In dieser Folge, beantwortet Laura Legg, Solutions Strategy Director bei BESLER, die zehn wichtigsten Fragen zum Risikoausgleich im Gesundheitswesen

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Highlights aus dieser Folge sind unter anderem:

• Wie die Werte für die Risikoanpassung im Gesundheitswesen berechnet werden
• Warum CMS hierarchische Zustandskategorien (HCC) einführt
• Wie sich Anbieter auf die Bezahlung im Rahmen eines HCC-Modells vorbereiten können
• Gängige Risikominderungsstrategien für eine starke HCC-Leistung

Antworten auf die 10 wichtigsten Fragen zur Risikoanpassung im Gesundheitswesen

1. Was ist die Risikoanpassung im Gesundheitswesen?
Die Risikoanpassung ist ein modernes Zahlungsmodell, das sowohl demografische Daten als auch Diagnosen verwendet, um einen Risikowert zu ermitteln, der vorhersagt, wie teuer die Versorgung des Einzelnen im kommenden Jahr sein wird. Das am weitesten verbreitete risikoangepasste Modell ist das CMS-Modell der hierarchischen Zustandskategorien (HCC).

Hierarchische Zustandskategorien gibt es schon seit einiger Zeit, aber sie werden hauptsächlich für Medicare Advantage Pläne verwendet. Jetzt werden auch Verträge mit anderen Kostenträgern geschlossen.

2. Warum hat das CMS die HCC-Methode eingeführt?
Die Idee ist, Anbietern mit komplizierteren Patienten mehr zu zahlen. Das HCC-Modell ermutigt Leistungserbringer und Gesundheitspläne, sich um komplexere Patienten zu kümmern, um sicherzustellen, dass die Medicare-Begünstigten eine qualitativ hochwertige Versorgung erhalten. Risikoanpassung und HCCs wurden durch den Balanced Budget Act von 1997 vorgeschrieben und 2004 in Medicare Advantage Plans eingeführt. Die Zahlung an die Leistungserbringer basiert auf dem individuellen Risikoausgleichswert.

Ein Beispiel wäre ein Ehepaar, Herr und Frau Jones, die beide bei Medicare versichert sind. Herr Jones hat keine chronischen Krankheiten und geht hauptsächlich für einen jährlichen Wellness-Check und manchmal ein- oder zweimal wegen kleinerer Beschwerden zu seinem Anbieter (seine Versorgung ist nicht sehr kostspielig). Seine Ehefrau, Frau Jones, hat jedoch Diabetes und eine diabetische Nierenerkrankung, für die sie mehrere Medikamente einnimmt. Deshalb muss sie häufig, d. h. 1-2 Mal pro Monat, zu ihrem Arzt gehen. Frau Jones hat einen viel höheren Risikowert, da ihre Versorgung komplexer ist und mehr Ressourcen erfordert. Die HCC oder Risikoanpassung ermöglicht es dem Leistungserbringer von Frau Jones, eine angemessene Vergütung für ihre Versorgung zu erhalten.

3. Wie werden die Werte für die Risikoanpassung berechnet?
Gruppen mit ähnlichen Diagnosen verbrauchen ähnliche Ressourcen. Jedem HCC wird ein „Gewicht“ zugewiesen, das sich auf den Risikoscore des Patienten auswirkt und die Bezahlung bestimmt. Es werden zwei Komponenten von Risikofaktoren verwendet. Der erste Risikofaktor ist der demografische Faktor. Der zweite Faktor ist der HCC-Risikofaktor, d. h. die Komponente der Krankheitslast, die durch die Diagnosen der Person bestimmt wird. Jedem Mitglied wird ein RAF oder Risikoausgleichsfaktor zugewiesen, der den Gesundheitszustand des Patienten angibt. HCCs ähneln den DRGs insofern, als Patienten in Kategorien eingeteilt werden, bei denen ähnliche Kostenmuster zu erwarten sind.

4. Was umfasst die demografische Komponente?
Die demografische Komponente umfasst Alter, Geschlecht, Behindertenstatus, Anspruchsberechtigung und die Angabe, ob das Mitglied in einer Gemeinde oder einer Einrichtung lebt. Eine genaue Datenerfassung bei der Aufnahme oder Registrierung eines Patienten ist unerlässlich, um genaue demografische Daten für alle zu gewährleisten.

5. Was beinhaltet die Komponente Krankheitslast?
Es gibt mehr als 3.500 Diagnosecodes, die das HCC einer Person beeinflussen. Zu den häufigsten gehören chronische Erkrankungen wie chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Gefäßerkrankungen, kongestive Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus. HCCs sind additiv, was bedeutet, dass mehrere chronische Erkrankungen zu einem höheren Gesamt-HCC-Risikofaktor führen.

6. Wie viele Patienten sind durch das Modell der Risikoanpassung abgedeckt und gibt es einen Nutzen für den Patienten?
Mehr als 75 Millionen Personen sind derzeit durch eine Methode der Risikoanpassung abgedeckt. Im Rahmen des Risikoausgleichsmodells können Patienten mit höherem Risiko eine Krankenversicherung finden und sich diese leisten. Außerdem haben die Patienten bessere Chancen, für Versorgungsmanagement- oder Krankheitsinterventionsprogramme identifiziert zu werden.

7. Wie werden Diagnosedaten bei der Berechnung der risikoangepassten Scores verwendet?
Diagnosen werden mit ICD-10-CM-Codes gemeldet. Nicht jede Diagnose ist „risikoadjustiert“ oder lässt sich einem HCC zuordnen. Akute Erkrankungen und Verletzungen sind nicht so verlässlich für die Vorhersage der laufenden Kosten, ebenso wenig wie Langzeiterkrankungen wie Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), chronische Herzinsuffizienz (CHF), Multiple Sklerose (MS) und chronische Hepatitis; einige Modelle zur Risikoanpassung können jedoch schwere Erkrankungen, die für junge Menschen relevant sind (wie Schwangerschaft), und angeborene Anomalien einbeziehen. Die Diagnoseschlüssel werden auf der Grundlage der klinischen Befunde bei der persönlichen Begegnung in den Leistungsanträgen angegeben.

8. Wie können sich die Leistungserbringer auf die Bezahlung im Rahmen eines HCC-Modells vorbereiten?
Die Leistungserbringer sollten ihre Dokumentation überprüfen und sicherstellen, dass die klinischen Bedingungen des Patienten in der klinischen Dokumentation vollständig beschrieben werden. Sie sollten die Verwendung von nicht spezifizierten ICD-10-Diagnosecodes überwachen und verringern. Nicht spezifizierte ICD-10-Diagnosecodes beschreiben den klinischen Zustand des Patienten nicht vollständig. Auch die ICD-10-Kodierung sollte überprüft werden. Auf der Grundlage der Ergebnisse der Prüfung sollten Schulungen und Trainings durchgeführt werden. Die Durchführung eines jährlichen Audits stellt sicher, dass die Dokumentation und die Kodierungsgenauigkeit aufrechterhalten werden.

9. Ist es möglich, dass Leistungserbringer im Rahmen des HCC-Zahlungsprogramms finanzielle Chancen verlieren, und wie kann dieses Risiko minimiert werden?
Wenn die medizinische Dokumentation nicht genau und spezifisch genug ist, um den am besten geeigneten ICD-10-Diagnosecode zuzuweisen, besteht die Möglichkeit, dass Leistungserbringer im Rahmen eines leistungsbezogenen Zahlungsmodells eine geringere Vergütung erhalten. Wenn eine chronische Erkrankung nicht jährlich dokumentiert wird, fällt die Diagnose „heraus“ und wird nicht in die HCC-Berechnung einbezogen, was zu einer Verringerung des Risikoausgleichswertes führen kann. Eine gute klinische Dokumentation und eine korrekte ICD-10-Diagnosekodierung vermitteln ein vollständiges klinisches Bild des Patienten und ermöglichen die Berechnung des korrekten RAF-Scores und eine angemessene Vergütung.

10. Welche allgemeinen Risikominderungsstrategien können für eine gute Leistung im Rahmen des HCC-Vergütungsmodells umgesetzt werden?
Es gibt einige sehr spezifische Dokumentations- und Kodierungsverfahren, die für eine gute HCC-Leistung eingesetzt werden können, darunter:

• Dokumentieren und kodieren Sie alle chronischen Erkrankungen. Chronische und/oder dauerhafte Diagnosen sollten so oft dokumentiert werden, wie sie beurteilt oder behandelt werden. Für die Risikoanpassung verlangen die Centers for Medicare & Medicaid Services, dass diese Diagnosen mindestens jährlich eingereicht werden.
• Klären Sie, ob es sich bei einer Diagnose um eine aktuelle oder eine „Vorgeschichte“ handelt. Die Kodierer benötigen diese Information für eine korrekte Kodezuweisung. Alles, was als „repariert“ oder „behoben“ aufgeführt ist, sollte nicht als aktuell kodiert werden. Die Leistungserbringer sollten auf die Z-Kodes aufmerksam gemacht werden, die für diese Fälle geeignet sind. Beispiel: Neoplasmen, die aktuell sind, werden mit den ICD-10-Kodes in Kapitel 2: Neoplasmen kodiert. Neoplasmen, die nicht mehr vorhanden sind, sollten in Kapitel 18 kodiert werden: Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Kontakt mit dem Gesundheitswesen
• Aktualisieren Sie die Problemliste des Patienten regelmäßig. Vergewissern Sie sich, dass alle als aktiv aufgelisteten Probleme zutreffend sind und nicht irrtümlich übertragen (kopiert und eingefügt) wurden.
• Die Superbill ist wichtig, sollte aber nicht für die Kodezuweisung verwendet werden. Kodierung aus einer Superbill. Auf einer Superbill kann ein Leistungserbringer nicht alle ihm zur Verfügung stehenden Diagnoseoptionen sehen. Es handelt sich in der Regel um eine begrenzte, allgemeine Liste nicht spezifizierter Kodes.
• Erhöhen Sie die Kodierungstiefe Ihrer Dienstleister. Die Diagnosekodes sind nicht auf das beschränkt, was den Patienten heute in die Praxis gebracht hat. Jede Erkrankung, die der Leistungserbringer überwacht, bewertet, beurteilt oder behandelt, sollte in die Dokumentation aufgenommen werden.
• Vermeiden Sie die Verwendung allgemeiner oder nicht spezifizierter Kodes. Kodieren Sie so spezifisch, wie es für diese Begegnung bekannt ist. Wenn der Leistungserbringer die Informationen nicht dokumentiert, fragen Sie nach der erforderlichen Spezifität. Beispiel: Die kongestive Herzinsuffizienz sollte nach Art und Schweregrad kodiert werden. Der Begriff kongestive Herzinsuffizienz gilt als unspezifisch, veraltet und unzureichend, um den Zustand vollständig zu beschreiben. Die systolische und/oder diastolische Insuffizienz oder Dysfunktion und der Schweregrad sollten in den Unterlagen dokumentiert werden.
• Es ist wichtig, Manifestationen und Komplikationen miteinander zu verbinden. Die Kodierer können nicht davon ausgehen, dass ein Zusammenhang mit den in der Krankenakte aufgeführten Bedingungen besteht – der Leistungserbringer muss die Verbindung herstellen. Einige Begriffe, die für die Verknüpfung von Zuständen verwendet werden können, sind „wegen“, „im Zusammenhang mit“, „aufgrund“ oder „im Zusammenhang mit“.