Ein 32-jähriger Mann wurde wegen eines Lebertumors in unsere Abteilung eingeliefert. Obwohl der Patient asymptomatisch war, hatte er in der Anamnese einen chronischen Alkoholkonsum in den letzten 8 Jahren angegeben. Bei der dynamischen abdominalen Computertomographie (CT) wurde eine 8 cm große Masse festgestellt, die aus den Segmenten 4-5 (S4/5) der Leber herausragt. Der Tumor wies von der Frühphase bis zur Spätphase eine Kontrastmittelanreicherung auf, hauptsächlich am Rand. Der Tumor enthielt einen Bereich mit geringer Dichte, der als zentrale sternförmige Narbe angesehen wurde (Abb. 1a, b). Die dynamische abdominale Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte eine Masse mit Kontrastmittelanreicherung in der frühen Phase bis zur hepatobiliären Phase (Abb. 1c, d). Die pathologische Untersuchung einer perkutanen Biopsieprobe aus dem Tumor zeigte faseriges Bindegewebe und einen Gallengang ohne normale Pfortader (Abb. 2a, b). Der Tumor wurde als FNH diagnostiziert. Dem Patienten wurde eine regelmäßige Nachsorge ohne Behandlung empfohlen.

Diagnostische Bildgebungsergebnisse bei der Erstaufnahme. Die dynamische abdominale CT-Bildgebung zeigt eine 8 cm große Masse, die aus der Leber herausragt. Die Kontrastmittelanreicherung befindet sich hauptsächlich am Rand und wird in der Frühphase (a) und in der Spätphase (b) beobachtet. In der Frühphase wird ein Bereich mit geringer Dichte im Tumor als zentrale sternförmige Narbe angesehen (Pfeil). Die dynamische abdominale MRT zeigt eine Kontrastmittelanreicherung in der frühen Phase (c) bis zur hepatobiliären Phase (d)

Pathologische Untersuchung einer perkutanen Leberbiopsieprobe. Faseriges Bindegewebe, einschließlich eines Gallengangs (b, Pfeil), und das Fehlen einer normalen Pfortader in der Probe sind dargestellt. a Hämatoxylin-Eosin-Färbung (×100) und b Azan-Färbung (×200)

Drei Jahre nach der Diagnose wurde er wegen plötzlich auftretender Oberbauchschmerzen ohne vorangegangene traumatische Ereignisse erneut in unser Krankenhaus eingeliefert. Sein hämodynamischer Status war bei der Aufnahme nahezu stabil, mit Ausnahme einer Tachykardie (117 Schläge pro Minute). Die weitere körperliche Untersuchung ergab eine tastbare Induration mit Zärtlichkeit und Peritonealzeichen im Epigastrium. Die Laborergebnisse bei der Aufnahme ergaben keine Anämie (Hämoglobin, 15,7 g/dl, und Hämatokrit, 45,2 %) und eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (17.700 Zellen/μl). Die Serumwerte von C-reaktivem Protein (30,2 mg/dl), Aspartat-Aminotransferase (256 U/l) und Alanin-Aminotransferase (491 U/l) waren ebenfalls erhöht. Die dynamische CT-Aufnahme des Abdomens zeigte eine geringe Menge an Aszites um den Tumor herum. Der größte Teil des Tumors wurde als Bereich mit geringer Dichte beobachtet, aber es gab auch Bereiche mit hoher Dichte, die als Hämatom um den Tumor herum angesehen wurden (Abb. 3a). Diese Befunde wiesen darauf hin, dass die Bauchschmerzen auf eine rupturierte FNH zurückzuführen waren.

Diagnostische Bildgebungsbefunde 3 Jahre nach der Erstaufnahme. Das dynamische abdominale CT zeigt minimalen Aszites um den Tumor. Der größte Teil des Tumors ist als Bereich geringer Dichte mit einigen Bereichen hoher Dichte dargestellt, die auf eine Hämatombildung hinweisen (a). Es wird eine arterielle Notfallangiographie durchgeführt (b, c). Der Tumor wird von den Arterienästen von S4 (b, langer Pfeil) und S5 (c, Pfeil) angefärbt (b, kurzer Pfeil). Es wird ein Paravasat (c, kurzer Pfeil) aus dem arteriellen Ast von S5 beobachtet, und es wurde eine TAE durchgeführt

Obwohl das Paravasat auf dem dynamischen CT nicht offensichtlich war und der hämodynamische Status des Patienten nahezu stabil war, konnte die Möglichkeit einer kontinuierlichen Blutung aufgrund des Vorhandenseins eines Hämatoms um den Tumor, starker Bauchschmerzen und Tachykardie nicht ausgeschlossen werden. Obwohl der Tumor zunächst als FNH diagnostiziert worden war, hielten wir eine Leberangiographie für notwendig, um die Leberläsion erneut zu beurteilen und eine genaue Diagnose zu stellen, da eine rupturierte FNH extrem selten ist. Die hepatische Angiographie zeigte offene arterielle Äste von S4 und S5 ohne Speichenradmuster, aber mit Paravasaten.

Eine transkatheterische arterielle Embolisation (TAE) der arteriellen Äste von S4 und S5 wurde durchgeführt, um die Blutung zu stoppen (Abb. 3b, c). Einen Monat nach der TAE verbesserte sich sein Zustand unter konservativer Behandlung, und es wurde eine elektive Operation durchgeführt. Bei der Laparotomie wurden ein großer, am Omentum haftender Lebertumor S4/5, minimaler Aszites und eine alte Hämatozele festgestellt. Es wurde eine Teilresektion des S4/5 durchgeführt. Der makroskopische Befund des Operationspräparats zeigte, dass der größte Teil des Tumors aus nekrotischem Gewebe und Hämatomen bestand (Abb. 4a). Die pathologische Untersuchung der mit Hämatoxylin-Eosin gefärbten Biopsieprobe zeigte keine atypischen Zellen, keine Hepatozytenproliferation und keine erweiterten Blutgefäße. Ein Bereich mit normaler Pfortader wurde nicht beobachtet (Abb. 4b). Immunhistochemische Analysen zeigten eine Inaktivierung von β-Catenin und keine Abschwächung des Leber-Fettsäure-bindenden Proteins (Abb. 4c, d). Die Expression von Glutaminsynthetase (GS) in der Tumorregion zeigte das sogenannte „map-like“-Muster (Abb. 4e). Aufgrund dieser Befunde wurde die endgültige Diagnose einer rupturierten FNH gestellt. Postoperativ war der Patient stabil und ist seit 2 Jahren symptomfrei.

Makroskopische und histopathologische Befunde des Operationspräparats. Grob betrachtet ist der größte Teil des Tumorgewebes durch Blutungen ersetzt (a). Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung zeigt das Fehlen atypischer Zellen und einen normalen Pfortaderbereich, aber eine Proliferation der Hepatozyten und erweiterte Blutgefäße (b, ×40). Immunhistochemische Analysen (c-e) zeigen eine Inaktivierung von β-Catenin und keine Abschwächung des LFABP (c, β-Catenin, ×40, und d, LFABP, ×40). Die Glutaminsynthetase in der Tumorregion zeigt sich als sogenanntes geographisches kartenartiges Muster (e, Pfeile ×40). LFABP, Leber-Fettsäure-bindendes Protein

Diskussion

FNH macht etwa 8 % aller primären Lebertumoren aus, mit einer geschätzten Prävalenz von 0,9 % in der Allgemeinbevölkerung . FNH treten in allen Altersgruppen sowohl bei Männern als auch bei Frauen auf, jedoch häufiger bei Frauen im Alter von 20-50 Jahren (d. h. im reproduktiven Alter), insbesondere bei Frauen, die orale Kontrazeptiva verwenden. Tatsächlich wurde ein Zusammenhang zwischen weiblichen Hormonen wie Östrogen oder Progesteron und dem Auftreten und der zunehmenden Größe von FNH vermutet; dies muss jedoch noch nachgewiesen werden. Obwohl die Ätiologie der FNH noch nicht geklärt ist, könnte sie eine gewebespezifische ischämische Reaktion auf angeborene Gefäßanomalien darstellen. Alternativ kann diese Läsion aus einer arteriovenösen Fehlbildung resultieren, die einen anormalen Druck auf die umliegenden Sinusoide und Pfortaderäste ausübt. Eine anomale arterielle Versorgung bei FNH wurde durch Arteriographie nachgewiesen.

Die meisten FNHs werden zufällig entdeckt und weisen nur wenige klinische Hinweise auf. Nur 20 % der Patienten berichteten über Anzeichen und Symptome im Zusammenhang mit einer Lebermasse. Das Vorhandensein einer zentralen sternförmigen Narbe im Tumor ist ein charakteristischer Befund bei abdominalem Ultraschall, CT und MRT. Im Vergleich zum abdominalen Graustufen-Ultraschall oder zur CT hat die MRT eine hohe diagnostische Ausbeute für FNH mit einer Sensitivität von 68-70 % und einer Spezifität von 98-100 %. Insbesondere die MRT mit hepatobiliären Kontrastmitteln wie Gadoxetsäure und Gadobenatdimeglumin ist für die Diagnose von FNH sehr nützlich und hat Berichten zufolge eine Spezifität von 96-97 % und einen positiven prädiktiven Wert von 96 %. In der hepatobiliären Phase der mit Gadoxetat-Dinatrium verstärkten MRT (Gd-EOB-MRT) erscheint FNH in der Regel als iso- oder hyperintense Läsion, im Gegensatz zu bösartigen Tumoren und hepatozellulären Adenomen (HCA), die in der Mehrzahl eine Hypointensität aufweisen. Auch die kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung (CEUS) kann durch die Echtzeitbewertung der Vaskularisierung und die Erkennung des charakteristischen Speichenradmusters zur genauen Diagnose von FNH beitragen. FNH kann sich auf CEUS als hyper- oder isointense Läsion in der Kupffer-Phase darstellen, da Kupffer-Zellen vorhanden sind; außerdem kann CEUS zwischen gutartigen und bösartigen fokalen Leberläsionen unterscheiden. Im vorliegenden Fall wurde der Tumor in der hepatobiliären Phase der Gd-EOB-MRT als hyperintense Masse erkannt, die einen Bereich mit geringer Dichte enthielt, bei dem es sich um eine zentrale Stellatennarbe handelte. Wir waren jedoch der Ansicht, dass eine genaue Diagnose durch eine pathologische Untersuchung einer Leberbiopsieprobe gestellt werden sollte, da einige atypische Merkmale, wie das männliche Geschlecht und der unklare Befund einer zentralen Narbe, vorlagen. Obwohl in unserem Fall keine CEUS-Untersuchung durchgeführt wurde, sollte die Bewertung der Echtzeitdynamik und der Kupffer-Phase auf der CEUS-Untersuchung für die nicht-invasive Diagnose von FNH vor der Biopsie in Betracht gezogen werden.

Mikroskopisch gesehen ist FNH eine konfluierende Masse aus mehreren kleinen Knötchen aus gutartig erscheinenden Hepatozyten, die teilweise von feinen Bändern aus fibrösem Gewebe umgeben sind, das proliferierende Gallengänge und Gefäße enthält. Es fehlt eine Kapsel und wächst expansiv, um das angrenzende Leberparenchym zu komprimieren, das ein Muster von sinusoidaler Stauung aufweisen kann. Der Wert der Immunhistochemie bei der Diagnose von FNH wurde kürzlich erforscht. GS ist ein Enzym, das an der Entgiftung von Ammoniak beteiligt ist, indem es dieses mit Glutamat zu der Aminosäure Glutamin verbindet. In der normalen Leber ist die GS-Expression auf einen schmalen Rand von Hepatozyten um die Zentralvene beschränkt. Es wird angenommen, dass diese Zonierung das Ergebnis einer β-Catenin-Aktivierung in den zentrizonalen Hepatozyten ist, die möglicherweise auf Wnt-Signale aus der Zentralvene zurückzuführen ist. Bei FNH kommt es zu einer Ausdehnung der β-Catenin-aktivierten zentrizonalen Region, die zu einer Überexpression in einem charakteristischen „geographischen Kartenmuster“ führt, wie im vorliegenden Fall. Eine kleine Untergruppe von β-Catenin-aktivierten HCAs kann eine diffuse zytoplasmatische Expression von GS aufweisen, aber das für FNH typische kartenartige Muster wird nicht beobachtet. GS kann ein starkes Indiz für die Unterscheidung zwischen FNH und β-Catenin-aktivierten HCA sein.

Verschiedene Studien berichten, dass FNH keinen aggressiven oder malignen Verlauf hat. Daher erfordert FNH in der Regel keine Behandlung oder Überwachung, wenn die Diagnose gut gesichert ist. Obwohl extrem selten, wurde auf der Grundlage einer Durchsicht der englischsprachigen Literatur seit 1974 in zehn Fällen über FNH in Verbindung mit intraperitonealen Blutungen berichtet, darunter auch im vorliegenden Fall (Tabelle 1). Alle Fälle, mit Ausnahme dieses Patienten, waren Frauen; bei einer Patientin kam es in der Spätschwangerschaft zu einer tödlichen Blutung. Der maximale Tumordurchmesser reichte von 1 bis 10 cm (Median 7 cm). In den Fällen, in denen die Lokalisation bestimmt werden konnte, befanden sich die Tumore an oder nahe der Leberoberfläche. Li et al. empfahlen bei großen FNH (>5 cm) unabhängig vom Vorhandensein von Symptomen eine chirurgische Resektion anstelle einer Beobachtung, da ein chirurgischer Eingriff mit einer geringeren Sterblichkeit verbunden war und die Möglichkeit einer Ruptur oder Blutung abgeschätzt werden kann. Bei neun Patienten wurde eine chirurgische Resektion durchgeführt, da bei einem Patienten die Diagnose bei der Autopsie gestellt wurde; bei drei Patienten, einschließlich dieses Patienten, wurde eine präoperative TAE durchgeführt.

Die spontane Ruptur tritt in 3-26 % der Fälle von Leberzellkarzinomen (HCC) auf und gilt als lebensbedrohlicher Zustand. In einigen Studien wurde berichtet, dass die TAE die Blutung eines rupturierten HCC in der akuten Phase wirksam eindämmen kann. Hsueh et al. berichteten, dass die Prognose eines rupturierten HCC nach einer TAE besser war als nach einer konservativen Behandlung und dass die TAE bei 99 % der Patienten eine erfolgreiche Blutstillung bewirkte. Bei Patienten mit rupturiertem FNH kann die TAE auch zur Kontrolle von Blutungen in der akuten Phase wirksam sein. Im vorliegenden Fall wurde bei der Leberangiographie ein Paravasat festgestellt, und es wurde eine TAE durchgeführt. Bei ausgewählten Patienten mit wiederholten Blutungen und ausgedehnten Tumornekrosen, wie sie im vorliegenden Fall beobachtet wurden, sollte eine stufenweise Resektion nach TAE in Betracht gezogen werden. Die TAE und die stufenweise Resektion sollten als Standardbehandlung für rupturierte FNH angesehen werden.