Fallbeschreibung

Ein 9-jähriger, kryptorchider Labrador-Retriever-Rüde wurde an das William R. Pritchard Veterinary Medical Teaching Hospital der University of California-Davis überwiesen, um eine große intraabdominale und eine linke inguinale Masse zu untersuchen. Der Patient wurde dem überweisenden Tierarzt 3 Wochen zuvor vorgestellt, weil er über Lethargie, verminderten Appetit und eine feste, schnell wachsende Masse in der linken Leistengegend klagte. Ein komplettes Blutbild (CBC), das in einem kommerziellen Labor (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Japan) durchgeführt wurde, ergab eine ausgeprägte Leukozytose, die durch eine Neutrophilie, eine Linksverschiebung und eine moderate Thrombozytopenie gekennzeichnet war (20 Tage vor der Operation; Tabelle 1). Darüber hinaus wurden eine Lymphozytose und eine Monozytose (7915 Zellen/μL; RI: 150 bis 1350 Zellen/μL) festgestellt. Die Serumbiochemie ergab keine klinisch bedeutsamen Anomalien. Eine abdominale Ultraschalluntersuchung ergab eine große intraabdominale Masse, die durch den Leistenring mit der linken Leistenmasse zu kommunizieren schien. Eine explorative Laparotomie und eine Inzisionsbiopsie wurden in der überweisenden Klinik durchgeführt, und die Histopathologie ergab entweder eine SCT oder eine Nebennierenneoplasie.

Bei der Vorstellung war der Patient wach und hatte normale Vitalzeichen. Das Abdomen war angespannt und mäßig gebläht, diskrete abdominale Strukturen konnten nicht ertastet werden. In der linken Leistengegend befand sich eine 15 cm große, feste Masse. Die Patientin hatte auch leicht vergrößerte Brustwarzen und ein lineares präputiales Erythem.

Signifikante hämatologische Veränderungen (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, USA) umfassten eine leichte normozytäre, normochrome, nicht regenerative Anämie, normale Anzahl weißer Blutkörperchen und Differentialblutbild sowie eine ausgeprägte Thrombozytopenie (1 Tag vor der Operation, Tabelle 1). Klinisch bedeutsame biochemische Werte (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA), die bei diesem Besuch ermittelt wurden, waren Hypoalbuminämie (21 g/L; RI: 34 bis 43 g/L) und Hyperglobulinämie (37 g/L; RI: 17 bis 31 g/L). Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit war leicht erhöht (13,4 s; RI: 10,4 bis 12,9 s), Fibrinogen war mäßig erhöht (20,8 μmol/L; RI: 3,2 bis 9,1 μmol/L), und D-Dimere waren leicht erhöht (196 ng/mL; RI: 0 bis 186 ng/mL). Die Östradiolkonzentration im Serum war mit 145 pg/ml deutlich erhöht (intakter männlicher RI: 10 bis 30 pg/ml). Die Zytologie des Knochenmarkaspirats wies seltene reife Megakaryozyten auf, die einzeln über die Proben verstreut waren, was auf eine ausgeprägte mega-karyozytäre Hypoplasie hindeutet. Die erythroide Linie zeigte eine geordnete Reifung mit erhöhter Anzahl in den Abstrichen. Die granulozytäre Linie war adäquat, mit geordneter Reifung und gelegentlichen Riesenbändern, die als granulozytäre Dysplasie interpretiert wurden. Das Verhältnis von Granulozyten zu Erythrozyten betrug 1 bis 2,5:1 auf der Grundlage einer 500-Zellen-Differenzierung (Abbildung 1).

Thorax-Röntgenaufnahmen zeigten keine Hinweise auf Lungenmetastasen. Abdominaler Ultraschall und Computertomographie (CT) bestätigten eine große lobulierte, stark vaskuläre Masse, die sich von der linken Leistengegend über den Leistenring und die gesamte Peritonealhöhle bis zum kaudalen Aspekt der rechten ventralen Leber erstreckte (Abbildung 2). Die Masse war stark zystisch und heterogen kontrastverstärkend. In der linken kaudalen sublumbalen Region verdrängte eine zusätzliche Masse mit dem gleichen Erscheinungsbild und Kontrastmittelanreicherungsmuster die Aorta und die kaudale Vena cava nach rechts und ventral. Diese Masse erstreckte sich nach kranial und stieß an den Hauptkörper der abdominalen Masse. Diese hypaxiale Masse wurde als massiv vergrößerter linker medialer iliakaler Lymphknoten interpretiert, da ein normaler linker medialer iliakaler Lymphknoten fehlte. Der linke Harnleiter verlief durch ein Nest abnormaler, gewundener Blutgefäße, die die Masse versorgten, und befand sich in unmittelbarer Nähe des ventrolateralen Randes. Es wurde eine Vergrößerung anderer abdominaler Lymphknoten festgestellt, und normales linkes Hodengewebe war nicht vorhanden.

Eine mutmaßliche Diagnose einer Östrogentoxizität als Folge einer SCT bei einem kryptorchiden Hoden in der Leistengegend wurde gestellt. Angesichts des Risikos einer intraoperativen Blutung aufgrund einer schweren Thrombozytopenie und der ungünstigen Langzeitprognose aufgrund der Myelosuppression entschieden sich die Eigentümer für den Versuch einer chirurgischen Entfernung der Masse. Die finanziellen Mittel des Kunden schränkten die Verwendung von Blutprodukten ein, doch wurde dem Patienten 1 Einheit Thrombozytenkonzentrat (Animal Blood Resources International, Dixon, Kalifornien, USA) intravenös transfundiert und Desmopressin (DDAVP Injection; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, USA) 1 μg/kg Körpergewicht (BW), SQ vor der Operation verabreicht. Eine Mittellinien-Celiotomie-Inzision, die nach links von der Vorhaut abwich und über die linke Leistengegend verlief, wurde durchgeführt, um sowohl die intra- als auch die extra-abdominalen Anteile der Masse freizulegen. Die Masse verlief von der subkutanen Leistenregion durch den Leistenring und entlang der scheinbaren Hodenarterie und -vene bis zum kaudalen Pol der linken Niere. Der intraabdominale Teil der Masse war riesig, stark vaskularisiert und mehrfach gelappt und haftete am linken Harnleiter und am kaudalen Pol der Niere an (Abbildung 3). Der inguinale Teil der Masse wurde von den subkutanen Anhaftungen befreit und durch den Leistenring in den Bauchraum geführt, so dass die Masse en bloc entfernt werden konnte. Der vergrößerte linke mediale iliakale Lymphknoten wurde seitlich der Aorta sichtbar gemacht. Es wurde versucht, diesen metastatischen Lymphknoten en bloc zu entfernen, was jedoch aufgrund der anhaltenden Blutung im Zusammenhang mit der Dissektion aus der hypaxialen Muskulatur und des Absinkens des gepackten Zellvolumens und des Gesamteiweißes des Patienten auf 22 % bzw. 52 g/L im Laufe des Eingriffs abgebrochen wurde. Nach Entfernung aller anderen Gefäßansätze und sorgfältiger Isolierung von anderen viszeralen Strukturen wurde die Masse ligiert und an der engsten Verbindungsstelle zum vergrößerten linken medialen iliakalen Lymphknoten durchtrennt. Der expansive Defekt im Leistenring, der durch die Ausdehnung der Masse durch diesen hindurch und in den Bauchraum hinein entstanden war, wurde mit einfachen unterbrochenen Nähten aus 2-0 PDS rekonstruiert, um eine künftige viszerale Herniation zu verhindern, und die ventrale Mittellinien-Celiotomie wurde geschlossen. Der rechte Hoden wurde durch eine geschlossene Kastration mit einem Standardzugang vor dem Skrotum entfernt. Die Genesung des Patienten verlief problemlos. Postoperativ wurden mäßige parapreputiale, inguinale und abdominale Blutergüsse festgestellt. Der Patient wurde mit der Anweisung entlassen, sich streng zu schonen und auf Anzeichen von Blutungen zu achten. Bei der Entlassung wurden Amoxicillin/Clavulansäure (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, USA) 12,8 mg/kg KG, PO, q12h, und Tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, USA), 1,3 bis 2,6 mg/kg KG, PO, alle 8 bis 12 Stunden nach Bedarf gegen die Schmerzen verschrieben.

Die histopathologische Untersuchung der Masse bestätigte die Diagnose eines SCT. Anisozytose und Anisokaryose waren mäßig ausgeprägt, und in 10 Hochleistungs-(400×)-Feldern waren 4 mitotische Figuren zu sehen. Zahlreiche kleine Knoten dehnten sich über die Hodenkapsel hinaus aus und breiteten sich entlang der lokalen Lymphgefäße aus. Im rechten Hoden war ein intratubuläres Seminom vorhanden. Der Patient wurde postoperativ durch regelmäßige körperliche Untersuchungen, Blutbilduntersuchungen und Östradiolspiegel überwacht, um das Fortschreiten der Östrogentoxizität zu verfolgen (Tabelle 1). Eine ergänzende postoperative Chemotherapie wurde mit den Patienten besprochen, aber aufgrund der Risiken einer Verschlimmerung der Myelosuppression und des ungewissen Nutzens abgelehnt. Trotz der verbleibenden groben Resterkrankung war die Serum-Östradiol-Konzentration 12 Tage nach der Operation drastisch auf normale Werte gesunken.

Amoxicillin/Clavulansäure wurde aufgrund der fortschreitenden Neutropenie fortgesetzt, die 12 Tage nach der Operation einen Tiefstwert von 1265 Zellen/μL erreichte. Auch die Thrombozytenzahl erreichte zu diesem Zeitpunkt ihren niedrigsten Wert von 7000/μL. Am 29. Tag verschlechterte sich die nicht regenerative Anämie mit einem Hämatokrit von 20 % weiter. Die Knochenmarkzytologie wurde am 29. Tag wiederholt und zeigte eine ausgeprägte Hypozellularität der Einheitspartikel als Folge einer schweren megakaryozytären und granulozytären Hypoplasie (Abbildung 4). Die erythroide Serie war mit einer ordentlichen Reifung vorhanden, wobei diese Reaktion angesichts der bestehenden Anämie als unzureichend angesehen wurde. Das Verhältnis von Granulozyten zu Erythrozyten war mit 1:20 deutlich erniedrigt.

Siebenundvierzig Tage nach der Operation zeigte ein erneutes Blutbild die ersten Anzeichen einer Knochenmarkregeneration mit erhöhtem Hämatokrit, Neutrophilenkonzentration, Thrombozytenkonzentration und Retikulozytose. Amoxicillin/Clavulansäure wurde zu diesem Zeitpunkt abgesetzt. Eine anhaltende, aber leichte, nicht regenerative Anämie und eine normale Thrombozytenkonzentration blieben während des restlichen Nachbeobachtungszeitraums bestehen. Nachdem sich die hämatologischen Parameter stabilisiert hatten, wurde eine zweite explorative Laparotomie angeboten, um zu versuchen, den tumorinfiltrierten medialen iliakalen Lymphknoten zu entfernen, was jedoch abgelehnt wurde.

Bei einer erneuten Kontrolluntersuchung 75 Tage nach der Operation wurde festgestellt, dass die Serum-Östradiol-Konzentration auf 56 pg/ml angestiegen war, und die abdominale Ultraschalluntersuchung bestätigte eine lobuläre Masse, die sich von der Milz entlang der Aorta und der kaudalen Hohlvene bis in die Region der Harnblase und der Prostata erstreckte. Separate kugelförmige Massen wurden in der Region der sublumbalen Lymphknoten und im kaudalen Pol der linken Niere entdeckt, die sich durch das Parenchym in das Nierenbecken erstreckten. Diese Befunde standen im Einklang mit einem Tumorrezidiv und einer weiteren Metastasierung.

Am Tag 125 war die abdominale Masse erneut tastbar und erstreckte sich vom kranialen Abdomen in Richtung Blase. Ein Präputialerythem, eine hängende Vorhaut und eine leichte Gynäkomastie wurden bei diesem Besuch ebenfalls festgestellt. Am 166. Tag war der Hund anorektisch, lethargisch, musste sich beim Stuhlgang anstrengen und hatte einen deutlich aufgeblähten Unterleib. Bei der körperlichen Untersuchung wurde eine tastbare feste Masse festgestellt, die den größten Teil des Abdomens sowohl kranial als auch kaudal einnahm, und der Hund schien gelbsüchtig zu sein. Aufgrund der schlechten Lebensqualität und der schlechten Prognose wurde zu diesem Zeitpunkt die Euthanasie beschlossen. Die Besitzer genehmigten keine Nekropsie, und vor der Euthanasie wurde kein zusätzliches Blut abgenommen.