Fortschritte in der Krebserkennung haben viele Leben gerettet, aber sie haben einen ernsten Nachteil: Einige Krebsarten werden überdiagnostiziert. Dies führt zu unnötigen Behandlungen von Tumoren, die niemals eine Bedrohung dargestellt hätten, wenn man sie in Ruhe gelassen hätte.

Zum Beispiel hat sich die gemeldete Rate von Schilddrüsenkrebs in den Vereinigten Staaten seit 1994 mehr als verdoppelt, da Scans zunehmend winzige Tumore gefunden haben, die in der Vergangenheit unbemerkt geblieben wären. Trotz dieses Anstiegs bei der Erkennung und Behandlung hat sich die Sterblichkeitsrate bei Schilddrüsenkrebs nicht verändert – ein Hinweis darauf, dass diese Tumore nicht lebensbedrohlich waren.

Ein neues Programm bei Memorial Sloan Kettering gibt einigen Menschen mit Schilddrüsenkrebs im Frühstadium die Möglichkeit, eine sofortige Operation zu vermeiden und stattdessen ihren Tumor genau zu beobachten. Der MSK-Endokrinologe Michael Tuttle erörtert die Überdiagnose von Schilddrüsenkrebs und erklärt, warum die abwartende Haltung oft die beste Wahl ist.

Was hat sich in der Medizin geändert, was dazu geführt hat, dass Schilddrüsenkrebs heute überdiagnostiziert wird?

Der Hauptgrund ist, dass unsere Technologie uns vorausgeeilt ist. Als ich in den frühen 1990er Jahren Stipendiat der Medizin war, waren die einzigen Schilddrüsenkrebsarten, die diagnostiziert werden konnten, Knoten, die ich mit meinen Händen ertasten konnte. Doch etwa zu dieser Zeit wurden Ultraschalluntersuchungen für die klinische Routinepraxis verfügbar, und es wurden viel mehr kleine Schilddrüsenknoten entdeckt, als wir jemals durch Ertasten feststellen konnten. Darüber hinaus wurden viele CT- und MRT-Aufnahmen, die zufällig den Schilddrüsenbereich zeigen, aus anderen Gründen gemacht – und zeigten oft winzige Knoten.

Wenn Ärzte diese Knoten sehen, haben sie oft das Gefühl, dass sie weitere Untersuchungen durchführen müssen. Mit Hilfe des Ultraschalls war es zunehmend einfacher, mit einer kleinen Nadel winzige Knoten zu biopsieren. Die Pathologen begannen auch, chirurgische Schilddrüsenproben genauer zu untersuchen, und fanden oft sehr kleine Schilddrüsenkrebsherde, selbst wenn die Schilddrüse aus einem anderen Grund, z. B. wegen eines Kropfes, entfernt worden war.

Ich stelle mir das wie einen Eisberg vor. Früher sahen wir nur das, was über dem Wasser schwamm, aber mit den empfindlicheren Tests erkennen wir mehr Fälle unterhalb der Wasserlinie. Tatsächlich gibt es mehrere Studien, einige davon von Luc Morris, die zeigen, wie nichtmedizinische Faktoren zu diesem Trend beitragen – zum Beispiel sind die Diagnoseraten in Bezirken mit höherem Einkommen und besserem Zugang zur Gesundheitsversorgung höher.

Wir wissen jetzt, dass bis zu 10 Prozent der erwachsenen Bevölkerung einen kleinen, subklinischen Schilddrüsenkrebs haben – was bedeutet, dass er keine Symptome verursacht – was Millionen von Fällen in den Vereinigten Staaten ausmacht. Derzeit diagnostizieren wir 60.000 Fälle pro Jahr, das sind doppelt so viele wie vor zwei Jahrzehnten, aber immer noch nur ein Bruchteil der potenziellen Fälle in der US-Bevölkerung.

Warum ist diese Zunahme der Diagnosen ein potenzielles Problem für die Patienten?

Es hat sich gezeigt, dass die meisten dieser sehr kleinen Schilddrüsenkrebsarten nie eine Bedrohung darstellen. Der häufigste Typ, das papilläre Schilddrüsenkarzinom, wächst sehr langsam. Sie sind mit 80 Jahren genauso groß wie mit 40 Jahren.

Die meisten dieser sehr kleinen Schilddrüsenkarzinome stellen nie eine Bedrohung dar.

Aber wenn jemand Krebs hat, wollen er oder sein Arzt ihn oft entfernen, und alle Operationen sind mit einem gewissen Risiko verbunden. Hier bei MSK ist die Komplikationsrate gering, weil unsere Chirurgen sehr erfahren sind. Landesweit wird jedoch etwa die Hälfte der Schilddrüsenkrebsentfernungen von Chirurgen durchgeführt, die weniger als zehn Operationen pro Jahr vornehmen. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten kann die Operation den Nerv beschädigen, der die Stimmbänder steuert, oder die Drüsen, die den Kalziumspiegel im Blut regulieren. Außerdem müssen Patienten, deren Schilddrüse entfernt wurde, für den Rest ihres Lebens Hormone einnehmen. Den meisten geht es gut, aber etwa 10 bis 20 Prozent sagen mir, dass sie sich mit den Schilddrüsentabletten nicht wohlfühlen. Sie fühlen sich müde und müssen sich mehr anstrengen, um auf ihrem normalen Niveau zu funktionieren.

Wenn es sich also um einen langsam wachsenden Krebs handelt, der wahrscheinlich nicht tödlich ist, ist es sehr wichtig zu hinterfragen, ob eine sofortige Operation erforderlich ist, vor allem wenn sie die Lebensqualität beeinträchtigen könnte.

Wie verfolgt MSK diesen Ansatz des „watchful waiting“?

Wir haben mit einer Taktik der aktiven Überwachung begonnen – eine Methode, die bei MSK mit großem Erfolg bei Prostatakrebs mit geringem Risiko eingeführt wurde, einer anderen langsam wachsenden Krebsart, die in der Vergangenheit überbehandelt wurde. Wenn jemand mit einem kleinen papillären Schilddrüsenkrebs kommt, der auf die Schilddrüse beschränkt zu sein scheint, versuchen wir nun festzustellen, ob er oder sie ein guter Kandidat für eine Beobachtung ist.

Wenn unser Schilddrüsenkrebs-Team der Meinung ist, dass eine sofortige Operation nicht erforderlich ist, bieten wir die Möglichkeit, zwei Jahre lang alle sechs Monate eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen, bei der wir die Stelle des Krebses und die nahe gelegenen Lymphknoten genau betrachten, um zu sehen, ob es irgendwelche Veränderungen gibt. Nach zwei Jahren beginnen wir, die Ultraschalluntersuchungen in Abständen von neun oder 12 Monaten durchzuführen.

Wir wissen, dass in den allermeisten Fällen ein Fortschreiten des Schilddrüsenkrebses nur sehr langsam erfolgt – in diesem Fall werden unsere chirurgischen Behandlungen in der Zukunft mit ziemlicher Sicherheit genauso wirksam sein wie jetzt. Es besteht eine geringe Chance, dass wir irgendwann eine Ausbreitung von Krebszellen auf Lymphknoten in der Umgebung der Schilddrüse feststellen. Aber die Wahrscheinlichkeit dafür ist gleich hoch, egal ob wir eine aktive Überwachung durchführen oder die Schilddrüse von vornherein entfernen.

Ich sage meinen Patienten, dass es in Ordnung ist, wenn ich kurzfristig falsch liege – wir können später operieren und genauso effektiv sein.

Einige kleine Tumore sind für diese Methode nicht geeignet, je nach Lage und anderen Faktoren, aber das ist eine winzige Gruppe. Wir haben mehr als 225 Patienten über einen mittleren Zeitraum von etwa zwei Jahren beobachtet. Von diesen Patienten haben nur etwa vier oder fünf Tumore, die gewachsen sind.

Wie haben die Patienten auf diese Option reagiert? Gibt es eine Abneigung dagegen, den Krebs unbehandelt zu lassen?

Einige Patienten wollen sofort operiert werden. Aber überraschend viele sind daran interessiert, die Operation zu vermeiden. Viele wollen keine Tabletten nehmen, oder sie haben Familienmitglieder oder Freunde, die an der Schilddrüse operiert wurden und sich nicht wohlfühlen. Ich stelle fest, dass viele Menschen die Beobachtung als Überbrückung wählen, um die Behandlung aufzuschieben – sie haben gerade einen neuen Job bekommen oder es ist etwas anderes im Gange, und sie wollen nicht sofort operiert werden, wenn es nicht unbedingt notwendig ist. Ich erinnere sie daran, dass sie ihre Meinung jederzeit ändern können, und dass auch ich meine Meinung ändern kann, wenn ich etwas sehe, das mir nicht gefällt.

Ich erinnere sie daran, dass sie ihre Meinung jederzeit ändern können.

Natürlich kann man bei einem einzelnen Patienten nicht wissen, ob sein Schilddrüsenkrebs unter Beobachtung jahrelang stabil bleibt oder ob er in den nächsten ein oder zwei Jahren wächst.

Ist es möglich, eine bessere Vorstellung davon zu bekommen, welche Tumore tatsächlich wachsen werden?

Dies ist eine sehr wichtige Frage, die wir aktiv erforschen. In den Labors von James Fagin und Michael Berger wird aktiv geforscht, um herauszufinden, ob es eine genetische Signatur gibt, mit der wir vorhersagen können, was passieren wird. Wenn wir herausfinden können, welche Mutationen wichtig sind, könnten wir mit einer kleinen Nadel eine Biopsie des Krebses vornehmen, die Gene analysieren und die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens des Krebses genauer vorhersagen.

Ich denke, dass diese Art von Information für die Patienten sehr hilfreich wäre, um zu entscheiden, ob sie beobachtet werden oder sofort operiert werden sollen. Obwohl die aktive Überwachung bei der überwiegenden Mehrheit unserer Patienten mit sehr kleinen papillären Schilddrüsenkarzinomen gut funktioniert, versuchen wir, unsere molekularen Forschungslabors zu nutzen, um uns eine noch klarere Vorstellung davon zu verschaffen, welche Tumore Probleme verursachen werden, damit wir unseren Patienten die beste Option bieten können.