Bei der Untersuchung von Patienten, deren Anfälle epileptisch oder psychogen sein könnten, gibt es drei nützliche Diagnoseschritte:
- Schritt 1: Charakterisieren Sie den Anfall anhand seiner Auslöser und Präsentation.
- Schritt 2: Identifizieren Sie psychiatrische Komorbiditäten, die psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES) auslösen könnten.1
- Schritt 3: Führen Sie ein Video-EEG und Bluttests zur physiologischen Bestätigung der Epilepsie durch.
Anhand eines Fallbeispiels wird in diesem Artikel beschrieben, wie diese Schritte durch die Suche nach Hinweisen in der Anfalls- und psychiatrischen Vorgeschichte des Patienten und die Auswahl aussagekräftiger Labortests durchgeführt werden können. Wenn eine PNES-Diagnose klar ist, schlagen wir einen empathischen Ansatz vor, der den Patienten helfen kann, gesündere Reaktionen auf Stress zu entwickeln.
Kasten
Patienten mit psychogenen nicht-epileptischen Anfällen (PNES) haben eine hohe Rate an unterdrückter Wut und Lebensstressoren. Psychodynamische Interpretationen gehen davon aus, dass es sich bei PNES um eine unbewusste Umwandlung von emotionalem Stress in körperliche Symptome handelt, im Gegensatz zur Intentionalität der faktischen Störung. Verdrängte traumatische sexuelle Erfahrungen in der Kindheit können von Bedeutung sein.2
Familiendynamik. PNES kann eine maladaptive Kommunikationsmethode sein, bei der ein Individuum Verhalten einsetzt, um die Umwelt zu manipulieren, um emotionale Bedürfnisse zu befriedigen oder um ein Umfeld zu kompensieren, das direkten verbalen Ausdruck nicht toleriert.3
Merkmale. PNES-Patienten sind eine heterogene Gruppe. Mit einem durchschnittlichen IQ von 92 liegen sie im unteren Quartil der intellektuellen Fähigkeiten und neuropsychologischen Funktionen. PNES tritt gewöhnlich in den 20er Jahren auf, kann aber in jedem Alter auftreten. PNES tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf (Verhältnis 4:1).4,5
Komorbiditäten. Bis zu 40 % der in Epilepsiezentren behandelten Patienten haben Berichten zufolge sowohl eine Epilepsie als auch eine PNES.4,5 In einer 1-Jahres-Studie an einer EEG-Videoüberwachungseinheit wiesen jedoch nur 9,4 % der PNES-Patienten interiktale epileptiforme Entladungen auf, die eine koexistierende Epilepsiediagnose unterstützen.4
PNES kann in hohem Maße mit somatoformen Störungen, Stimmungsstörungen, Angststörungen, kurzen reaktiven Psychosen oder schizophrenen Störungen assoziiert sein.6
FALL: EINE ANDERE ART VON ANFALL
Der Ehemann von Frau X. brachte sie nach ihrem dritten tonisch-klonischen Krampfanfall innerhalb einer Woche in die Notaufnahme. Er berichtete, dass sie plötzlich die Augen verdrehte, schlaff wurde und hinfiel, nachdem sie sich über Geld gestritten hatten. Sie erlitt eine kleine Risswunde an der Schläfe, aber dieser Anfall war – anders als frühere Episoden – nicht mit Schaumbildung im Mund oder Stuhl- oder Harninkontinenz verbunden.
Frau X, 35 Jahre, hat eine Vorgeschichte mit Anfallsleiden und war fünf Jahre lang arbeitslos, als die Anfälle unkontrolliert waren. Ihre Anfälle sind seit 18 Monaten mit Phenytoin, 300 mg bid, stabilisiert worden. Sie war zweimal wegen schwerer Depressionen im Krankenhaus, zuletzt vor 2 Jahren. Seitdem ist ihre Depression mit Paroxetin, 20 mg einmal täglich, in Remission. Sie konsumiert weder Drogen noch Alkohol. Sie ist seit 8 Jahren verheiratet, hat keine Kinder und bezieht eine Erwerbsunfähigkeitsrente.
Frau X. wurde stabilisiert und zur neurologischen Untersuchung aufgenommen. CT und MRT waren normal, die EEG-Aufzeichnungen waren unauffällig, und die Blutuntersuchung ergab eine leicht erhöhte Kreatinkinase, aber ein normales Prolaktin. Ihr Phenytoin-Serumspiegel betrug 12 mcg/ml (therapeutischer Bereich, 5 bis 20 mcg/ml). Als die Video-EEG-Aufzeichnung während eines Anfalls keine Auffälligkeiten zeigte, forderte der Neurologe eine psychiatrische Konsultation an.
PNES: KEIN ‚PSEUDO‘-Anfall
Patienten mit PNES sind eine heterogene Population (Kasten)2-6, die immer wieder in der Notaufnahme auftaucht, was zu mehrfachen Untersuchungen und Behandlungen mit antiepileptischen Medikamenten führt. Patienten, die sowohl an PNES als auch an epileptischen Anfallsleiden leiden, wie Frau X, stellen ein besonders schwieriges klinisches Dilemma dar, da:
- das Absetzen von Antikonvulsiva epileptische Anfälle verschlimmern kann
- die Erhöhung der Medikation in der irrigen Annahme, dass ein Anfallsdurchbruch stattgefunden hat, zu toxischen Serumspiegeln führen kann.
Psychische Stressfaktoren können PNES bei Personen auslösen, die noch nie einen Anfall hatten, oder bei Personen mit gleichzeitig bestehender Epilepsie. Patienten mit PNES leugnen häufig einen Zusammenhang zwischen emotionalem Stress und ihren Anfällen, während bei Patienten, die einen epileptischen Anfall erlebt haben, in der Regel das Gegenteil der Fall ist.7,8
PNES wurde als „Pseudoanfall“ bezeichnet, eine Bezeichnung, die unserer Meinung nach den Patienten gegenüber unfair ist, da die ätiologischen Determinanten meist unbewusst sind.9 Obwohl ein Autor den Begriff verteidigt hat,10 stimmen wir mit anderen überein, dass der Begriff „Pseudoanfall“ den irreführenden Eindruck erwecken kann, dass Patienten ihre Symptome vortäuschen.9
Psychiatrische Komorbidität. Bei Verdacht auf PNES ist eine sorgfältige Anamnese unerlässlich, um auslösende psychiatrische Komorbiditäten wie somatoforme Störungen, Somatisierung, Konversion oder dissoziative Störungen zu identifizieren. PNES kann auch durch Stimmungs- und Angststörungen, Schizophrenie, Simulantentum und fiktive Störungen, diffuse organische Hirnerkrankungen und Entwicklungsstörungen ausgelöst werden oder mit diesen koexistieren (Tabelle 1).11,12
FALL WEITERGEHEN: EIN WICHTIGER HINWEIS
Frau X wurde in die psychiatrische Abteilung eingewiesen. Ihre psychiatrische Anamnese ergab eine rezidivierende depressive Störung und schloss eine Kopfverletzung aus. Sie war leicht depressiv, zeigte aber bei der Untersuchung des mentalen Status minimale kognitive und biologische depressive Symptome. Sie verneinte Suizid- oder Mordgedanken. Wahrnehmung, Denkprozess und Kognition waren normal.