5. Diskussion
Die Diagnose einer granulomatösen Entzündung ist in der Pathologie gängige Praxis. Die häufigsten Ursachen für granulomatöse Reaktionen sind infektiöse Erreger wie Mykobakterien, Pilze, Parasiten usw. und nicht-infektiöse Ursachen wie Sarkoidose, Fremdkörper, Wegener-Granulomatose, Morbus Crohn usw. Darüber hinaus ist bekannt, dass auch bestimmte Neoplasmen mit einer granulomatösen Reaktion im Parenchym einhergehen, z. B. der Morbus Hodgkin.1-3 Differenzialdiagnose und -behandlung erfordern eine geschickte Interpretation der klinischen Befunde und der Histologie.
Infektionen sind die häufigsten Ursachen für disseminierte granulomatöse Erkrankungen. Einige Experten halten eine Infektion für die Hauptursache aller derartigen Erkrankungen, doch bleibt sie bei einigen immer noch unentdeckt; in den letzten zehn Jahren haben Fortschritte in der Molekulardiagnostik die Identifizierung von Erregern ermöglicht, die zuvor unerkannt waren.4
Tularemie wird durch das Bakterium Francisella tularensis verursacht. Sie kommt in der Natur bei Kaninchen, Hasen und Nagetieren vor. F. tularensis kann über verschiedene Mechanismen auf den Menschen übertragen werden: Bisse infizierter Arthropoden, direkter Kontakt mit infizierten Tieren, Umgang mit infektiösem Tiergewebe oder -flüssigkeiten, direkter Kontakt mit kontaminiertem Boden oder Wasser, Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln, Wasser oder Boden, Einatmen infektiöser Aerosole.5-8
Da es schwierig ist, F. tularensis zu kultivieren, werden die meisten Fälle von Tularämie auf der Grundlage des klinischen Bildes und/oder der Serologie diagnostiziert.9,10 Die Diagnose von Tularämie beim Menschen wird in der Regel durch den Nachweis einer Antikörperreaktion auf F. tularensis bestätigt, die etwa zwei Wochen nach Ausbruch der Krankheit auftritt.11 Der Nachweis von Serumantikörpern erfolgt am häufigsten durch Agglutination oder einen ELISA.11 Kommerziell erhältliche Antigene können auch mit Standard-Röhrchenagglutinationstests verwendet werden. Ein vierfacher Anstieg während der Krankheit oder ein einzelner Titer von 1:160 oder höher gilt als diagnostisch.12 Im ersten Fall wurde eine axilläre LAP-Biopsie als eitrige granulomatöse Lymphadenitis diagnostiziert. Er wurde mit der Verdachtsdiagnose TB in unsere Klinik überwiesen. Alle anderen granulomatösen Entzündungsursachen, in erster Linie Tuberkulose, waren anhand der klinischen, labortechnischen und radiologischen Befunde ausgeschlossen worden. Wegen der Anamnese eines Stachelstichs wurde ein Francisella tularensis-Agglutinationstest durchgeführt.
CSD tritt nur beim Menschen auf, vor allem wenn er von Kätzchen gekratzt oder gebissen wird und dann eine regionale Lymphadenitis proximal der Verletzungsstelle entwickelt. Primär betroffen sind die Lymphknoten, die zunächst eine lymphatische Hyperplasie aufweisen. Später bilden sich verstreute Granulome mit zentralen Nekrosen, die zu Abszessen zusammenwachsen. Bartonella henselae ist der verantwortliche gramnegative Bazillus.13 Die klinische Diagnose der CSD basiert auf dem Nachweis eines vergrößerten Lymphknotens und möglicherweise einer Hautläsion an der Kontaktstelle. Kliniker sollten die Kontaktgeschichte des Patienten mit Katzen, Hunden, Nagetieren, Flöhen, Zecken oder anderen blutsaugenden Arthropoden untersuchen. Zu den pathologischen Befunden, die auf eine Infektion mit B. henselae hindeuten, gehören die Bildung von Granulomen mit Mikroabszessen und follikulärer Hyperplasie.14,15 Zu den labordiagnostischen Ansätzen gehören Kultur, histologische, serologische und molekulare Methoden.16 Die Kultivierung von Bartonella ist nach wie vor ein komplizierter Prozess.17 Ein praktischeres Mittel zur Labordiagnose ist der serologische Nachweis von B.-henselae-Antikörpern. Zu den Nachteilen der serologischen Diagnose gehören die unterschiedliche Sensitivität und Spezifität, die Unfähigkeit, zwischen einer aktiven und einer früheren Infektion zu unterscheiden, und das Fehlen einer für die Bartonella-Spezies spezifischen Antikörperreaktion, was zu einer Kreuzreaktivität führt.14,15 Die Mehrzahl der CSD-Fälle heilt spontan ab und erfordert keine antibiotische Behandlung. Bei komplizierter CSD wird eine Behandlung mit Trimethoprim-Sulphamethoxazol, Ciprofloxacin oder Azithromycin empfohlen, wobei Gentamicin den schwer erkrankten Patienten vorbehalten bleibt.18
In unserem Fall stellte sich die axilläre LAP-Biopsie als Mikroabszess und nekrotisierende granulomatöse Lymphadenitis heraus. Alle anderen granulomatösen Entzündungsursachen, vor allem Tuberkulose, waren durch klinische, labortechnische und radiologische Befunde ausgeschlossen worden. Bei der ausführlichen Anamnese wurde festgestellt, dass er vor 1 Monat von einer Katze gebissen worden war. Wir sahen eine Hautläsion an der Kontaktstelle. Aufgrund der klinischen und histologischen Befunde wurde bei ihm eine CSD diagnostiziert. Während der dreimonatigen Nachbeobachtung trat die LAP nicht wieder auf.
IGM ist eine seltene Brusterkrankung unbekannter Ätiologie, die in der Regel bei jungen Frauen auftritt.19 Sie ist durch eine zarte Masse in der Brust gekennzeichnet, die die klinischen und radiologischen Merkmale eines Karzinoms imitiert. Neben Tuberkulose, Lepra und bakteriellen Infektionen wie Brucella können auch Pilzinfektionen und parasitäre Infektionen sowie Fremdkörperreaktionen zu einer granulomatösen Mastitis führen.20-22 Die IGM kann bei Frauen im Alter von 17 bis 82 Jahren auftreten, wobei das mittlere Erkrankungsalter bei 30 bis 34 Jahren liegt.20-23 Auch wenn einige frühere Studien behauptet haben, dass sich die IGM innerhalb von zwei Jahren nach der Geburt entwickelt und mit dem Stillen, der Einnahme oraler Kontrazeptiva und einer Hyperprolaktinämie zusammenhängt, sind diese nicht für alle Fälle gültig.24,25 Damit die IGM-Diagnose gestellt werden kann, müssen nach dem Nachweis einer granulomatösen Entzündung in der histopathologischen Untersuchung unbedingt alle anderen Ursachen für eine granulomatöse Mastitis, vor allem Tuberkulose, ausgeschlossen werden.22 Als optimale Behandlung kann eine vollständige Resektion oder eine Kortikosteroidtherapie empfohlen werden. Da bei 38 % der Patienten ein Rezidiv auftritt, ist eine langfristige Nachsorge angezeigt.26 In unserem Fall gab es innerhalb von 2 Jahren keine Anamnese von Geburt, Stillen, Einnahme oraler Kontrazeptiva oder Hyperprolaktinämie. Die Biopsie des Brustgewebes ergab nicht-kaseinierende lobuläre Granulome ohne Anzeichen von Malignität. Die Serumtumormarkerwerte waren normal. Gewebe-, Sputum- und Bronchiallavageproben, AFB- und TB-Kulturen waren negativ. Alle anderen Laborbefunde sowie die US-Untersuchungen von Bauch und Hals waren unauffällig. PPD war negativ. Trotz aller Untersuchungen konnte kein Befund gefunden werden, der mit Tuberkulose, Pilzerkrankungen, parasitären Erkrankungen und anderen Krankheiten, die granulomatöse Läsionen verursachen, in Zusammenhang steht. Dieser Fall wurde als IGM eingestuft. Während der 9-monatigen Nachuntersuchung war das US-Brustgewebe normal.
In Ländern mit hoher Tuberkuloseinzidenz wird bei der Differentialdiagnose granulomatöser Erkrankungen zuerst an Tuberkulose gedacht. Bei der Differentialdiagnose granulomatöser Erkrankungen sollten eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden, und Tuberkulose muss ausgeschlossen werden. So können unnötiger Medikamentenverbrauch, Behandlungskosten und Nebenwirkungen vermieden werden.