Von Michael D. Cabana, MD, MPH

In der Welt der klinischen Studien verbessert die Reproduzierbarkeit (oder Konsistenz) der Ergebnisse verschiedener klinischer Studien das Vertrauen der Kliniker in eine Intervention (Hill, 1965). Bei der Überprüfung der Nachweise für ein probiotisches oder präbiotisches Ergänzungsmittel sind die Ergebnisse jedoch manchmal widersprüchlich. In einer Studie wird behauptet, dass eine Maßnahme wirksam sein könnte. Eine andere Studie behauptet, dass eine Maßnahme möglicherweise nicht wirkt. Wie geht der Arzt also mit dieser Situation um?

Um zu wissen, wie viel Vertrauen man in die Behauptung eines Nutzens setzen kann, muss der Arzt die Gesamtheit der Belege und die Qualität der Studien berücksichtigen. Ein Hilfsmittel ist die systematische Überprüfung, bei der unvoreingenommen nach allen Studien zu einer bestimmten Maßnahme gesucht wird und die Ergebnisse, wenn möglich, in einer Meta-Analyse zusammengefasst werden. Die „Zusammenfassung“ dieser Daten weist entweder auf eine Wirkung oder auf keine Wirkung hin. Am besten lassen sich die Daten in einer Meta-Analyse mit individuellen Patientendaten (IPDMA) kombinieren. Darüber hinaus sollte ein Kliniker bestimmen, ob es sich bei der klinischen Studie um eine Wirksamkeitsstudie oder eine Effektivitätsstudie handelt (Singal 2014).

Effektivität oder Effektivität?

Effektivitätsstudien fragen: „Wirkt die Intervention in einem definierten (in der Regel einem „idealen“) Setting?“ Im Allgemeinen sind die Einschlusskriterien für Studienteilnehmer sehr selektiv. Die Therapietreue der Patienten wird in der Regel genau überwacht. Die Kliniker, die die Studie durchführen, sind möglicherweise speziell für die Intervention und ihre Anwendung geschult. Die Intervention findet in einer idealen Umgebung statt, und das Risiko anderer störender Interventionen (z. B. ungewöhnliche Diäten, gleichzeitige Behandlungen) ist begrenzt.

Andererseits wird in Wirksamkeitsstudien die Frage gestellt: „Funktioniert die Intervention in einer realen Umgebung?“ Die Einschlusskriterien für Studienteilnehmer sind in der Regel weniger selektiv. Die Einhaltung des Protokolls durch die Patienten wird nicht unbedingt streng kontrolliert. Die Kliniker, die die Studie durchführen, sind in der Regel repräsentativ für die typischen Ärzte, die diese Erkrankung behandeln würden. Die Intervention findet in einer eher „realen“ Umgebung statt, in der andere Störfaktoren vorhanden sein können.

So untersuchten beispielsweise zwei relativ aktuelle Studien die Wirkung einer probiotischen Intervention, L. reuteri DSM 17938, bei der Behandlung von Säuglingskoliken. Eine von einem italienischen Team durchgeführte Studie (Savino et al. 2010) stellte fest, dass die Intervention die Koliksymptome verringerte; die von einem australischen Team durchgeführte Studie (Sung et al. 2014) zeigte jedoch keine Wirkung auf die Koliken.

Warum die unterschiedlichen Ergebnisse? In der italienischen Studie wurden alle Säuglinge gestillt. Darüber hinaus schränkten die stillenden Mütter ihren Milchkonsum ein. Die Säuglinge waren tendenziell jünger (Durchschnittsalter 4,4 Wochen) und wurden in der Regel nicht wegen Koliken oder gastrointestinaler Symptome behandelt. Im Gegensatz dazu wurden die Säuglinge in der australischen Studie gestillt oder mit Milchnahrung ernährt. Die Säuglinge waren älter (Durchschnittsalter 7,4 Wochen) und hatten mit größerer Wahrscheinlichkeit eine andere Behandlung gegen Magen-Darm-Symptome erhalten (z. B. Histamin-2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer). Die Säuglinge wurden aus vielen verschiedenen Einrichtungen wie der Notaufnahme rekrutiert.

Obwohl sowohl die italienische als auch die australische Studie dieselbe probiotische Intervention für dieselbe Erkrankung untersuchten, bieten die Studien unterschiedliche Informationen in Bezug auf die Wirksamkeit und Effektivität. Eine Studie entweder als „Wirksamkeitsstudie“ oder als „Effektivitätsstudie“ zu bezeichnen, ist nicht immer dichotomisch. Vielmehr bewegen sich diese Studien auf einem Spektrum, das von einer Studie zur Wirksamkeit bis zu einer Studie zur Effektivität reicht. Im obigen Beispiel hatte die italienische Studie strengere Kriterien und weniger störende Faktoren. Daher würde sie eher als Wirksamkeitsstudie eingestuft werden. An der australischen Studie nahmen Säuglinge mit Koliken teil, die bereits älter waren und bei denen die Wahrscheinlichkeit größer war, dass sie bereits mit anderen Maßnahmen behandelt wurden. Diese Studie würde eher als Wirksamkeitsstudie eingestuft werden. Die Tatsache, dass es sich bei der australischen Studie um eine Nullstudie handelte, bedeutet nicht, dass die Intervention in der „realen Welt“ nicht wirksam war. Vielmehr war die Behandlung bei den teilnehmenden Patienten nicht wirksam, wenn sie in diesem speziellen Umfeld und Kontext eingesetzt wurde. Vielleicht treffen Sie auf Säuglinge mit Koliken, deren Fütterungs- und Krankheitsgeschichte eher den Säuglingen aus der italienischen Studie entspricht. Wenn Sie den Kontext der Studien verstehen, können Sie die Merkmale erkennen, die auf die Säuglinge mit Koliken, die Sie in Ihrer Klinik behandeln, zutreffen oder nicht zutreffen.

Was ist besser: Wirksamkeit oder Effektivität?

Bei der Entwicklung einer neuen oder experimentellen Intervention kann eine Wirksamkeitsstudie wichtig sein, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, eine positive Veränderung festzustellen. Allerdings können Faktoren aus der „realen Welt“ einen Unterschied bei der Verwendung eines Produkts machen. Vielleicht ist eine Intervention unbequem (wegen der mehrfachen Einnahme über den Tag verteilt) oder unangenehm für den Patienten. Vielleicht ist das Dosierungsschema kompliziert und die Primärversorger wenden nicht die richtige Dosierung für die Patienten an. In diesen Fällen könnte eine Wirksamkeitsstudie ein besserer Anhaltspunkt dafür sein, wie nützlich die Intervention in der klinischen Praxis sein wird.

Als letzte Anmerkung: Es kann verlockend sein, einfach die Zusammenfassung einer klinischen Studie zu lesen, um die Ergebnisse einer Studie zu beurteilen. In vielen Fällen sind jedoch die entscheidenden Details der Studie (z. B. wie die Studienteilnehmer ausgewählt wurden, wer eingeschlossen oder ausgeschlossen wurde, welche Art von klinischer Umgebung verwendet wurde) im Methodenteil der Studie verborgen. Die Ernährung der Patienten, die Exposition gegenüber anderen Behandlungen und Begleiterkrankungen sind allesamt häufige Störfaktoren, die in Studien zur Bewertung von Nahrungsergänzungsmitteln auftreten. Wenn Sie die Literatur durchlesen, um herauszufinden, ob eine Studie auf Ihre Praxis anwendbar ist, sollten Sie den gesamten Kontext und Zweck der Studie verstehen. „War diese Studie nützlich für die Bestimmung der klinischen Wirksamkeit oder der klinischen Effektivität?“ ist eine wichtige Frage für die Leser von klinischen Studien zu Probiotika und Präbiotika. Wenn Sie diese Frage im Hinterkopf behalten, können Sie scheinbare Unstimmigkeiten zwischen klinischen Studien besser auflösen.