, oder hinter den hinteren Backenzähnen
• Lingua plicata (zerklüftete Zunge)

Gesichtsnervenlähmung kann auch mit orofazialer Granulomatose wie beim Melkersson-Rosenthal-Syndrom verbunden sein.

Granulomatöse Cheilitis

Wie wird die orofaziale Granulomatose diagnostiziert?

Die Diagnose der orofazialen Granulomatose basiert auf der klinischen Anamnese rezidivierender oraler oder fazialer Schwellungen, die dauerhaft werden, und dem Vorhandensein nicht-zerklumpender Granulome in einer tiefen Inzisionsbiopsie. Granulome werden jedoch in weniger als 50 % der Fälle beobachtet. Erweitertes Lymphgefäßsystem und Blutgefäße, Ödeme und unspezifische Entzündungen sind häufig zu sehen. Spezielle Färbungen für Infektionen und die Polarisationsmikroskopie für Fremdmaterial sollten negativ sein.

Anerkannte Ursachen für Granulome wie Tuberkulose, Sarkoidose und Morbus Crohn müssen ausgeschlossen werden. Weitere Untersuchungen können umfassen:

• Bluttests – Folsäure, Eisen, Vitamin B12, Angiotensin-Converting-Enzym
• Röntgenaufnahme der Brust
• Endoskopie
• Tuberkulin-Hauttest oder QuantiFERON Gold-Bluttest auf Tuberkulose
• Patch-Tests

Diese sollten bei orofazialer Granulomatose alle normal/negativ sein. Die Rolle von Allergietests ist unklar.

Es gibt Berichte über Morbus Crohn, der sich erst Jahre nach den orofazialen Symptomen entwickelt, so dass eine erneute Untersuchung erforderlich sein kann, insbesondere wenn neue Symptome wie Bauchschmerzen oder Durchfall auftreten.

Wie wird die orofaziale Granulomatose behandelt?

Da die Ursache der orofazialen Granulomatose nicht geklärt ist, gibt es keine heilende Behandlung. Spontanremissionen können auftreten, sind aber selten. Eine Behandlung wird angeboten, wenn Schmerzen, kosmetische Bedenken oder Funktionseinschränkungen bestehen.

Kortikosteroide sind die am häufigsten eingesetzten Behandlungsmethoden:

• Topische Steroide als Salben, Cremes, Mundspülungen oder Inhalatoren bei leichten Schwellungen, Mundgeschwüren, Mucosal Tags oder Cobblestoning
• Mehrere intraläsionale Kortisoninjektionen bei mäßigen Schwellungen
• Systemische Steroide (in der Regel orales Prednison) bei mäßig-schweren Schwellungen

Orale Tetrazykline, anaerobe Antibiotika wie Metronidazol oder Dapson sind manchmal hilfreich, um Schwellungen zu reduzieren.

Topisches Tacrolimus allein oder in Kombination mit anderen Behandlungen wurde ebenfalls bei leichten Schwellungen eingesetzt.

Eine andere immunmodulierende Behandlung ist oft zusätzlich zu dem Steroid erforderlich. Methotrexat, Hydroxychloroquin, Clofazimin, Azathioprin und niedrig dosiertes Thalidomid haben sich in kleinen Fallserien als hilfreich erwiesen. Anti-TNFα-Inhibitoren wie Infliximab wurden ebenfalls erfolgreich eingesetzt.

Das Ansprechen auf die Behandlung ist langsam. Eine teilweise oder vollständige Besserung kann bei den meisten, aber nicht bei allen Patienten beobachtet werden, obwohl dies Jahre dauern kann. Schwellungen gehen eher zurück als orale Ulzerationen.

Bei schweren, dauerhaften Schwellungen, die das Sprechen oder Essen behindern, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.