Der Fall
Eine 35-jährige Frau, in der 38. Schwangerschaftswoche, kam mitten in der Nacht in die Notaufnahme und klagte über Schmerzen im linken Bein. Sie hatte auch leichte Schmerzen im unteren Rücken, aber keine anderen Symptome. Nach den Richtlinien des Krankenhauses sollten alle Patientinnen mit einer Schwangerschaftsdauer von mehr als 20 Wochen direkt in die Entbindungsstation gebracht werden, es sei denn, ihr Problem stand eindeutig in keinem Zusammenhang mit der Schwangerschaft. Bei der Einteilung in der Notaufnahme wurde festgestellt, dass die Schmerzen nicht geburtshilflicher Natur waren, und so wurde die Patientin in der Notaufnahme untersucht, anstatt sie in die Geburtshilfe zu schicken.
Bei der körperlichen Untersuchung stellte sich heraus, dass ihr linkes Bein etwas kühler war als das rechte, aber ansonsten war es unauffällig. Eine Doppler-Ultraschalluntersuchung der Venen ergab keinen Hinweis auf eine tiefe Venenthrombose, aber es schien ein verminderter Blutfluss zum Bein in der linken Liegeposition zu bestehen, während der Blutfluss in anderen Positionen normal war. Nach mehrstündiger Untersuchung und Beobachtung in der Notaufnahme wurden die Schmerzen als muskuloskelettale Beschwerden diagnostiziert. Um die Untersuchung durch ihren Geburtshelfer zu erleichtern, wurde sie kurzzeitig in den Kreißsaal verlegt. Die fetale Überwachung war normal, und die Patientin wurde nach Hause entlassen.
Am nächsten Morgen fand der Ehemann der Patientin sie tot zu Hause auf. In der Notaufnahme wurde ein Notkaiserschnitt durchgeführt, aber sowohl die Mutter als auch der Säugling verstarben. Die Autopsie ergab eine rupturierte Aortendissektion.
Der Kommentar
Dieser Fall veranschaulicht die häufigen Herausforderungen, denen sich Ärzte und Einrichtungen bei der Betreuung schwangerer Frauen gegenübersehen, die oft mit Beschwerden in die Notaufnahme kommen, die geburtshilflicher Natur sein können oder auch nicht. Die optimale Beurteilung einer schwangeren Frau mit nicht-geburtshilflichen Beschwerden erfordert ein Verständnis der Physiologie der Schwangerschaft und möglicher schwangerschaftsbedingter Zustände. Ebenso wichtig sind ein strukturiertes, systematisches Vorgehen bei der Versorgung dieser Patientinnen und eine offene, klare Kommunikation zwischen Geburtshelfern und Notärzten.
Obwohl eine Aortendissektion bei einer Frau im gebärfähigen Alter eine seltene Erkrankung ist, handelt es sich um eine potenziell tödliche Erkrankung, die bei Patientinnen mit kompatiblen Beschwerden in Betracht gezogen werden sollte. In diesem Fall wurden die diagnostischen Herausforderungen durch eine relativ ungewöhnliche Präsentation noch größer, selbst für eine Krankheit, die häufig mit unspezifischen Symptomen und Anzeichen einhergeht. Man geht davon aus, dass eine Aortendissektion durch einen Riss in der Intima der Aorta entsteht, der häufig mit einer altersbedingten Degeneration der Aortamembran oder anderen prädisponierenden Faktoren einhergeht. Junge Frauen, die eine Aortendissektion entwickeln, haben in der Regel einen Risikofaktor für die Erkrankung, wie das Marfan-Syndrom, das Ehlers-Danlos-Syndrom, Bluthochdruck oder eine bikuspide Aortenklappe. Die Schwangerschaft wird von vielen als Risikofaktor angesehen, und einige Schätzungen gehen davon aus, dass bis zur Hälfte aller Dissektionen bei Frauen unter 40 Jahren während der Schwangerschaft, typischerweise im dritten Trimester, auftreten.(1) Eine neuere Untersuchung legt nahe, dass die Rolle der Schwangerschaft als Risikofaktor möglicherweise überbewertet wird.(2,3)
Das klinische Bild der Aortendissektion variiert und hängt von der Lokalisation und dem Schweregrad der Dissektion ab. Von mehr als 1.000 Patienten mit Aortendissektion, die in ein großes Register aufgenommen wurden, hatten 76 % der Patienten Schmerzen in der Brust, 55 % Rückenschmerzen und 18 % migrierende Schmerzen.(4) Bei 60 % war das Mediastinum auf dem Röntgenbild der Brust verbreitert.(4) Die Schmerzen werden häufig als reißend oder reißend beschrieben. Bei zehn Prozent der Patienten tritt als erstes Symptom einer Aortendissektion eine isolierte Beinischämie auf.(5) Anhand der Lokalisation des Schmerzes kann die Lage der Dissektion bestimmt werden (z. B. Schmerzen im vorderen Brustkorb bei einer Dissektion der aufsteigenden Aorta, Nacken- und Kieferschmerzen beim Aortenbogen, Schmerzen im Interkapularbereich bei der absteigenden thorakalen Aorta und Schmerzen im Lendenbereich oder im Bauchraum bei Beteiligung unterhalb des Zwerchfells). Wenn die Integrität eines der Aortenäste beeinträchtigt ist, kommt es in der Regel zu ischämischen Manifestationen.(1) Die Dissektion in die Arteria iliaca oder die Arteria femoralis verursachte wahrscheinlich die Beinschmerzen dieser Patientin.
Es gibt nur wenige veröffentlichte Daten, die das klinische Bild einer Aortendissektion in der Schwangerschaft beschreiben. Die Präsentation einer Aortendissektion mit anfänglichen Symptomen wie Brust- oder Rückenschmerzen ist bei beiden Geschlechtern ähnlich, obwohl einige vermuten, dass eine Dissektion bei Frauen seltener mit einem plötzlichen Auftreten von Schmerzen einhergeht.(6) Eine schwangerschaftsbedingte Dissektion war in einer Gruppe von mehr als 300 Frauen mit Aortendissektion selten.(2) Die Degeneration von Kollagen und Elastin in der Aortamitte gilt als prädisponierender Faktor für eine Dissektion. Zusammen mit einer erhöhten Wandbelastung durch Bluthochdruck oder Klappenanomalien (bikuspide Aortenklappe) führt dies vermutlich zum Einreißen der Intima und zur Dissektion. Bluthochdruck wird mit 25 bis 50 % der Fälle von Aortendissektion bei schwangeren Frauen in Verbindung gebracht. Die proximale Aorta ist die häufigste Stelle einer schwangerschaftsassoziierten Aortendissektion, wobei in 75 % der Fälle ein Intimariss innerhalb von 2 cm von der Aortenklappe ausgeht.(7) Der Aortenriss tritt häufig im dritten Trimester oder während der ersten Phase der Wehen auf.(8) Es ist jedoch anzumerken, dass die mütterliche und fetale Sterblichkeit bei Aortendissektionen in der Schwangerschaft in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich zurückgegangen ist.(1)
Angesichts der Seltenheit und dieser atypischen Präsentation ist es nicht völlig überraschend, dass die Diagnose einer Dissektion bei dieser Patientin nicht gestellt wurde. Dennoch traten bei der Triage und dem frühen Management dieser Patientin einige Probleme auf, die dazu beitragen, allgemeinere Sicherheitsaspekte bei der Betreuung schwangerer Patientinnen mit geburtshilflichen und nicht-geburtshilflichen Erkrankungen zu beleuchten. Bei der Entwicklung eines systematischen Ansatzes für die Einteilung, Beurteilung und Behandlung dringender Erkrankungen, die während der Schwangerschaft auftreten, sollten fünf allgemeine Grundsätze beachtet werden.
- Vorliegende Beschwerden Schwangere können mit einer Vielzahl von Beschwerden erscheinen, was eine angemessene Einteilung schwierig macht. Beschwerden, die eindeutig geburtshilflicher Natur sind (z. B. episodische Unterbauchschmerzen, die mit Uteruskontraktionen einhergehen), sollten direkt an die Entbindungsstation weitergeleitet werden. Beschwerden, die nicht geburtshilflicher Natur sind oder nicht eindeutig mit der Geburtshilfe zusammenhängen (z. B. Brustschmerzen, akute Kurzatmigkeit, Beinschmerzen), sollten jedoch je nach den Ressourcen der jeweiligen Einrichtung, der Verfügbarkeit von Beratern und dem Zugang zu diagnostischen Tests triagiert werden. Eine schwangere Patientin mit akuten Brustschmerzen oder plötzlicher Kurzatmigkeit kann beispielsweise besser in der Notaufnahme untersucht werden, wo oft ein besserer Zugang zu bildgebenden Verfahren besteht als im Kreißsaal. Im Gegensatz dazu wären schwangere Patientinnen im zweiten oder dritten Trimester mit schwangerschaftsbedingten Beschwerden besser mit einer Untersuchung im Kreißsaal bedient. In beiden Fällen ist eine klare Kommunikation zwischen dem Notarzt und dem Geburtshelfer wichtig. Einige Beispiele für Beschwerden bei Schwangeren sind in Tabelle 1 aufgeführt und können einer Einrichtung bei der Entwicklung einer Triage-Richtlinie helfen.
- Verfügbarkeit von Beratern/klinischem Fachwissen Bei geburtshilflichen Problemen ist die Verfügbarkeit von Beratern und klinischem Fachwissen in der Regel im Kreißsaal gegeben. In anderen Fällen, z. B. bei Schmerzen in den Beinen, kann die Notaufnahme aufgrund des Fachwissens des Notarztes und der schnellen Verfügbarkeit von Beratern der geeignetere Ort für die Untersuchung sein. Je nach Struktur des Gesundheitssystems können diese Ressourcen auch in der Entbindungsstation zur Verfügung stehen. Örtliche Verwaltungs- und Klinikleiter sollten die Verfügbarkeit von Fachärzten sorgfältig prüfen, um festzustellen, wie das System für die Triage in Abhängigkeit von der Verfügbarkeit von Fachärzten und klinischem Fachwissen am besten entwickelt werden kann.
- Aktualität von Tests Der Zugang zu fortschrittlichen bildgebenden Verfahren und Tests sollte auch bei der Entwicklung von institutionellen Richtlinien eine Rolle spielen. In vielen Einrichtungen können diagnostische Tests wie Computertomographie (CT) oder Ultraschall am schnellsten in der Notaufnahme durchgeführt werden, während in anderen Einrichtungen eine stationäre Abteilung, z. B. eine Entbindungsstation, am besten geeignet ist. Die Strahlenbelastung während der Schwangerschaft war schon immer ein besonderes Problem. Die Exposition des Fötus ist im Allgemeinen erst ab einer Strahlenbelastung von 5 Rad (5000 mRad) bedenklich. Eine CT-Untersuchung des Abdomens führt in der Regel zu einer fetalen Strahlenbelastung von 150-200 mRad, während eine CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens den Fötus mit etwa 2000 mRad belastet.(9) Mit anderen Worten: Die Sorge um die fetale Strahlung sollte einer angemessenen diagnostischen Bewertung nicht im Wege stehen.
- Notwendigkeit einer fetalen Bewertung Die meisten schwangeren Frauen mit dringenden oder dringenden Beschwerden werden sich einer formellen fetalen Überwachung unterziehen, es sei denn, es besteht eindeutig keine Gefahr für den Fötus. In den meisten Fällen erfolgt die fetale Beurteilung am schnellsten und gründlichsten unter den Bedingungen einer Entbindung. Manchmal erfordern die mütterlichen Umstände jedoch einen längeren Aufenthalt in einer Notaufnahme (z. B. bei der Beurteilung eines Traumas mit mehreren Systemen). Unter diesen Umständen sollten je nach Lebensfähigkeit des Fötus und den Möglichkeiten des jeweiligen Gesundheitssystems Vorkehrungen für eine fetale Untersuchung in der Notaufnahme getroffen werden. Es sollten Richtlinien entwickelt werden, die sicherstellen, dass bei Bedarf geeignete klinische Fähigkeiten und Geräte zur kontinuierlichen Überwachung des Fötus in der Notaufnahme zur Verfügung stehen. Jede Notaufnahme sollte in der Lage sein, die fetale Herzfrequenz zumindest mit einem Handdoppler zu messen. In einer Notaufnahme, in der eine schwangere Frau möglicherweise einen längeren Aufenthalt benötigt, sollte ein Protokoll zur Überwachung des Fötus mit entsprechend geschultem Personal, das die Überwachungsdaten interpretiert, entwickelt werden. Dies kann dadurch erreicht werden, dass ein Fetalmonitor und eine Geburtshelferin in die Notaufnahme kommen, oder, wie in unserer Einrichtung, dass das fetale Monitoring in der Notaufnahme eingeleitet wird und die Interpretation des Monitors in der Notaufnahme erfolgt.
- Gestationsalter bei der Vorstellung Einige Diagnosen sind auf bestimmte Zeiträume in der Schwangerschaft beschränkt und müssen bei der Erstuntersuchung berücksichtigt werden. Zum Beispiel treten Eileiterschwangerschaften am häufigsten zwischen der 5. und 10. Schwangerschaftswoche auf. Bei interstitiellen Schwangerschaften (Hühneraugenschwangerschaften) können sie jedoch auch erst nach 14 bis 15 Wochen auftreten. Frauen, die sich zum Zeitpunkt der fetalen Lebensfähigkeit oder kurz davor vorstellen (ca. 23 bis 24 Wochen), bedürfen besonderer Aufmerksamkeit, da sie eine sofortige Untersuchung des Fötus und eine mögliche Entbindung benötigen könnten. Bei der Erstellung von Richtlinien für die Einteilung und Verlegung zwischen der Notaufnahme und dem Kreißsaal muss das Schwangerschaftsalter berücksichtigt werden. Wenn beispielsweise eine schwangere Frau in der 22. Schwangerschaftswoche mit vaginalen Blutungen in die Notaufnahme kommt und stabile Vitalparameter aufweist, würde sie in die Geburtshilfe verlegt werden (siehe Tabelle 2, Szenario III). Die Kommunikation zwischen den Pflegekräften sollte zum Zeitpunkt der Verlegung stattfinden, um die Übermittlung von Informationen (Beschwerden, Vitalparameter usw.) zu gewährleisten.
Die University of Michigan (ein tertiäres Referenzzentrum) hat ein Triage-Protokoll für geburtshilfliche Patienten entwickelt, die in die Notaufnahme kommen (Tabelle 2). Im vorliegenden Fall würde die Patientin in die Kategorie V (medizinische Beschwerden, die nicht mit der Schwangerschaft zusammenhängen, über 20 Wochen Schwangerschaft) fallen und in der Notaufnahme untersucht werden. Bei sorgfältiger Beachtung der Differentialdiagnose, angemessener Konsultation und umsichtigem Einsatz von diagnostischen Tests (z. B. CT-Scan) hätte die Aortendissektion möglicherweise vor der Entlassung und dem anschließenden tragischen Ausgang entdeckt werden können. Wenn Ressourcen und Berater zur Verfügung stehen, funktioniert dieses System gut, aber es würde in einem Krankenhaus ohne verfügbare geburtshilfliche Berater nicht so gut funktionieren. Dennoch kann es auch in solchen Krankenhäusern als allgemeiner Leitfaden für die Entwicklung institutioneller Strategien verwendet werden.
Die Mutter und der Fötus in diesem Fall erlitten einen tragischen Ausgang in einem Krankenhaus, das offenbar kein strukturiertes Protokoll für die Einteilung geburtshilflicher Patienten hatte. Es ist unklar, ob der Ausgang anderswo anders gewesen wäre. Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit, klare Leitlinien für die Notfallbehandlung schwangerer Patientinnen zu erstellen und eine klare Kommunikation zwischen den Leistungserbringern aufrechtzuerhalten.
Take-Home-Points
- Die Aortendissektion ist eine seltene Komplikation in der Schwangerschaft, birgt jedoch ein erhebliches Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.
- Einrichtungen sollten strukturierte Protokolle für die Triage geburtshilflicher Patientinnen mit Notfallbeschwerden erstellen.
- Bei der Entwicklung von Protokollen müssen die Krankenhäuser viele Faktoren berücksichtigen, darunter die Art der Beschwerden, die Verfügbarkeit von Beratern und Tests, die Notwendigkeit einer fetalen Überwachung und das fetale Alter.
Mark D. Pearlman, MD Professor und stellvertretender Vorsitzender, Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie Professor für Chirurgie University of Michigan Medical Center
Jeffrey S. Desmond, MD Klinischer Assistenzprofessor und Leiter der Abteilung für Notfallmedizin University of Michigan Medical Center
1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Peripartale Präsentation einer akuten Aortendissektion. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.
2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.
3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortendissektion bei Frauen go to PubMed ]
4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.
5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD – Ischämie der unteren Extremitäten aufgrund einer Aortendissektion: die isolierte Darstellung. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.
6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Dissecting aneurysm during pregnancy and the puerperium. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.
7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortendissektion in der Schwangerschaft: Analyse von Risikofaktoren und Ergebnis. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.
8. Khan IA, Nair CK. Klinische, diagnostische und Managementperspektiven der Aortendissektion. Chest. 2002;122:311-328.
9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostische Bildgebung während der Schwangerschaft: Risiken für den Fötus. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Geburtshilfliche und gynäkologische Notfälle: Diagnose und Behandlung. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.
Tabellen
Tabelle 1. Fallbeispiele
Diese Fälle wurden aufgenommen, um zu testen, wie die Triagepolitik einer Einrichtung in der Notaufnahme mit einer Vielzahl verschiedener Arten von Patientenpräsentationen umgehen würde. Eine Möglichkeit, diese Fälle zu nutzen, besteht darin, dass sowohl die Leiter der Notaufnahme als auch die Leiter der Gynäkologie sie durchgehen, um festzustellen, wie sie die Triage dieser Patienten handhaben würden, und um sicher zu sein, dass die Erwartungen und Ergebnisse der Triage ähnlich sind.
- 21-jährige G2P1 stellt sich in der Notaufnahme mit einem positiven Schwangerschaftstest in der siebten Schwangerschaftswoche vor, hat seit zwei Tagen Schmerzen im rechten unteren Quadranten und kann bei der Ultraschalluntersuchung der Vaginalsonde keine intrauterine Schwangerschaft feststellen.
- 26-jährige G2P1 war in einen Autounfall mit hoher Geschwindigkeit in der 34. Der Rettungsdienst ruft an und stellt eine offensichtliche Deformierung der rechten unteren Extremität und vaginale Blutungen fest.
- 17-jährige G1P0 mit einem positiven Schwangerschaftstest zu Hause stellt sich heute mit starken vaginalen Blutungen, einem Puls von 130 und einem Blutdruck von 68/40 vor.
- 33-jährige G3P2 stellt sich zum Termin in den Wehen vor, wobei die Gebärmutter am Introitus sichtbar ist.
- 34-jährige G3P2 in der 22. Schwangerschaftswoche mit Fieber und epigastrischen und rechts-oberen Quadranten-Bauchschmerzen für 5 Stunden nach dem Verzehr einer fettigen Mahlzeit.
- 28-jährige G2P1 in der 25. Schwangerschaftswoche rutscht aus und fällt auf Eis, verdreht sich den Knöchel und landet auf dem Gesäß. Sie hat Knöchelschmerzen ohne Deformierung.
Tabelle 2. Triage-Richtlinien für geburtshilfliche Patientinnen, die in die Notaufnahme eingeliefert werden (in Anlehnung an die Richtlinien für die Notaufnahme der University of Michigan Hospitals and Health Centers)
Alle Patientinnen, die in die Notaufnahme eingeliefert werden werden vor der Verlegung in die Notaufnahme einer Triage unterzogen und dokumentiert
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Schwangere Patientin mit |
Fluss der Verantwortung für die Versorgung |
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I. Trauma
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Bewertung in der Notaufnahme mit sofortiger Gynäkologie
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II. Dringendes geburtshilfliches Problem
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Evaluiert in der Notaufnahme mit sofortigem Gynäkologenbesuch
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III. Schwangerschaftsbedingte Hauptbeschwerden: ≥13 Schwangerschaftswochen
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Direkt zum Geburtshaus befördern, es sei denn, eine Stabilisierung ist in der Notaufnahme erforderlich
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IV. Medizinische Beschwerden, die nicht mit der Schwangerschaft zusammenhängen: |
Bewertung in der Notaufnahme
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V. Medizinische Beschwerden, die nicht mit der Schwangerschaft zusammenhängen: >20 Schwangerschaftswochen |
Wenn kardial oder respiratorisch: Untersuchung in der Notaufnahme
Wenn nicht kardial oder respiratorisch: kann in der Notaufnahme gesehen werden
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VI. Blutungen/Krämpfe, Hyperemesis gravidarum: |
Abklärung in der Notaufnahme mit gynäkologischer Konsultation
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VII. Mögliche oder aktive Windpocken Hinweis: Bei Ankunft in der Notaufnahme chirurgische Maske aufsetzen |
L&D Dienste ERFORDERLICH (Bei bevorstehender Entbindung,
L&D-Leistungen NICHT erforderlich – Bewertung in der Notaufnahme
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VIII. Patientin |
Auswertung in der Triage des Geburtszentrums |
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IX. Patientin >6 Wochen postpartal |
Auswertung in der Notaufnahme
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