Diskussion

Wir fanden heraus, dass Epilepsiepatienten mit linksseitigen Frontalfoci signifikant häufiger ictale, nicht-sprachliche Vokalisationen aufwiesen als Patienten mit rechtsseitigen Frontalfoci.

Nur eine Studie erwähnte Lateralisationsunterschiede der ictalen Vokalisation bei Frontallappenepilepsie (FLE). Bei der Untersuchung der Daten von 210 FLE-Patienten stellten Bancaud und Talairach fest, dass die Vokalisation charakteristisch für die Anfälle war, die vom dominanten Gyrus frontalis inferior ausgingen.6 Dieses Ergebnis wurde jedoch nur in einer Tabelle erwähnt, ohne die relative Häufigkeit oder den Lateralisationswert der ictal vocalisation zu definieren. Außerdem beruhten diese Daten auf persönlichen Feststellungen ohne verblindete Untersucher. In dieser Studie war die Vokalisation auch ein auffälliges Merkmal von Anfällen, die vom supplementär-motorischen Areal und vom Gyrus cinguli anterior ausgingen; Lateralisierungsunterschiede wurden jedoch nicht berichtet. In einer anderen Studie mit 16 FLE-Patienten3 wurde kein Zusammenhang zwischen Lateralisation und Vokalisation festgestellt; es wurde jedoch nicht zwischen PIV und Geräuschen aufgrund motorischer oder vegetativer ictaler Aktivität unterschieden. Gabr et al. fanden heraus, dass TLE-Patienten mit dominanten Herden häufiger ictale Vokalisationen aufwiesen als Patienten mit nicht-dominanten Herden (62 % vs. 37 %), aber dieser Trend war nicht signifikant.1

Es gibt einige physiologische Argumente für die Lateralisierung der Vokalisation. Die Vokalisation konnte durch direkte elektrische Stimulation zweier Frontallappenbereiche ausgelöst werden. Bei der Stimulation des Broca-Areals ist die übliche Reaktion eine Störung der Sprachproduktion7; in einigen Fällen konnte jedoch auch im Broca-Areal und im kontralateralen homologen Broca-Areal eine Vokalisation hervorgerufen werden.8 Bei der Stimulation des supplementär-motorischen Areals trat die Vokalisation häufiger im dominanten als im nicht-dominanten supplementär-motorischen Areal auf.910 Das Vorhandensein aphasischer Symptome nach Infarkt oder Entfernung des linken supplementär-motorischen Areals spricht ebenfalls für eine lateralisierte Beteiligung dieser Region an der Lautbildung.1112 Während des automatischen Sprechens zeigt das dominante supplementär-motorische Areal eine ausgeprägtere Hyperperfusion als das nicht-dominante Areal.13 Darüber hinaus ist die Lateralisierung der Lautproduktion kein spezifisch menschliches Phänomen; subhumane Wirbeltiere scheinen eine linkshemisphärische Dominanz der Stimmproduktion zu haben.14

Wir sind nicht in der Lage, den Mechanismus der Lateralisierung der iktalen Vokalisation zu erklären. Die Beziehung zwischen klinischen Manifestationen und dem genauen Ort des Anfallsursprungs ist bei der FLE im Allgemeinen problematisch, da sich die Anfälle schnell in den angrenzenden oder entfernten Kortex oder sogar in den kontralateralen Frontallappen ausbreiten.15 Folglich können viele ictale Manifestationen aus der Ausbreitung der Anfälle resultieren.3 Mit dieser Einschränkung im Hinterkopf können wir zwei Areale, das Broca-Areal und die ergänzenden motorischen Areale, bei der Entstehung der PIV vermuten. Diese Areale zeigen lateralisierte und nicht-lateralisierte Merkmale bei der Erzeugung der Lautbildung. Die Tendenz zur dorsolateralen Lokalisation des epileptogenen Fokus bei unseren Patienten mit PIV und die Befunde von Bancaud und Talairach lassen die Möglichkeit aufkommen, dass die Lateralisierung der PIV bei FLE primär durch die Aktivierung der Broca-Region verursacht wird.

Obwohl die Unterscheidung zwischen PIV und Geräuschen, die auf motorische und vegetative Anfallsaktivität zurückzuführen sind, subjektive Elemente haben kann, fanden wir eine ausreichende Übereinstimmung zwischen den Beobachtern. Diese Unterscheidung, die semantisch schwer auszudrücken ist, ist vergleichbar mit der Unterscheidung zwischen dystonischer und tonischer Körperhaltung, Kopfversion und Kopfabweichung,16 Kloni und „Schütteln“ bei Pseudoanfällen und einseitigem Blinzeln und Gesichtskloni.17

Tonische Anfälle waren bei unseren Patienten der häufigste Anfallstyp. Einige Autoren stellten die Hypothese auf, dass die Vokalisation bei tonischen Anfällen auf eine unwillkürliche ictale Kontraktion der Zwerchfell- und Kehlkopfmuskulatur zurückzuführen ist.18 Diese Vermutung konnte nicht bestätigt werden. Bei sieben Patienten mit tonischen Anfällen bewerteten wir die iktale Lautproduktion als PIV, da ein apnoisches Ereignis nicht offensichtlich war. Die meisten dieser Anfälle betrafen nur eine Extremität, ohne „generalisierte“ Merkmale. Die Tatsache, dass die PIV bei den meisten Patienten einen repetitiven Charakter hatte, unterstützt auch die Ansicht, dass die PIV bei tonischen Anfällen nicht die Folge einer tonischen Rachenkontraktion ist.

Eine der Einschränkungen unserer Studie ist, dass wir nur bei 12 Patienten Daten über die Sprachlateralisation hatten; daher konnten wir nicht untersuchen, ob die PIV mit der Rechts-Links-Lateralisation oder der Sprachdominanz zusammenhängt. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die Zahl der Patienten gering ist. Darüber hinaus erfolgte die Auswahl der Patienten retrospektiv, und wir untersuchten nur Patienten mit einem umschriebenen epileptogenen Gebiet, die postoperativ anfallsfrei blieben, was ebenfalls zu einer Verzerrung der Auswahl führen könnte. Aufgrund dieser Einschränkungen muss der diagnostische Wert von PIV in prospektiven Studien evaluiert werden.

Zusammenfassend haben wir festgestellt, dass die ictale Vokalisation ein Lateralisierungszeichen bei Frontallappenanfällen sein kann. Das häufige Vorhandensein der PIV bei Patienten mit linksseitiger FLE (75 %) und ihr seltenes Auftreten bei Patienten mit rechtsseitiger FLE (13 %) kann die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Lateralisierung der epileptogenen Zone während des diagnostischen Prozesses erhöhen. Die Lateralisierung des PIV legt nahe, dass nicht nur die Sprache, sondern auch die Vokalisation auf subverbaler Ebene beim Menschen eine linkshemisphärische Dominanz aufweist.