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Q: Wir suchen Informationen über Referenzbereiche für Pleuraflüssigkeit für Gesamtprotein, LD, Glukose, Amylase, pH, Cholesterin und Triglyceride sowie für peritoneale Körperflüssigkeiten für Albumin, Gesamtprotein und Amylase. Haben Sie irgendwelche veröffentlichten Referenzbereiche für diese Körperflüssigkeiten?

A: Das Standardformat, das bei der Festlegung von Referenzbereichen für alle verschiedenen serösen Körperflüssigkeiten verwendet wird, ist nicht gut etabliert. Und von den veröffentlichten Referenzen zeigt die Literatur eine gewisse Variation in dem, was als „normal“ angesehen wird. Im Gegensatz zur Entnahme einer Blutprobe, die analysiert wird, um festzustellen, ob eine Anomalie vorliegt, impliziert die Notwendigkeit der Entnahme anderer Körperflüssigkeiten aus diagnostischen Gründen im Allgemeinen, dass ein medizinisches Problem vorliegt.

Pleuraergüsse
Pleuraflüssigkeit (PF) befindet sich normalerweise im Raum zwischen der Lunge und der Brustwand (normale Mengen werden auf 10 bis 20 ml geschätzt) und ist in seiner biochemischen Zusammensetzung dem Plasma ähnlich.1 Überschüssiger PF kann sich jedoch aufgrund verschiedener Erkrankungen ansammeln und zu einem Pleuraerguss (PE) führen, der durch eine Thorakozentese gewonnen wird. Jedes Jahr wird bei etwa 1,3 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten ein PE diagnostiziert.2

PEs können als transudativer PE oder als exsudativer PE klassifiziert werden. Eine transudative PE kann bei systemischen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Zirrhose (mit Aszites) oder Hypoalbuminämie (aufgrund des nephrotischen Syndroms) auftreten, während eine exsudative PE durch einen anormalen lokalen Prozess wie Lungenentzündung, Krebs, Lungenembolie und Virusinfektion entsteht.1,3
Ein Referenzbereich für PF ist zwar nicht so eindeutig wie bei anderen klinischen Labortests, aber im Allgemeinen kann ein normaler PF die folgenden Merkmale aufweisen:

• Aussehen: Meistens klar, strohfarben und geruchlos
• PH-Wert von 7,60 bis 7,64
• Eiweißgehalt von weniger als 1 bis 2 g/dL
• weniger als 1.000 WBC/µL
• Glukosespiegel ähnlich dem des Plasmas
• Laktatdehydrogenase (LD) von weniger als der Hälfte des Plasmas.4

Die Kriterien von Light werden üblicherweise zur Beurteilung abnormaler PEs verwendet.2,5 Nach den Kriterien von Light liegt ein PE-Exsudat vor, wenn eines oder mehrere der folgenden Merkmale vorliegen:5

• PE-Protein: Serumproteinverhältnis >0,5
• PE-LD: Serum-LD-Verhältnis >0,6
• PE-LD: >2/3 der oberen Grenze des Serum-LD-Referenzbereichs

Ist keines dieser Kriterien erfüllt, wird der PE als Transudat betrachtet.1 Im Allgemeinen erkennen die Light-Kriterien Exsudate korrekt, können aber 20 bis 25 Prozent der Transsudate fälschlicherweise als Exsudate einstufen.1,3,4

Die visuelle Untersuchung exsudativer PEs kann eine Trübung aufweisen und kann milchig, hämorrhagisch oder grünlich sein. Die Auswertung einer exsudativen PE hat gezeigt:3,4,6

• LD-Spiegel >0,45 der oberen Grenze der normalen Serumwerte
• Eiweißspiegel >2.9 g/dL
• Cholesterinspiegel >45 mg/dL
• Triglyceride >110 mg/dL
• Albumin-Gradient (Serumalbumin minus PE-Albumin) 12g/L bei Transudaten
• WBC >500 /µL
• Hämatokrit des PE beträgt >50 Prozent des peripheren Bluthämatokrits, Patient hat Hämothorax
  pH von 7.44 bis 7,30
• PF Amylase: Serum-Amylase-Verhältnis >1
• PF Kreatinin: Serum-Kreatinin >1
• Transudat-Ergüsse: 6
• Erscheinungsbild: Neigt zu klarer gelber Farbe
• Nukleierte Zellen: Weniger als 500 kernhaltige Zellen/µL
• PE LD: Serum-LD (obere Normalgrenze): Verhältnis ist
• Glukose: Niveau ähnlich dem Serumglukosespiegel
• Cholesterin: Weniger als 520mg/L
• pH von 7,45 bis 7,55

Einige zusätzliche Analyte sind ebenfalls von gewissem Wert bei der Bewertung von Pleuraergüssen. Das N-terminale pro-brain natriuretische Peptid (NT-proBNP) ist nachweislich bei Herzinsuffizienz erhöht (>1.300-4.000 ng/L). Ergüsse mit erhöhten LD-Werten (>1.000IU/L) wurden mit Empyemen, malignen Erkrankungen, rheumatischen Ergüssen, Paragonimiasis (Lungenegel) und Pneumocystis jiroveci (ehemals P carinii) in Verbindung gebracht. Erniedrigte Glukosespiegel bei PE wurden bei malignen Erkrankungen, Tuberkulose, Speiseröhrenruptur und Lupus beobachtet.4
Das Vorhandensein von Biomarkern wie karzinoembryonales Antigen (CEA), neuronenspezifische Enolase (NSE), CA 125, CA 19-9, Alpha-Fetoprotein (AFP), CYFRA 21-1 und Osteopontin kann nachweislich zwischen maligner und gutartiger PE unterscheiden. Bei Bauchspeicheldrüsenerkrankungen kann die Amylase bei PE erhöht sein und Werte von 100.000 IU/L erreichen.6
Lymphozytose (>85 Prozent der kernhaltigen Zellen) wird bei Tuberkulose, Lymphomen, Sarkoidose und verschiedenen anderen Erkrankungen beobachtet. Eine Eosinophilie (>10 % der kernhaltigen Zellen) kann bei Lungenembolie, gutartiger Asbest-PE, parasitären Erkrankungen, Pilzinfektionen und bestimmten Medikamenten auftreten. Weitere Tests können Kulturen/Gram-Färbungen umfassen, wenn eine Infektionskrankheit vorliegt, oder immunologische Untersuchungen (z. B. ANA, RF), wenn Autoimmunprozesse beteiligt sein könnten.4

Peritonealflüssigkeiten
Das Peritoneum besteht aus serösen Membranen, die die Peritonealhöhle durch ein Netzwerk von Mesothelzellen und Kollagen auskleiden.8 Eine pathologische Ansammlung von Peritonealflüssigkeit führt zu Aszitesflüssigkeit (gewonnen durch Peritoneozentese), die in der Regel dem Labor zur Auswertung vorgelegt wird.9 Die normalerweise vorhandene Menge an Peritonealflüssigkeit beträgt 5 bis 20 ml, kann aber auch bis zu 50 ml betragen, insbesondere bei Frauen während des Eisprungs.8,9
Ähnlich wie beim PF werden Referenzbereiche im Allgemeinen nicht als Teil der Standardrichtlinien für klinische Labors veröffentlicht. Es wurden jedoch einige Grenzwerte für normale Flüssigkeiten festgelegt.9-12

• Spezifische Schwerkraft:
• Eiweiß: 3g/dL
• Glukose: ähnlich wie Blutglukose
• Amylase: ähnlich wie Blutamylase
• BUN: ähnlich wie Blut-BUN
• WBC:
• pH von 7,5 bis 8

Peritonealflüssigkeit ist oft klar und/oder leicht gelblich gefärbt. Eine trübe, trübe Farbe deutet auf eine Infektion hin, während eine milchige Farbe auf eine entzündliche Erkrankung wie Peritonitis, Pankreatitis oder Appendizitis hinweist. Eine rote Farbe deutet auf eine traumatische Punktion (die Probe weist Gerinnsel auf) oder eine bösartige Erkrankung (eine nicht-traumatische Punktion weist keine Gerinnsel auf). Eine grünliche Farbe wird mit einer gerissenen Gallenblase, einer Pankreatitis oder einer Darmperforation in Verbindung gebracht.10,11

Peritoneale Flüssigkeiten können auch als Exsudat oder Transsudat identifiziert werden. Exsudate werden am häufigsten mit Infektionen, Neoplasmen, Traumata, Pankreatitis oder einer gerissenen Gallenblase in Verbindung gebracht. Transsudate können durch kongestive Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder Hypoproteinämie (nephrotisches Syndrom) verursacht werden. Peritonealflüssigkeit, die aus einem entzündlichen Zustand resultiert, enthält im Allgemeinen eine erhöhte Anzahl von WBKs, bei denen es sich vorwiegend um Neutrophile und reaktive Mesothelzellen handelt. Transudate weisen häufig mehr Lymphozyten auf.9,11

Der Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) ist ein einigermaßen zuverlässiges Verfahren zur Unterscheidung zwischen Transudat- und Exsudatflüssigkeiten (Serumalbumin abzüglich des Aszites-Albuminspiegels). Transudate, wie sie bei portaler Hypertension vorkommen, weisen einen SAAG-Wert von 1,1 g/dL oder mehr auf, während Werte von weniger als 1,1 g/dL bei Patienten mit normalem Portaldruck und mit Aszitusexsudaten beobachtet werden.7,9

Einige zusätzliche Tests, die bei der Bewertung von Aszitesflüssigkeiten in Betracht gezogen werden sollten: 9,11,12

• Das Bilirubin/Serum-Bilirubin-Verhältnis der Aszitesflüssigkeit von 0,6 oder mehr steht im Einklang mit einem Exsudat, das im Allgemeinen auf das Vorhandensein von Galle zurückzuführen ist.
• Der LD-Wert ist größer als 130 U/L; das LD/Serum-Verhältnis der Flüssigkeit >0.6 deutet auf eine maligne
  Effusion hin.
• Wenn das Gesamteiweiß mehr als 3,0 g/dL beträgt (Verhältnis Aszitesflüssigkeit/Serum >0,4-0,5), wird ein Exsudat als Ursache angenommen.
• Amylasewerte, die dreimal so hoch sind wie der Plasmaspiegel, deuten auf einen Pankreas
  aszites hin.
• Alkalische Phosphatase von >10 U/L wird bei hohlen viszeralen Verletzungen gesehen; >240 U/L wird bei sekundärer Peritonitis gesehen.
• BUN- und Kreatininwerte, die höher als die Blutwerte sind, können eine Folge von intraperitonealem Austritt von Urin außerhalb des Harntrakts sein.
• Cholesterin >45-48 mg/dL wurde verwendet, um zwischen malignem und nicht-malignem Aszites zu unterscheiden.
• Triglyceride >199 mg/dL oder höher als der Blutspiegel wären bedenklich.
• Glukose, die

Tumormarker (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) können bei der Untersuchung der Aszitesflüssigkeit auf das Vorhandensein bestimmter bösartiger Zellen ebenfalls von gewissem Wert sein. CA-125 kann in Peritonealflüssigkeitsproben von Patienten mit Ovarial-, Eileiter- oder Endometriumkarzinomen erhöht sein. Es sollte beachtet werden, dass es auch bei bestimmten nicht bösartigen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf- oder chronischen Lebererkrankungen positiv sein kann.9

Jedes Labor sollte die Literatur sorgfältig prüfen und bei der Entwicklung von Richtlinien für die Beurteilung aller Körperflüssigkeiten individuelle Feststellungen treffen. Die Zusammenarbeit mit Klinikern ist oft der beste Ansatz bei der Erstellung dieser Leitlinien, damit geeignete diagnostische Algorithmen entwickelt werden, die Labortests, bildgebende Untersuchungen und die klinische Präsentation bei der Diagnose und Behandlung von Patienten mit Ergüssen berücksichtigen.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinal and Pleural Disorders. In: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19th ed. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Kapitel 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Disorders of the Pleura. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; Chap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Light’s criteria. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Accessed February 28,, 2016.
6. Sahn SA. Getting the most from pleural fluid analysis. Review. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleural, peritoneal, and pericardial effusions – a biochemical approach. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneal Cavity. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Chapter 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Zerebrospinale, synoviale, seröse Körperflüssigkeiten und alternative Proben. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Kapitel 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Peritoneal fluid analysis: Aszitische Flüssigkeitsanalyse, Peritonealpunktion oder abdominale Parazentese, oder abdominale Punktion, Teil 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.