Review

Materialien und Methoden

Geprüfte, ausschließlich englischsprachige Artikel wurden in der Datenbank PubMed mit den Suchbegriffen „lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion“ gesucht. Die Einschlusskriterien lauteten wie folgt: Originalartikel über die verschiedenen chirurgischen Ansätze zur Behandlung der Lendenwirbelstenose, einschließlich der alleinigen lumbalen Laminektomie, der lumbalen Laminektomie und Fusion, der alleinigen ALIF und der alleinigen LLIF. Zu den Ausschlusskriterien gehörten Artikel, die keine der zuvor genannten Korrelationen aufwiesen, Artikel, die sich auf andere chirurgische Verfahren zur Behandlung der Lendenwirbelstenose konzentrierten, Doppelungen in der Datenbank und nicht englischsprachige Literatur. Die Artikel wurden dann so gefiltert, dass sie nur Volltext-Rezensionen oder Artikel über klinische Studien enthielten.

Ergebnisse

Mit den oben genannten Suchbegriffen wurden über 5.000 Artikel gefunden. Nach der Sichtung der Abstracts und Titel der ausgewählten Artikel und der Filterung wurden Duplikate aus dem ausgewählten Pool ausgeschlossen und weitere Artikel nach einer erneuten Sichtung der Titel entfernt. Die verbleibenden Artikel wurden auf die erforderlichen Informationen hin untersucht. Nach weiterer Durchsicht wurden 23 von Experten begutachtete Artikel für diese Literaturübersicht verwendet, um die lumbale Laminektomie allein gegenüber der lumbalen Laminektomie und Fusion, der alleinigen ALIF und der alleinigen LLIF wie folgt zu diskutieren:

Dekompressive lumbale Laminektomie allein vs. lumbale Laminektomie und Fusion

Viele Studien haben untersucht, ob Dekompression mit Fusion zu besseren Ergebnissen führt als Dekompression allein bei lumbaler Spinalstenose. Forsth et al. führten die schwedische Spinalstenose-Studie durch, in der Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder einer alleinigen Dekompression oder einer Dekompression mit Fusion zur Behandlung einer lumbalen Spinalstenose mit oder ohne degenerative Spondylolisthesis zugeteilt wurden. Die Daten zeigten, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf das primäre Ergebnis, den Oswestry Disability Index (ODI), nach zwei und fünf Jahren gab (der ODI-Score reicht von 0 bis 100, wobei höhere Werte eine stärkere Behinderung anzeigen). Auch die Analyse der Untergruppe von Patienten mit und ohne Spondylolisthesis ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Visuell-analoge Skalen (VAS) für Rücken- und Beinschmerzen waren sekundäre Ergebnismessungen, und auch sie zeigten nach zwei Jahren keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Es gab auch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der erforderlichen Folgeoperationen innerhalb eines mittleren Zeitraums von 6,5 Jahren, wobei 22 % der Patienten in der Fusionsgruppe und 21 % der Patienten in der Gruppe mit alleiniger Dekompression waren. Zwar gab es keine großen Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die Wirksamkeit oder die Folgeoperationen, doch bei den Komplikationen und den Kosten für die Versorgung gab es erhebliche Unterschiede. Was die Komplikationen anbelangt, so traten in beiden Gruppen gleich häufig durale Risse auf, aber Wundinfektionen, die zwar Antibiotika, aber kein Debridement erforderten, waren in der Fusionsgruppe mehr als doppelt so häufig (10 %) wie in der Gruppe mit alleiniger Dekompression (4 %). Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts war in der Fusionsgruppe fast doppelt so lang (7,4 Tage gegenüber 4,1 Tagen), und die Fusionsgruppe hatte auch eine längere Operationszeit, einen größeren Blutverlust und höhere Operationskosten. Insgesamt sprechen die Ergebnisse der schwedischen Wirbelsäulenstenose-Studie für eine einfache Dekompression gegenüber einer Dekompression plus Fusion bei Lendenwirbelstenose mit oder ohne Spondylolisthesis.

Ghogawala et al. führten die Studie Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP) durch, eine randomisierte, kontrollierte Studie, die sich auf eine homogene Patientenpopulation mit nicht beweglicher einseitiger Spondylolisthesis Grad 1 konzentrierte. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer alleinigen Dekompression oder einer Dekompression plus Fusion zugeteilt und vier Jahre lang beobachtet. Das primäre Ergebnis war die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die anhand des Short Form-36 (SF-36) Physical Component Summary Score (Bereich 0 bis 100, wobei höhere Werte eine bessere Lebensqualität anzeigen) gemessen wurde. Es wurde festgestellt, dass zwei Jahre nach der Operation der SF-36-Summenwert für die körperliche Komponente bei den Patienten in der Versteifungsgruppe signifikant stärker anstieg als bei den Patienten in der reinen Dekompressionsgruppe. Dieser Effekt hielt auch drei und vier Jahre nach dem Eingriff an. Der ODI-Score, eine sekundäre Messgröße, wies jedoch 2, 3 oder 4 Jahre nach der Operation keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen auf. Ein weiteres wichtiges Ergebnis war, dass die Reoperationsrate über den Zeitraum von vier Jahren nach der Operation 14 % in der Fusionsgruppe und 34 % in der Gruppe mit alleiniger Dekompression betrug; dieser Unterschied lag an der Schwelle zur statistischen Signifikanz (P = 0,05). Die Reoperationen in der Dekompressionsgruppe waren alle auf eine klinische Instabilität zurückzuführen, während alle Reoperationen in der Fusionsgruppe auf die Erkrankung der benachbarten Ebene zurückzuführen waren. Der Blutverlust, die Dauer des Eingriffs und die Dauer des Krankenhausaufenthalts waren in der Fusionsgruppe signifikant höher. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die lumbale Laminektomie plus Fusion im Vergleich zur Laminektomie allein mit einer geringfügig größeren, aber klinisch bedeutsamen Verbesserung der körperlichen gesundheitsbezogenen Lebensqualität verbunden war.

Die schwedische Studie über Spinalkanalstenose und die SLIP-Studie haben widersprüchliche Ergebnisse zur Wirksamkeit der alleinigen Dekompression im Vergleich zur Dekompression und Fusion erbracht, wobei letztere Beweise für die Überlegenheit der Dekompression plus Fusion lieferte, zumindest bei Patienten mit symptomatischer Stenose und nicht beweglicher Spondylolisthesis auf einer Ebene des Grades 1. Die SLIP-Studie wurde wegen ihrer geringen Stichprobengröße kritisiert, da nur 66 Patienten randomisiert wurden. Die Studie zeigte auch keinen Unterschied im ODI-Score zwischen den Gruppen, was die Schlussfolgerung in Frage stellt, dass die Fusionsgruppe eine bessere Lebensqualität hatte. Der ODI-Score war außerdem ein sekundärer und kein primärer Endpunkt, was ebenfalls kritisiert wurde. Die Reoperationsrate von 34 % in der Gruppe mit alleiniger Dekompression ist ebenfalls überraschend hoch, und die Operationstechnik wurde daher von einigen Autoren in Frage gestellt. Die Reoperationsrate in der Fusionsgruppe wurde mit 14 % angegeben und war damit niedriger als erwartet. In Epsteins 2015 und 2016 erschienenen Übersichten der alten und neuen Literatur wurde bei bis zu 30 % der Patienten, die sich einer Fusion unterzogen, eine Erkrankung der benachbarten Ebene festgestellt, und die Reoperationsrate lag fünf Jahre nach der Operation bei fast 80 %. Die Autoren der SLIP-Studie argumentieren, dass sich die ODI-Werte im Laufe der Zeit verbessern können. Die Veränderung des ODI-Scores gegenüber dem Ausgangswert für die beiden Gruppen nach vier Jahren stand mit einem p-Wert von 0,05 am Rande der statistischen Signifikanz. Allerdings geben sie zu bedenken, dass der Mangel an Aussagekraft ein Hauptgrund für die Konzentration auf die ODI-Werte bei der Analyse der beiden Gruppen ist. Andererseits argumentieren die Autoren der SLIP-Studie, dass die schwedische Studienpopulation heterogen war und nicht angegeben wurde, welche Patienten eine Instabilität aufwiesen oder wie viele Stufen behandelt wurden, was die Befürchtung aufkommen lässt, dass ihr Ergebnis „kein Nutzen“ durch diese Mängel beeinflusst worden sein könnte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die schwedische Studie eine Evidenz der Stufe II liefert, die besagt, dass es keinen Unterschied zwischen der Gruppe mit alleiniger Dekompression und der Gruppe mit Dekompression und Fusion gibt. Die SLIP-Studie hingegen liefert Beweise der Stufe I für die Wirksamkeit der Fusion zur Verbesserung der Ergebnisse und zur Senkung der Reoperationsraten im Vergleich zur alleinigen dekompressiven Laminektomie bei Patienten mit Spinalkanalstenose und nicht beweglicher einseitiger Spondylolisthesis des Grades 1.

Ahmed et al. führten außerdem eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien sowie retrospektiver und prospektiver Kohortenstudien durch, die sich mit der alleinigen Dekompression im Vergleich zur Dekompression plus Fusion bei Lendenwirbelstenose befassten. Die Ergebnisse zeigten, dass die Dekompression plus Fusion im Vergleich zur alleinigen Dekompression hinsichtlich des ODI 2,55-mal besser abschneidet. Die Dekompressions- plus Fusionsgruppe war der reinen Dekompressionsgruppe in Bezug auf die VAS für Rückenschmerzen 2,1 Mal und für Beinschmerzen 1,4 Mal überlegen. Insgesamt kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die Dekompression plus Fusion der alleinigen Dekompression in Bezug auf den ODI und die VAS für Rücken- und Beinschmerzen 3,5 Mal überlegen ist.

Yavin et al. führten eine Metaanalyse von Studien durch, in denen die nichtoperative Behandlung, die alleinige Dekompression und die Dekompression plus Fusion bei degenerativen Lendenerkrankungen verglichen wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Verbesserungen in Bezug auf Schmerzen, Behinderung und Zufriedenheit bei Patienten, die sich bei Spondylolisthese einer Fusion unterzogen, am größten waren. Die Komplikationen und das Risiko einer erneuten Operation schränkten die Rolle der Fusion bei Patienten ohne Spondylolisthesis ein. Resnick et al. führten eine Literaturübersicht durch und veröffentlichten Leitlinien zur lumbalen Fusion bei Patienten ohne Spondylolisthesis. Sie kamen zu dem Schluss, dass bei fehlender Instabilität die lumbale Fusion die Ergebnisse bei Patienten mit isolierter Lendenwirbelstenose nachweislich nicht verbessert und daher nicht empfohlen wird. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es viele Studien gibt, in denen die alleinige Dekompression mit der Dekompression und Fusion bei Lendenwirbelstenose verglichen wurde, die jedoch zu unterschiedlichen Ergebnissen kamen. Anatomie, Pathologie, Lebensstil und Wünsche des Patienten müssen bei der Wahl der besten Option berücksichtigt werden.

Stand-alone ALIF

Wenn bei einem Patienten eine lumbale interkorporelle Fusion indiziert ist, muss entschieden werden, welcher Ansatz sicher und effektiv angewendet werden soll. Der anteriore Zugang zur Lendenwirbelsäule für die interkorporelle Fusion ist eine der vorherrschenden Techniken für die chirurgische Behandlung von diskogenen lumbalen Schmerzen. In der Vergangenheit war die ALIF mit hohen intraoperativen Komplikationen und einem Scheitern der Fusion aufgrund unzureichender Cages verbunden. Mit dem Aufkommen neuer Operationstechniken und Cages hat sich gezeigt, dass die eigenständige ALIF-Operation zufriedenstellende Komplikations- und Fusionsraten aufweist. Zu den Vorteilen der ALIF-Operation gegenüber anderen Verfahren gehören die direkte Sicht auf den Bandscheibenraum in der Mittellinie und die weitgehende seitliche Freilegung der Wirbelkörper, was eine effiziente Freilegung des Bandscheibenraums und eine Maximierung der Implantatgröße und -fläche ermöglicht. Außerdem können die hinteren Wirbelsäulenmuskeln und die anterolateralen Psoasmuskeln geschont werden, was postoperative Schmerzen und Behinderungen reduziert. Zu den Nachteilen gehören Komplikationen wie Gefäß- und Viszeralverletzungen und retrograde Ejakulation. Das Gesamtrisiko einer Gefäßverletzung liegt zwischen 2,2 % und 6,7 %, das Risiko einer viszeralen Verletzung bei 5 % und das Risiko einer retrograden Ejakulation und einer sympathischen Dysfunktion bei 3 %. Das ALIF-Verfahren ist eine gute Option für die Ebene L5-S1 und eine vernünftige für die Ebene L4-5 aufgrund der Verzweigung der großen Gefäße. Für Ebenen oberhalb von L4-5 ist es keine Option.

Rao et al. führten eine prospektive Analyse von Patienten mit geringgradiger Spondylolisthesis durch, die sich einer alleinigen ALIF-Operation unterzogen. Sie fanden heraus, dass die präoperative Spondylolisthesis postoperativ auf 6,4 % reduziert und die Bandscheibenhöhe auf 175 % der präoperativen Werte erhöht wurde, wobei beide Unterschiede statistische Signifikanz erreichten. Der VAS-Schmerzwert verbesserte sich von 7,6 auf 2,2 und der ODI von 56,9 auf 17,8 %, wobei beide Unterschiede statistisch signifikant waren. Die radiologische Fusionsrate lag bei 91 %. Die klinische Gesamterfolgsrate lag bei 93 %. Lammli et al. untersuchten eine Reihe von Patienten mit degenerativen lumbalen Bandscheibenerkrankungen, die sich einer alleinigen ALIF-Operation der Stufen 1 oder 2 unterzogen. Bei der Nachbeobachtung nach zwei Jahren verbesserten sich die ODI- und VAS-Scores bei den ALIF-Patienten signifikant gegenüber den Werten vor der Operation. Bei keinem Patienten traten intraoperative oder größere Komplikationen auf. Bei drei der 118 Patienten kam es zu Reoperationen, die nicht mit der benachbarten Ebene oder der Fusionsstelle zusammenhingen, bei drei Patienten zu Reoperationen im Zusammenhang mit einer Erkrankung der benachbarten Ebene und bei drei Patienten zu einer Pseudoarthrose auf der Fusionsebene. Amaral et al. untersuchten in einer retrospektiven Ein-Zentrum-Studie Patienten mit lumbaler Stenose und Spondylolisthesis Grad 1, die sich einer alleinigen ALIF-Operation an L5-S1 unterzogen. Die VAS für Rückenschmerzen sank von 7,4 präoperativ auf 4,2 nach drei Monaten, und die VAS für die unteren Gliedmaßen sank von 5,1 präoperativ auf 2,8 nach drei Monaten, wobei beide Unterschiede statistisch signifikant waren. Der ODI sank von 44 präoperativ auf 31 nach drei Monaten, was ebenfalls statistisch signifikant war. Bei zwei der 87 Patienten kam es intraoperativ zu einer Venenschädigung und bei zwei zu einer versehentlichen Öffnung des Bauchfells. Es gab einen Patienten mit einem postoperativen retroperitonealen Hämatom und einen mit einer Narbenhernie, aber kein Patient hatte eine retrograde Ejakulation. Es gibt nicht viele Studien über die eigenständige ALIF-Operation bei Lendenwirbelstenose, aber seit den Fortschritten bei den interkorporellen Cages hat sie vielversprechende Ergebnisse gezeigt.

Stand-alone LLIF

Der seitliche Zugang zur Lendenwirbelsäule ist eine neue Technik, die von Ozgur et al. beschrieben wurde und darin besteht, den Bandscheibenraum über einen seitlichen retroperitonealen und transpsoasalen chirurgischen Korridor zu erreichen. Dieser Ansatz kann für den Zugang zur seitlichen Wirbelsäule von der Höhe T12-L1 bis zur Höhe L4-L5 verwendet werden. Für die L5-S1-Ebene ist er wegen der Behinderung durch die Beckenkämme nicht geeignet. Zu den Vorteilen der LLIF gehören eine große Diskektomie, eine beidseitige ringförmige Freisetzung, das Einbringen großer Transplantate, die Korrektur von Deformitäten und die indirekte Dekompression von Spinalnerven. Im Vergleich zum anterioren Zugang ist dieser Ansatz weniger invasiv und vermeidet die Retraktion der großen Gefäße und der sympathischen Kette. Im Gegensatz zum anterioren Zugang werden beim lateralen Zugang in der Regel auch die Bandstrukturen, einschließlich des vorderen Längsbandes, geschont. Adipositas kann den lateralen Zugang zur Zielscheibe erleichtern, indem sie den Peritonealinhalt nach vorne zieht, was einen einfacheren Zugang durch den retroperitonealen Korridor ermöglicht. Umgekehrt kann Adipositas ein Hindernis für den Erfolg des anterioren Zugangs bei der ALIF sein. Zu den relativen Kontraindikationen für die LLIF gehören eine abnormale oder schwierige Gefäß- oder Plexusanatomie sowie eine frühere retroperitoneale Operation. Bei der LLIF bestehen potenzielle Risiken für den Plexus lumbalis, den Psoas-Muskel, die Nieren und den Darm, und es muss während des Zugangs ausreichend darauf geachtet werden, diese wichtigen Strukturen zu meiden.

Ahmadian et al. führten eine multizentrische Chart-Review-Studie für Patienten durch, die sich einer eigenständigen minimalinvasiven LLIF unterzogen, und 59 Patienten mit Pathologien wie degenerativen Bandscheibenerkrankungen, Spondylolisthesis und Skoliose wurden schließlich eingeschlossen. Die Fusionsrate lag nach 12 Monaten bei 93 %, und nur bei zwei Patienten war eine erneute Operation erforderlich. Die VAS verbesserte sich von 69,1 auf 37,8 und der ODI von 51,8 auf 31,8, wobei beide Unterschiede statistisch signifikant waren. Bemerkenswert ist, dass 70 % der Patienten eine Senkung des Grades 0 aufwiesen, während 30 % eine Senkung des Grades I und II hatten. Marchi et al. führten eine prospektive Beobachtungsstudie mit 52 Patienten durch, bei denen eine alleinige LLIF-Operation bei Spondylolisthesis des Grades I/II durchgeführt wurde. Die Daten zeigten, dass die mittleren VAS-Werte für den Rücken von 78 auf 31 und die mittleren VAS-Werte für die Beine von 54 auf 31 sanken, wobei beide Unterschiede statistisch signifikant waren. Auch die mittleren ODI-Scores verbesserten sich signifikant von 66 % auf 30 %. In 86,6 % der behandelten Ebenen kam es zu einer Fusion, während bei den übrigen Patienten ein unvollständiges Einwachsen des Knochens beobachtet wurde; eine Pseudarthrose wurde jedoch nicht beobachtet. Postoperativ traten bei 10 Patienten (19,2 %) eine Psoasschwäche und bei fünf Patienten (9,6 %) ein Taubheitsgefühl im vorderen Oberschenkel auf, das sich jedoch innerhalb von sechs Wochen zurückbildete. In insgesamt sieben Ebenen (13,5 % der Fälle) war eine Revisionsoperation erforderlich. Fünf Revisionsfälle waren auf hochgradige Senkungen zurückzuführen, die eine Instabilität oder Restenose verursachten, und zwei Revisionsfälle wurden durchgeführt, weil eine Dekompression nicht erreicht werden konnte. Agarwal et al. führten eine retrospektive Analyse von 55 Patienten im Alter von über 70 Jahren durch, die sich einer alleinigen LLIF unterzogen. Der ODI-Score sank signifikant von 46,2 auf 31,1. Fünf Patienten mussten sich aufgrund von Transplantatsenkungen einer Revisionsoperation unterziehen. Die Studie kam zu dem Schluss, dass eine alleinige LLIF bei älteren Menschen sicher und wirksam durchgeführt werden kann. Watkins et al. stellten eine Nicht-Verbindungsrate von 19 % pro Ebene und 27 % pro Patient fest. Nemani et al. führten eine retrospektive Analyse von 117 Patienten durch, die sich einer alleinigen LLIF unterzogen hatten, und stellten fest, dass bei einer Nachuntersuchung nach 16 Monaten in 10,3 % der Fälle eine Revisionsoperation für eine hintere Dekompression erforderlich war, zumeist wegen einer Restenose. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die alleinige LLIF ein akzeptables Verfahren bei Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose darstellt.

Laws et al. verglichen die biomechanischen Unterschiede zwischen Stand-alone ALIF und Stand-alone LLIF. Im Vergleich zum intakten Zustand reduzierte die alleinige LLIF den Bewegungsumfang in Flexion, Extension und lateraler Beugung signifikant. Andererseits stellten die Autoren fest, dass die alleinige ALIF im Vergleich zum intakten Zustand keine Stabilisierung der Bewegungssegmente bewirkte. Insgesamt kann das eigenständige LLIF-Verfahren bei bestimmten Patientengruppen wirksam eingesetzt werden.