Einführung
In diesem Video zeigen die Autoren, wie die Pulmonalklappe bei erwachsenen Patienten mit schwerer Pulmonalklappenregurgitation (PVR) ersetzt wird. Die meisten dieser erwachsenen Patienten mit angeborenem Herzfehler wurden im Kindesalter an der Fallot-Tetralogie operiert. Die transannuläre Patch-Technik wurde angewandt, um die Obstruktion auf Höhe des Anulus zu beheben, was zu den bekannten, langfristigen Problemen führte, die mit einer freien Pulmonalklappenregurgitation (PR) verbunden sind, einschließlich einer rechtsventrikulären Dilatation und Funktionsstörung. Der rechte Ventrikel (RV) ging von einem druckbelasteten Zustand in eine volumenüberlastete Situation über, was zu einer Dilatation des rechten Ventrikels und einer sekundären Trikuspidalklappeninsuffizienz (TR) führte. Eine freie Pulmonalklappenregurgitation ist die häufigste Ursache einer fortschreitenden RV-Dysfunktion.
Methoden
Eine präoperative transösophageale Echokardiographie (TOE) wird während des Valsalva-Manövers durchgeführt, um festzustellen, ob der Patient einen intrakardialen Shunt hat. Liegt kein Shunt vor, kann der Eingriff am schlagenden Herzen durchgeführt werden.
Die Redo-Sternotomie kann aufgrund von Verwachsungen und der Nähe sowohl des dilatierten rechten Ventrikels als auch der dilatierten Aorta zum Sternum eine technische Herausforderung darstellen. Der kardiopulmonale Bypass (CPB) ist so eingerichtet, dass sowohl eine femorofemorale Kanülierung als auch eine Standard-Brustkanülierung möglich ist (Abbildung 1).
Abbildung 1: Der CPB-Kreislauf ist so eingerichtet, dass sowohl eine femorofemorale Kanülierung als auch eine Standard-Brustkanülierung möglich ist. Im Falle einer ereignislosen medianen Sternotomie wird die CPB über die Standardkanüle an der Aorta und der Bikavale eingeleitet. In diesem Fall werden die Leitungen für die femoralen Kanülen abgeklemmt und nicht verwendet.
16G BD Angiocath™ Kanülen werden präoperativ in die rechte Oberschenkelvene und in die linke Oberschenkelarterie eingeführt. Die Kanülen werden verwendet, um eine perkutane femorofemorale CPB einzuleiten, wenn es während der Redo-Sternotomie zu einer signifikanten Blutung kommt.
Ist die Eröffnung des Brustkorbs ereignislos, werden die aufsteigende Aorta und die beiden Hohlvenen kanüliert und die CPB eingeleitet. Die femoralen Leitungen des CPB-Kreislaufs werden abgeklemmt (Abbildung 1).
Wenn aufgrund von Komplikationen während der Sternotomie eine femoro-femorale CPB eingeleitet wird, werden die Aorta und die Vena cava superior (SVC) kanüliert und die CPB in den Brustkorb verlegt (Abbildung 2). Die linke Oberschenkelarterie wird durchtrennt, dekanüliert und repariert, um Komplikationen durch eine Verringerung der distalen Perfusion zu vermeiden. Die Drainage der Vena cava inferior (IVC) erfolgt über die rechte femorale Venenkanüle, die für den Rest der Operation an Ort und Stelle belassen wird (Abbildung 3).
Abbildung 2: Die Leitungen werden über die femoralen Leitungen hinaus abgeklemmt, um die extra-thorakale CPB zu ermöglichen.
Wenn die präoperative Bildgebung zeigt, dass die Herzstruktur mit dem Sternum fusioniert ist, wird das Herz dekomprimiert, indem ein femorofemoraler Bypass vor der Sternotomie eingeleitet wird. Dies wird mit einer Cutdown-Technik erreicht. Um eine ausreichende distale Perfusion des linken Beins zu gewährleisten, wird die Arteria femoralis über ein Conduit kanüliert (Abbildung 3).
Abbildung 3: Der CPB, der zunächst über die femoralen Gefäße begonnen wurde, wird nun nach der Kanülierung der Aorta ascendens und des SVC in den Brustkorb verlegt. Die Drainage aus dem IVC wird durch die rechte femorale Kanüle gewährleistet.
Nach den Erfahrungen der Autoren sind Komplikationen bei der Redo-Sternotomie sehr selten. Durch die Anwendung der beschriebenen Technik haben die Autoren die Notwendigkeit einer extrathorakalen Notfall-CPB verhindert und minimiert.
Nach der Sternotomie wird der RVOT seziert und der verkalkte transannuläre Patch entfernt. Die geeignete Größe der biologischen Pulmonalklappe wird entsprechend den Abmessungen des Anulus gewählt. Die Klappe wird so positioniert, dass die beiden Streben anterior liegen (Diagramm 1).
Diagramm 1: Die biologische Klappe wird so positioniert, dass die beiden Streben anterior liegen und die Klappe inferior zu den PAs hin geneigt ist.
Die Winkelung der Klappe, wenn sie in der Hauptpulmonalarterie liegt, ist wichtig, da sie inferior zu den Pulmonalarterien (PAs) hin gerichtet sein muss. In dieser Position lässt die Klappe einen guten Durchfluss zu, und dies ermöglicht eine wirksame Unterstützung des transannulären Flickens, der die Klappe bedecken wird. Die Klappenstreben stützen den transannulären Patch ohne Verzerrung und leiten den Fluss direkt in die PAs.
Die Klappe wird mit zwei halbkontinuierlichen Prolene-Nähten gesichert. Dadurch wird sichergestellt, dass die Ränder der freien Kanten des RVOT auf Höhe der beiden vorderen Streben der Klappe vernäht werden.
Der transannuläre Patch wird mit einem Seidenfaden gemessen. Die Breite des Flickens wird durch die Länge der Seide bestimmt, die erforderlich ist, um die Klappe von den freien Rändern des RVOT auf Höhe des Anulus zu umschließen. Die anfängliche Länge des Flickens muss groß sein, da er beim Nähen genau angepasst wird.
Der Rinderperikardflicken wird an die Pulmonalarterie genäht, wobei die Nahtlinie auf beiden Seiten in Höhe der Klappe verläuft. Es muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass in dieser Höhe keine transannuläre Leckage entsteht. Der Patch wird gefaltet und der Klappenring auf Höhe der Falte am transannulären Patch fixiert. Der Patch wird wieder zurückgefaltet, auf die Abmessungen des RVOT zugeschnitten und mit dem Myokard vernäht.
In einigen Fällen, in denen der RVOT extrem erweitert ist, kann die Klappe direkt in den Ventrikel eingesetzt werden. Die Klappe wird mit der gleichen Technik befestigt. In diesem speziellen Fall musste der transannuläre Patch nicht gefaltet werden.
Schlussfolgerung
Bei Patienten mit freier PR führt die Implantation einer kompetenten Klappe in Verbindung mit einem RVOT-Remodeling zu einer signifikanten Verringerung der RV-Größe früh nach der Operation. Die Ergebnisse der Autoren bei Verwendung der St. Jude Medical Trifecta Perikardklappe für PVR sind ermutigend.