Diskussion

Nach den Ergebnissen dieser Studie scheint es einen Zusammenhang zwischen körperlicher Belastung und Osteoarthrose der Hüfte bei Frauen zu geben. Wenn auch sportliche Aktivitäten berücksichtigt werden, deuten die Ergebnisse auf eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen körperlicher Belastung und Hüftarthrose hin.

FALLERHEBUNG

Die Studienbasis umfasste eine geografisch definierte Bevölkerung hauptsächlich in den westlichen Teilen Schwedens. Diese Gebiete wurden ausgewählt, weil dort ein gut definiertes Unterregister mit Frauen mit primärer Hüftarthrose zur Verfügung stand und weil sowohl städtische als auch ländliche Gebiete und ein breites Spektrum an Industrien einbezogen wurden. In der Region gibt es viele Krankenhäuser, und die Möglichkeiten für chirurgische Eingriffe waren während des Studienzeitraums gut. Fälle von Hüfttotalendoprothesen, die wegen primärer Hüftarthrose durchgeführt wurden, wurden über das Nationale Register für Hüfttotalendoprothesen ermittelt, das von einem der Autoren (HM) geführt wird. Die Meldequote des Registers ist laut kontinuierlichen Validierungsstudien gut.28 Dennoch könnten einige Fälle nicht an das Register gemeldet worden sein. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass diese nicht gemeldeten Fälle mit dem Expositionsstatus zusammenhingen. Was die Diagnose betrifft, so wurden alle Patienten einer speziellen Untersuchung unterzogen und auf dieser Grundlage als Patienten mit primärer Osteoarthrose eingestuft. Eine mögliche Fehlklassifizierung der Diagnose ist wahrscheinlich nicht vom Expositionsstatus abhängig. Außerdem ist es unwahrscheinlich, dass Frauen aufgrund ihrer Exposition am Arbeitsplatz und zu Hause bis zum Alter von 50 Jahren für die Operation ausgewählt oder von ihr ausgeschlossen wurden. Schwere Berufe“ im herkömmlichen Sinne sind bei Frauen in Schweden nicht üblich, und viele der Expositionen, wie z. B. nicht berufsbedingte körperlich anstrengende Aufgaben, wurden bereits in jungen Jahren berichtet. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es unwahrscheinlich ist, dass nicht erkannte oder falsch diagnostizierte Fälle mit dem Expositionsstatus der Frauen bis zum Alter von 50 Jahren zusammenhängen. Dies impliziert, dass eine eventuelle Fehlklassifizierung der Krankheit nicht-differentiell ist, so dass die RR-Schätzungen sich dem Nullwert nähern.

SELECTION BIAS

Die Teilnahmequote war sowohl bei den Fällen als auch bei den Kontrollen hoch. Erwartungsgemäß war die Zahl in der Gruppe der Frauen mit einer Hüfttotalendoprothese höher. Von den Kontrollpersonen wurden jedoch 89 % befragt und 82 % nahmen an der gesamten Untersuchung teil. Die durch die Befragung erhaltenen Informationen über Beruf, Familienstand und allgemeinen Gesundheitszustand unter den 8 %, die ihre Fragebögen nicht zurückschickten, unterschieden sich nicht wesentlich von denjenigen, die den Fragebogen beantworteten.

Eine kleine Anzahl wollte nicht teilnehmen, war telefonisch nicht erreichbar oder zu krank, um zu antworten (5 % bei den Fällen und 11 % bei den Kontrollen). Die Exposition dieser Verweigerer könnte sich natürlich von derjenigen der Teilnehmer in beide Richtungen unterscheiden und somit die RR-Schätzungen auf unterschiedliche Weise beeinflussen. Da die Zahl der Non-Responder relativ gering war, wird die Auswirkung auf die Ergebnisse als begrenzt angesehen.

MISCLASSIFICATION OF EXPOSURE

In der epidemiologischen Forschung sind kontinuierliche Längsschnittdaten über die Exposition wichtig, aber sehr schwierig zu erhalten, insbesondere bei einer Erkrankung wie der Hüftarthrose, die wahrscheinlich über einen langen Zeitraum auftritt. In diesen Fällen können Expositionsabschätzungen und Veränderungen der Exposition vor vielen Jahren sowohl im Hinblick auf die Verursachung als auch auf das Verständnis von modifizierenden Wirkungen auf die untersuchte Erkrankung sowie auf den Schweregrad der Erkrankung und ihre Folgen von Interesse sein.33

In den meisten epidemiologischen Studien müssen wir uns daher auf retrospektive Expositionsabschätzungen auf der Grundlage von Fragebögen oder Interviews verlassen. Die Gültigkeit und Zuverlässigkeit der erhobenen Daten hängt von der Genauigkeit des Studiendesigns, der Qualität der Fragebögen und der gestellten Fragen ab. Das Instrument kann nie perfekt sein, und ein gewisses Maß an Fehlklassifizierung lässt sich nicht vermeiden.

Es ist schwierig, sich an jede Exposition im Leben und weit zurück zu erinnern. Bei den Bewertungen der körperlichen Belastung in dieser Studie haben wir Expositionsschätzungen bis zum Alter von 50 Jahren verwendet. Aus anderen Berichten wissen wir, dass Expositionen, die nahe am Untersuchungszeitraum liegen, besser erinnert werden als solche, die zeitlich weit zurückliegen. Die Angaben der Frauen zu den Stunden, die sie in verschiedenen Positionen verbracht haben, zur Anzahl der überstiegenen Treppen, zu den gehobenen Kilos usw. wurden in drei Expositionsklassen eingeteilt – niedrig, mittel und hoch. Die nicht-differenzierte Fehlklassifikation aufgrund von Gedächtnislücken, die in der Studie mit Sicherheit aufgetreten sind, würde zu einer Verwässerung der RRs in der Gruppe mit hoher Exposition führen. In der Gruppe mit mittlerer Exposition hätte die Verzerrung in den RR-Schätzungen in beide Richtungen gehen können. Allerdings waren die Risiken in der Gruppe mit mittlerer Exposition fast ausnahmslos niedriger als in der Gruppe mit hoher Exposition, was auf eine Dosis-Wirkungs-Beziehung hinweist. Hätte es eine erhebliche Fehlklassifizierung gegeben, wäre der Dosis-Wirkungs-Trend nicht so eindeutig gewesen.

Die meisten Forscher sind besorgt über die unterschiedliche Fehlklassifizierung der Exposition. Eine solche Verzerrung kann auftreten, wenn die Fälle und die Referenzpersonen sich unterschiedlich an ihre Exposition erinnern. Die Frage, ob eine differentielle Fehlklassifizierung vorliegt, ist kompliziert und in den meisten Fällen nicht zu beantworten. In einigen wenigen Studien wurden retrospektive Informationen über die Exposition mit den ursprünglichen Informationen verglichen, aber es ist nicht klar, ob diese ursprünglichen Informationen wahr und gültig sind.

In einer schwedischen Studie über das Zigarettenrauchen wurden 10 356 Personen, die 1963 in einem postalischen Fragebogen angaben, dass sie rauchten, 1969 erneut identische Fragen über ihre aktuellen und 1963er Rauchgewohnheiten gestellt.34 Im Vergleich zu den ursprünglichen Angaben zum Rauchen zeigten die retrospektiven Angaben eine starke Tendenz zur Überschätzung des früheren Zigarettenkonsums bei den Personen, die ihren Zigarettenkonsum erhöht hatten, und zur Unterschätzung des früheren Konsums bei den Personen, die ihn verringert hatten. Bei Probanden mit unveränderten Gewohnheiten zeigte sich ein hohes Maß an Übereinstimmung zwischen den ursprünglichen und den retrospektiven Angaben. Die Kohorte in dieser Studie wurde auch hinsichtlich des Auftretens von ischämischen Herzkrankheiten und Lungenkrebs bis 1979 verfolgt. Anschließend wurden die anhand der ursprünglichen und der retrospektiven Informationen ermittelten RRs für rauchbedingte Todesfälle berechnet. Die RRs unterschieden sich nicht wesentlich, wenn diese verschiedenen Quellen von Expositionsdaten verwendet wurden. Die Verwendung retrospektiver Daten birgt jedoch ein Risiko, wenn die Informationen über das Krankheitsresultat lange nach dem Ausbruch der Krankheit gewonnen wurden. Die Fälle können dann ihre Gewohnheiten in höherem Maße geändert haben als die Nicht-Fälle, was zu einer differenzierten Fehlklassifizierung führt. Wenn ein ähnliches Muster auf die Erinnerung an die körperliche Belastung zutrifft, hätten die Personen mit Hüftarthrose wahrscheinlich ihre körperliche Belastung verringert, was eine Unterschätzung der RRs zur Folge hätte.

Andere Studien, in denen Expositionsinformationen mit retrospektiven Informationen verglichen wurden, haben die Ernährungsgewohnheiten in Bezug auf Darmkrebs untersucht.3536 In diesen Untersuchungen ist das gleiche Muster wie beim Rauchen zu erkennen. Personen, die ihre Gewohnheiten in der Zeit zwischen den Datenerhebungen geändert haben, neigen dazu, ihre frühere Exposition zu überschätzen oder zu unterschätzen, je nachdem, in welche Richtung sich ihre Gewohnheiten geändert haben.

Soweit uns bekannt ist, wurden keine Studien über mögliche Erinnerungsfehler bei epidemiologischen Untersuchungen von Risikofaktoren für Erkrankungen des Bewegungsapparats durchgeführt.

VERBINDENDE FAKTOREN

Alter, Body-Mass-Index in verschiedenen Altersstufen, Anzahl der Kinder, Rauchen, Hormontherapie und sportliche Aktivitäten wurden als mögliche verunreinigende Faktoren angesehen und bei der Analyse berücksichtigt. Unseres Wissens sind keine anderen potenziellen Störfaktoren bekannt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mechanische Belastungen während der beruflichen Tätigkeit, wie bereits bei Männern nachgewiesen, auch bei Frauen ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Hüftarthrose zu sein scheinen. Die Risikoschätzungen sind bei Frauen etwas niedriger, aber die Trends sind ähnlich. Die beobachteten Unterschiede in den RR-Schätzungen zwischen Männern und Frauen könnten einen echten Unterschied darstellen, da Frauen im Allgemeinen weniger körperlichen Belastungen ausgesetzt sind. Eine andere Erklärung könnte sein, dass die Expositionskontraste bei Frauen geringer waren und dass nur sehr wenige Frauen nicht exponiert waren. Bei den Männern in einer ähnlichen Studie27 war die Zahl der nicht exponierten Personen viel größer. Eine dritte mögliche Erklärung ist, dass Frauen möglicherweise weniger gut in der Lage sind, unterschiedliche körperliche Expositionen einzuschätzen als Männer, was zu einer größeren nicht-differenzierten Fehlklassifizierung der Expositionen und damit zu einem verwässerten RR führt.

Wenn der in dieser Studie beobachtete Zusammenhang zwischen körperlicher Belastung und Hüftarthrose bei Frauen kausal ist, können die ätiologischen Anteile für verschiedene Expositionen berechnet werden.37 Der ätiologische oder zurechenbare Anteil für eine bestimmte Exposition ist der Anteil der Fälle, die verhindert werden könnten, wenn die exponierten Personen nicht exponiert wären. Der ätiologische Anteil kann als Maß für das maximale Präventionspotenzial angesehen werden. Die berechneten ätiologischen Anteile, die in Tabelle 4 dargestellt sind, liegen für Frauen mit THR mit hoher Exposition bei Sprüngen, Treppensteigen und nicht berufsbedingten körperlich anstrengenden Tätigkeiten knapp über 50 %. Somit scheint das präventive Potenzial in Bezug auf die körperliche Arbeitsbelastung beträchtlich zu sein.