Expertenkommentar
Die Trend Watch-Daten bestätigen, dass es kleine, aber bedeutsame Unterschiede in der Verschreibungspraxis von Antidepressiva zwischen Hausärzten und Psychiatern gibt, die bis zu einem gewissen Grad die Unterschiede in der Art der von den beiden Disziplinen behandelten Patienten widerspiegeln. Die Daten belegen ferner, dass eine erhebliche Minderheit der Verschreibungen für diese Medikamentenklasse offenbar für andere Erkrankungen als Angst und Depression erfolgt. Die Daten veranschaulichen auch auf dramatische Weise den derzeitigen „Marktzustand“ für Antidepressiva, der zweifellos bei der Planung der Einführung neuer Antidepressiva im nächsten Jahrzehnt eine wichtige Rolle spielen wird.
Im Hinblick auf den ersten Punkt verschreiben Psychiater in weitaus größerem Umfang trizyklische Antidepressiva (TCAs) und den Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion als ihre Kollegen in der Primärversorgung. TCAs sind nach wie vor eine bewährte dritte Therapielinie für Patienten, die nicht auf SSRIs ansprechen, entweder allein oder in Kombination mit einem SSRI, was zweifellos erklärt, warum sie von Psychiatern nach wie vor häufiger eingesetzt werden.1 Die Ergebnisse der STAR*D-Studie bestätigten jedoch nicht, dass das TCA Nortriptylin nach zwei Kursen neuerer Therapien Mirtazapin überlegen war,2 und die Messungen der Angemessenheit der Behandlung, einschließlich der durchschnittlichen Tagesdosis, geben Anlass zu der Sorge, dass TCAs, wenn sie eingesetzt werden, nicht energisch genug verschrieben werden. Auf Bupropion entfallen etwa 15 Prozent der von Psychiatern verschriebenen Antidepressiva, im Vergleich zu nur etwa neun Prozent der in der Primärversorgung ausgestellten Rezepte. Hierfür gibt es mehrere gute Gründe: 1) Bupropion ist seit mehr als zehn Jahren ein bevorzugtes Medikament für die Behandlung der depressiven Phase der bipolaren Störung3 , und diese Patienten werden mit größerer Wahrscheinlichkeit von einem Psychiater betreut; 2) Bupropion ist eines der bevorzugten Medikamente für den Einsatz in kombinierten Antidepressiva-Strategien bei behandlungsresistenten depressiven Syndromen,1 ein Verfahren, das von Psychiatern häufiger angewandt wird als von Ärzten der Primärversorgung;4 und 3) Bupropion wird von einigen Ärzten weiterhin als Mittel gegen sexuelle Funktionsstörungen während der Therapie mit SSRI und SNRI eingesetzt, was wiederum mit der größeren Bereitschaft von Psychiatern zusammenhängt, Antidepressiva zu kombinieren. Bupropion ist zweifellos ein nützliches Medikament und das einzige der häufig verschriebenen Antidepressiva, das im Wesentlichen frei von sexuellen Nebenwirkungen ist.5 Ironischerweise werden einige der Gründe, aus denen Psychiater Bupropion bevorzugt einsetzen, durch die Ergebnisse neuerer kontrollierter Studien zur bipolaren Depression nicht bestätigt, in denen seine Wirksamkeit und Verträglichkeit mit den SSRIs Sertralin6 und Paroxetin7 vergleichbar und nicht wirksamer als Placebo waren.7 Ebenso konnte die Überlegenheit als Begleitmedikation im Vergleich zu Buspiron in der STAR*D-Studie zur Behandlung von behandlungsresistenten Depressionen8 nicht nachgewiesen werden, und auch der Wert als „Gegenmittel“ für SSRI-induzierte sexuelle Funktionsstörungen wurde in einer kleinen placebokontrollierten Studie nicht bestätigt.9
Was die Verschreibung von Antidepressiva für andere klinische Indikationen als Depressionen und Angstzustände betrifft, so wird etwa ein Fünftel der Antidepressiva für andere Störungen verwendet. Man ist sich nie sicher, inwieweit diese Zahlen durch Artefakte getrübt sind (d. h. ein Arzt kodiert für eine begleitende medizinische Störung, wie z. B. das Reizdarmsyndrom, obwohl er oder sie das Medikament zur Linderung der Symptome von Angst oder Depression verschreibt, um den Patienten nicht zu stigmatisieren). Allerdings sind zwei der Antidepressiva in dieser Hinsicht echte Ausreißer: Duloxetin und Amitriptylin werden beide häufig für Patienten mit verschiedenen Schmerzsyndromen verschrieben, wobei Amitriptylin auch für eine Vielzahl anderer Erkrankungen im somatisch/psychosomatischen Bereich verschrieben wird. Da Duloxetin das einzige der modernen Antidepressiva ist, das eine offizielle FDA-Indikation für die Schmerzbehandlung hat (d. h. für die Behandlung diabetischer neuropathischer Schmerzen), ist dies nicht allzu überraschend, obwohl es bemerkenswert ist, dass Amitriptylin heute weit weniger für Depressionen und Angstzustände verschrieben wird als für andere Störungen. Dies spiegelt vielleicht die Tatsache wider, dass es viele gute Alternativen für die Behandlung unkomplizierter Angstzustände und Depressionen gibt, aber nur wenige für die häufigen somatoformen Störungen.
Im Hinblick auf den aktuellen Markt für Antidepressiva bestätigen die Daten, dass wir jetzt in einer Ära praktizieren, in der Generika zuerst und in der Regel erst an zweiter Stelle verschrieben werden, bevor Markenmedikamente in Betracht gezogen werden; diese Beobachtung gilt gleichermaßen für die Primärversorgung und die psychiatrische Versorgung. In der Tat machen die drei noch patentgeschützten Antidepressiva auf der Trend Watch-Liste – Escitalopram, Venlafaxin XR und Duloxetin – kaum mehr als ein Viertel aller Verschreibungen aus. Da die generischen SSRI und die verschiedenen generischen Formulierungen von Bupropion relativ sichere und wirksame kostengünstige Optionen darstellen, haben die Hersteller neuartiger Präparate, die sich noch in der Entwicklung befinden, ein relativ anspruchsvolles Ziel zu erreichen, um kommerziellen Erfolg zu haben: Wir brauchen Medikamente, die entweder deutlich wirksamer (und ebenso gut verträglich), deutlich besser verträglich (und ebenso wirksam) oder wirksam für eine identifizierbare Untergruppe von Patienten sind, die mit den bestehenden Standards nicht wirksam behandelt werden.