Nicht so schnell. Die folgende Geschichte über eine ältere Frau, deren Verhalten nach allen Maßstäben als paranoid und wahnhaft gelten würde, fordert uns auf, die Notwendigkeit zu überdenken, ein chemisches Ungleichgewicht zur Erklärung aller psychotischen Symptome heranzuziehen.

Eine gewollte paranoide Wahnvorstellung?
„Frau K.“, die 95 Jahre alt ist, lebt allein in einem Haus im Ranch-Stil in einem ländlichen Vorort. An den meisten Tagen im Frühling, Sommer und Herbst, wenn das Wetter gut ist, arbeitet Frau K. draußen im Garten. Im letzten Herbst harkte sie 40 Säcke Laub zusammen. Im Winter schaufelt Frau K. bei einer Schneehöhe von 10 cm oder weniger die Einfahrt bis zur Straße frei; bei größeren Schneemengen holt sie jemanden mit einem Schneepflug. Sie beschwert sich nie über die langen, kalten Winter.

Frau K. bezahlt ihre Rechnungen und überzieht nie ihr Girokonto. Sie zieht es vor, die meiste Zeit allein zu verbringen, und wünscht sich nur gelegentliche, kurze Besuche von Familienmitgliedern. Sie hat keine Freunde und möchte auch keine haben, auch wenn Nachbarn gelegentlich den Versuch unternehmen, sich ihr anzunähern. Sie hält sich mit der Außenwelt auf dem Laufenden, indem sie die Nachrichten im Kabelfernsehen verfolgt. 1986 stirbt der Ehemann von Frau K. plötzlich an Herzversagen. Sie hat nie Anzeichen von Trauer gezeigt und schien sich durch den Tod ihres Mannes sogar zu verjüngen. Obwohl Frau K. das Leben in ihrem fortgeschrittenen Alter schätzt und gut auf sich achtet, hat sie deutlich gemacht, dass sie keine Angst vor dem Tod hat.

Frau K. hat eine gute Lebensqualität und kann noch viele der Dinge tun, die ihr immer wichtig waren. Ihr Sinn für die Welt ist weitgehend intakt. Sie wirkt dünn und gebrechlich, aber für eine nicht mehr ganz junge Frau ist ihr Gesundheitszustand gut. Ihr Sehvermögen hat sich verschlechtert, und sie kann nicht mehr nähen, aber über 2 Meter sieht sie gut. Sie nimmt jeden zweiten Tag 81 mg Aspirin ein und erhält monatlich subkutane Injektionen von Vitamin B12 und Folsäure. Frau K. hat seit Mitte der 80er Jahre gelegentlich Schmerzen in der Brust, die ihr Arzt auf eine Angina pectoris zurückführt. Einige Zeit danach wurde bei ihr Vorhofflimmern festgestellt. Ihre einzigen verschreibungspflichtigen Medikamente sind Diltiazem und Clopidogrel.

Frau K. hat einen Sohn und eine Tochter, beide in den 60ern. Die Tochter und 3 ihrer 4 erwachsenen Kinder wohnen in der Nähe; der Sohn lebt in einer entfernten Stadt. Die Tochter, die geschieden ist, erledigt für Frau K. die Einkäufe und fährt sie auch zu Arztterminen.

Kognitiv ist Frau K. intakt – bis auf diesen einen Fehler: Sie behauptet, ihre Enkelkinder kämen mitten in der Nacht oder wenn sie tagsüber nicht da sei, um ihr Hab und Gut zu stehlen, und dass ihre Tochter davon wisse und es billige. Zu den „gestohlenen“ Gegenständen gehören Bettwäsche, Handtücher, Töpfe und Pfannen, Milch und Orangensaft. Nach Angaben von Frau K. werden ihr Sterlingsilber und ihre Antiquitäten verkauft und von ihren Enkeln durch billigere Gegenstände ersetzt, damit sie die Differenz einstecken können. Diese Vorwürfe werden seit vielen Jahren immer wieder erhoben. Frau K. behauptet auch, dass ihr Telefon abgehört wird. Sie gibt ihren Enkeln die ganze Schuld für dieses Eindringen und glaubt nicht, dass die Telefongesellschaft oder die Regierung etwas damit zu tun haben. Laut Frau K. hören die Enkel ihre Telefongespräche ab, weil sie wissen wollen, wann sie ihr Haus verkaufen wird und wann sie ihr Erbe erhalten werden.

Frau K. behauptet, dass ihre Enkel sie bestehlen und ihr Geld begehren, weil es ihnen nicht gut geht. Wenn man sie daran erinnert, dass drei der Enkelkinder eine gute Arbeit haben und das vierte einen Ehemann hat, der ein anständiges Leben führt, kann Frau K. nicht von dieser Annahme abrücken. Es gelingt ihr, sich einzureden, dass ihre Enkelkinder das Geld, das sie ihr stehlen, zum Überleben brauchen und dass sie ihre Retterin ist. Die extreme Feindseligkeit von Frau K. gegenüber ihrer Familie, die sich über viele Jahre hinweg in vielerlei Hinsicht manifestiert hat, scheint sich durch diese Selbsttäuschung in einen Akt des Verrats an ihr zu verwandeln. Der letztendliche Grund für diese harsche Kritik ist undurchsichtig, aber es gab immer etwas am Erfolg und Glück ihrer Familie, das sie bedrohte und ihren Neid weckte.

Frau K. erfüllt eindeutig die Kriterien für das, was im DSM-IV als wahnhafte Störung vom Verfolgungstyp bezeichnet wird.2 Obwohl sie oft Wutausbrüche mit paranoiden Zügen gegen Familienmitglieder gerichtet hat, hat sie nie Anzeichen für eine klinische Depression oder auch nur für eine anhaltende Periode niedriger Stimmung gezeigt. Eine psychotische Depression kann nicht nachgewiesen werden. Frau K. war noch nie manisch oder hypomanisch. Weder bei ihr noch bei einem ihrer Blutsverwandten wurde jemals eine psychische Störung diagnostiziert.

Die Bedeutung der Paranoia
In Paradise Lost erkannte der englische Dichter John Milton (1608-1674) ausdrücklich die Rolle des Geistes bei der Erschaffung menschlicher Erfahrungen an: „Der Verstand ist sein eigener Ort und kann sich selbst einen Himmel aus der Hölle oder eine Hölle aus dem Himmel machen“.3 In unserer Zeit haben Existenzphilosophen argumentiert, dass wir im Großen und Ganzen frei sind, uns selbst zu erschaffen und neu zu erschaffen, unsere eigene Welt zu konstruieren und dabei unseren eigenen Himmel oder unsere eigene Hölle zu schaffen, je nachdem, wie es die Umstände erlauben. Kliniker, die dieser Auffassung anhängen, sehen viele psychische Störungen als Folge von selbsttäuschenden, nicht authentischen Formen dessen, was der Philosoph Martin Heidegger4 als unser In-der-Welt-Sein bezeichnete (die Bindestriche sollen hier die dialektische Interaktion und Untrennbarkeit von Person und Welt betonen).

Es scheint vernünftig zu fragen, ob eine gewollte Verzerrung und Deformation des „weltlichen“ Seins einer Person selbst so bedeutsam sein könnte, dass sie psychotisches Denken, Fühlen und Verhalten hervorruft.5 Eine Psychose, die auf diese Weise entsteht, wäre ein dimensionales Phänomen, das Bedeutung und Struktur hat, und wäre eine primäre Funktion des Geistes, wenn auch eine, die, wie alle geistigen Aktivitäten, ein neuronales Substrat im Gehirn hat. Diejenigen, die eine paranoide Psychose als ihre (indirekt oder unbewusst) gewählte Art des In-der-Welt-Seins erschaffen, können als diejenigen angesehen werden, die die Art von unaufgeforderten Verbindungen sowie die unvermeidlichen Feinde herstellen, die diejenigen, die in der einvernehmlich bestätigten Welt leben, nicht herstellen wollen.

Der Jungianische Analytiker John Perry, MD,6 versteht Paranoia als eine Schwächung der rationalen Kontrollen des Ichs, wodurch das Es durchbricht und die Führung übernimmt: „Die Energie geht aus dem Ich in das Unterbewusstsein, das dann die ganze Welt der Person wird.“ Die Anschuldigungen von Frau K. haben eine alptraumhafte, teuflische Qualität. Dieser Teil ihrer Welt wird nicht von der Vernunft gesteuert, sondern von primitiven Prozessen, die durch einen scheinbaren Hass auf ihre Familie ausgelöst werden. Je mehr ihre Kinder und Enkelkinder für sie tun, desto mehr beschuldigt sie sie. Ihre Versuche, die Absurdität ihrer Sticheleien zu beweisen, werden sofort und energisch von ihrem bestehenden Wahnglauben absorbiert und dadurch neutralisiert.

Carl Jung7 schrieb, dass Menschen mit Wahnvorstellungen „von dem Wunsch verzehrt werden, ein neues Weltsystem zu schaffen …, das sie in die Lage versetzt, unbekannte psychische Phänomene zu assimilieren und sich so an ihre eigene Welt anzupassen.“ Möglicherweise möchte Frau K. ihre Familie nach ihren eigenen Wahnvorstellungen wahrnehmen und mit ihr in Beziehung treten, um einen Grad an Kontrolle über sie auszuüben, den sie sonst nicht hätte. Ihre Wahnvorstellung isoliert sie von ihrer Familie, aber das kann auch in ihrem Sinne sein. Es scheint, dass Frau K. verrückt ist wie ein Fuchs: Sie ist so verrückt, wie sie sein muss, aber nicht verrückter.

Ich habe mit Patienten gearbeitet, bei denen ich sicher war, dass ihre Paranoia auf Angst zurückzuführen war. Die Paranoia von Frau K. schien immer dann ihren Höhepunkt zu erreichen, wenn es ihrer Familie gut ging, als ob das, was gut für sie war, schlecht für sie war. Das Diltiazem, das sie einnimmt, wurde ihr von ihrem Arzt verschrieben, nachdem ein festliches Beisammensein von Familie und Freunden bei ihr zu Hause in einem Besuch in der Notaufnahme gipfelte: Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Benommenheit und Herzrasen traten plötzlich auf dem Höhepunkt der Feier auf. Ihr Unwohlsein war höchstwahrscheinlich die Reaktion ihres Körpers auf die Angst vor einer vermeintlichen Bedrohung durch ihre glückliche Familie mit den somatischen Symptomen einer Panikattacke (ihrer ersten). Danach hatte Frau K. keine weiteren Familientreffen und keine Panikattacken mehr.

Paranoide Wahnvorstellungen wurden mit Psychotherapie bekämpft. R. D. Laing8 sah schizophrene Patienten als „gespaltene Selbste“, die unter dem Stress familiärer und sozialer Zwänge psychisch zerbrochen waren. In Anlehnung an den Existenzphilosophen Jean-Paul Sartre verstand Laing9 die Psychose als „eine besondere Strategie, die ein Mensch erfindet, um in einer unerträglichen Situation zu leben“ (kursiv im Original). Laing machte für diesen Bruch mit der Realität – den er paradoxerweise eher als Durchbruch denn als Zusammenbruch ansah – sowohl äußere Zwänge als auch die Unfähigkeit des Patienten verantwortlich, authentisch mit diesen Zwängen umzugehen und sie zu überwinden. In seiner Tavistock-Klinik in London erforschte er therapeutische Techniken, um zu heilen, was bei Patienten mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen „gespalten“ war.

Obwohl mehrere Modelle zur Behandlung von Patienten mit Verfolgungswahn vorgeschlagen wurden,10 gibt es keine veröffentlichten Berichte, die die Wirksamkeit dieser Methoden belegen. Wenn Frau K. jetzt einen Psychiater aufsuchen würde, würde man ihr höchstwahrscheinlich sagen, dass sie ein chemisches Ungleichgewicht hat, und ihr raten, antipsychotische Medikamente einzunehmen – obwohl diese Medikamente bei der Beseitigung ihrer Art von Wahnvorstellungen wenig Erfolg versprechen. Für Frau K. ist der Gedanke, dass irgendetwas mit ihr nicht stimmen könnte, unvorstellbar, und sie würde sich gegen die Andeutung wehren, dass sie in irgendeiner Weise schuld ist. Der einzige Fehler, den Frau K. jemals zugegeben hat, ist, dass sie zu viel für ihre Familie getan hat. Selbst wenn sie sich bereit erklären würde, Hilfe für ihr „Problem“ in Anspruch zu nehmen, ist es unwahrscheinlich, dass im gegenwärtigen therapeutischen Klima irgendein Therapeut es wagen würde, die Lebenslüge dieser Frau in Frage zu stellen – die Lüge, die sie zum Überleben braucht. Zweifellos wird Frau K. diese paranoiden Wahnvorstellungen mit ins Grab nehmen.

Biologische Psychiater würden argumentieren, dass Frau K.s Paranoia auf eine primäre Hirnstörung zurückzuführen ist und nicht auf eine funktionelle Störung, die gewollt ist und ihren Ursprung in dem hat, was Existenzialphilosophen und Kliniker einen absichtlichen Akt nennen, der Sinn und Zweck hat. Um eine biologische Provenienz für das Verhalten von Frau K. zu begründen, müsste folgende Frage beantwortet werden: Woher weiß das Gehirn von Frau K., dass es nur ihre Familie als Zielscheibe für ihre Paranoia auswählt und fast alle anderen Menschen in ihrem Leben von Anschuldigungen verschont? Welche neuronalen Schaltkreise und Neurotransmitter sind für diese Selektion und ihre Verhaltenskonsequenzen verantwortlich? Diese Fragen schreien nach Antworten.

Geist und Gehirn: beide regieren
Laing und andere haben vorgeschlagen, dass psychotisches Verhalten Teil einer Strategie sein kann, um eine so überwältigende Angst abzuwehren, dass sie die eigene Existenz radikal bedroht.11 Eine akustische Halluzination könnte als gewollte Abwehrreaktion einer verzweifelten Person auf eine unerträgliche Situation entstehen, ein letzter Versuch, eine bröckelnde Identität zu stützen. Dieser Prozess, bei dem es sich um ein psychogenes, funktionelles, psychodynamisches und dimensionales Phänomen handeln würde, könnte als pathologische Übertreibung des Bedürfnisses vieler Kinder angesehen werden, sich imaginäre Freunde zu schaffen und diese fiktiven Figuren in ihr Leben zu integrieren.

Ein kognitiv-behaviorales Modell für die Behandlung von auditorischen Halluzinationen wurde vorgeschlagen, das diese Erklärung für die Entstehung von Stimmen enthält: „Alluzinatorische Erfahrungen treten auf, wenn ein Individuum interne, mentale Ereignisse nicht dem Selbst zuordnen kann und diese Ereignisse stattdessen Quellen zuschreibt, die dem Selbst fremd oder extern sind. „12 In der Therapie wird den Patienten beigebracht, diese Stimmen „sich selbst zuzuordnen“ und nicht einer externen Macht, wie sie es tun, wenn sie psychotisch sind.

Die amerikanische Dichterin Louise Bogan (1897-1970), die ihre eigenen Depressionen und psychischen Zusammenbrüche erlebte, schaute in sich selbst und auf die Menschen, die sie kannte, und kam zu dem Schluss, dass:

Alle diese merkwürdigen Dinge, wie sich in Schuhe zu verlieben und Knöpfe anzunähen und Stimmen zu hören und sich für Napoleon zu halten, sind natürlich: haben ihren Platz. Verrücktheit und Verirrung sind nicht nur Teile des ganzen gewaltigen Gefüges, sondern auch (so glaube ich) wichtige Teile. Das Leben probiert neue Wege aus und um und durch.13

Literarische Künstler haben sich immer für eine größere Sichtweise des menschlichen Unternehmens entschieden. Bogans Worte treffen den Kern dessen, was viele Menschen, bei denen eine psychische Krankheit diagnostiziert wird, mit ihrem Denken, Fühlen und Handeln zu erreichen versuchen. Jedes Verhalten hat eine Bedeutung, und pathologisches Verhalten hat eine andere Bedeutung,14 die einem Zweck dient. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg und andere kamen unabhängig voneinander zu diesem Schluss.

Dr. Muller hat früher psychiatrische Patienten in der Notaufnahme des Union Memorial Hospital in Baltimore untersucht. Sein jüngstes Buch, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, wurde 2003 von The Analytic Press veröffentlicht. Der Autor hat keine Interessenkonflikte bezüglich des Themas dieses Artikels zu melden.

In diesem Artikel erwähnte Medikamente
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, andere)

Referenzen1. Gerber DJ, Tonegawa S. Psychotomimetic effects of drugs-a common pathway to schizophrenia? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. Diagnostisches und statistisches Handbuch der psychischen Störungen. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Buch I, Strophe 1, Zeilen 254-255.
4. Heidegger M. Sein und Zeit. Macquarrie J, Robinson E, trans. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Making sense of delusions. Psychiatry. 1992;55:282-291, Diskussion 292-296. 6. Perry J. Behandlung von Psychosen beim ersten Auftreten in einer nichtkrankenhausähnlichen Umgebung. Seminar der Abteilung für Psychiatrie an der Johns Hopkins University Medical School; 26. März 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. The Collected Works of CG Jung: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. The Politics of Experience. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Cognitive neuropsychiatric models of persecutory delusions. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Toxic Psychiatry: Warum Therapie, Empathie und Liebe die Drogen, Elektroschocks und biochemischen Theorien der „Neuen Psychiatrie“ ersetzen müssen. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Kognitive Verhaltenstherapie bei persistierenden auditorischen Halluzinationen: von der Theorie zur Therapie. Behav Therapy. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. I wish I had said that, and I will. The New York Times Book Review. April 11, 2004:23.
14. van den Berg, JH. A Different Existence: Grundsätze der phänomenologischen Psychopathologie. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.