Wenn die Inkontinenzuntersuchung abgeschlossen ist und die Entscheidung für ein Schlingenverfahren gefallen ist, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Die erste ist die Wahl des Transplantatmaterials. Organische Transplantate erfordern ein Entnahmeverfahren oder können von einer Gewebebank bezogen werden. Zu den autologen Transplantaten gehören Vaginalepithel, Rektusfaszie oder Fascia lata. Zu den allogenen Transplantaten gehören körpereigene Dermis, Fascia lata, Dura und Perikard. Zu den heterologen Transplantaten gehören Schweinedermis und Dünndarm-Submukosa. Mehrere anorganische Transplantate sind ohne weiteres verfügbar. Der zweite Punkt ist die Wahl des chirurgischen Ansatzes. Die verschiedenen Schlingenverfahren, die heute durchgeführt werden, sind technisch recht ähnlich. Frühere Schlingenverfahren wurden mit einem kombinierten abdominalen und vaginalen Zugang durchgeführt, wobei der größte Teil der Dissektion vaginal erfolgte. Wie in den frühen 1900er Jahren berichtet, ist ein vollständiger abdominaler Zugang möglich, kann aber mit einer erhöhten Verletzung der Harnröhre verbunden sein. Früher wurde ein kombinierter Eingriff häufig vermieden, da man eine Kontamination der Vagina und eine erhöhte postoperative Infektion befürchtete. Mit den heutigen verbesserten Operationstechniken und der antibiotischen Versorgung sind kombinierte abdominale und vaginale Verfahren sicher. Zu den Schlingenvarianten gehören eine Ganzkörperschlinge, eine Patch-Schlinge, eine TVT-Schlinge, Obturator-Schlingen (TVT-Obturator, Monarch, TOT) oder eine Einschnittschlinge (TVT-Secur, Miniarc).

Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung werden die Risiken und Vorteile des Verfahrens sowie die postoperativen Einschränkungen mit der Patientin besprochen. Viele Chirurgen bringen allen Patienten vor der Operation einen sauberen intermittierenden Selbstkatheterismus bei. Am Tag der Operation sollte der Patient 60 Minuten vor dem Eingriff eine angemessene Antibiotikaprophylaxe erhalten, die sich nach der Allergie und der Krankengeschichte des Patienten richtet. Die Patientin wird in Rückenlage gelagert und für die abdominale und vaginale Operation steril vorbereitet und abgedeckt. Ein Foley-Katheter wird transurethral platziert.

Ganzkörperschlinge

Wenn eine Ganzkörperschlinge geplant ist, wird das Transplantat der Wahl vorbereitet und in antibiotischer Lösung eingeweicht. Wenn ein autologes Faszientransplantat geplant ist, wird entweder die Fascia lata oder die Rectusfaszie mit einem Wilson-Faszienstripper oder einem Venenstripper entnommen. Wenn ein Allotransplantat verwendet wird, sollte auch dieses in einer antibiotischen Lösung hydratisiert werden. Im Allgemeinen sollte das Transplantat für eine Schlinge in voller Länge je nach Habitus des Patienten etwa 2 × 12-18 cm groß sein. Eine transversale suprapubische Inzision wird 2 Fingerbreit oberhalb der Schambeinfuge auf einer Länge von ca. 4 cm angelegt. Die darunter liegende Rectusfaszie sollte entweder mit einer scharfen oder stumpfen Dissektion freigelegt werden. Das vordere Vaginalepithel wird dann entweder mit steriler Kochsalzlösung oder verdünnter Anästhesie/Epinephrin-Lösung infiltriert. In der Mittellinie wird ein etwa 3 cm langer anteriorer Vaginaleinschnitt auf Höhe der urethrovesikalen Verbindung vorgenommen. Das Vaginalepithel wird scharf vom periurethralen und perivesikalen Gewebe abgetrennt. Die Dissektion sollte seitlich bis zu den unteren Schambeinfurchen abgeschlossen sein. Am Foley-Katheter wird ein leichter Zug ausgeübt, damit der Ballon, der die urethrovesikale Verbindung anzeigt, identifiziert und ertastet werden kann. Die Blase wird dekomprimiert. Während der Chirurg die Harnröhre mit der nicht dominanten Hand schützt, wird die Dammmembran beidseitig perforiert, um den Zugang zum Retzius-Raum zu ermöglichen. Dies geschieht entweder mit einer Metzenbaum- oder einer gebogenen Mayo-Schere in einem 45°-Winkel, immer seitlich der Harnröhre und direkt hinter der Schambeinfuge (Abb. 1). Der mittlere Teil der Schlinge wird mit einer verzögerten, resorbierbaren Naht entlang der proximalen Harnröhre befestigt, wobei der proximalste Rand an der Blasenbasis liegt, um ein Falten oder Knicken des Transplantatmaterials zu verhindern. Wie bei einer Nadel-Urethropexie wird die Packzange unter Führung eines vaginalen Fingers vom Bauchschnitt durch den Retzius-Raum zum Vaginalschnitt geführt. Der Transplantatarm wird ergriffen und zurück zum Bauchschnitt geführt. Dies wird auf der gegenüberliegenden Seite wiederholt (Abb. 2). Beim Durchführen durch den Retzius-Raum achtet der Chirurg darauf, medial des Schambeinhöckers zu beginnen, um eine Verletzung des N. ilioinguinalis zu vermeiden. Sobald beide Schlingenarme passiert sind, wird eine Urethrozystoskopie durchgeführt, um eine Verletzung der Harnröhre oder der Bläschen auszuschließen. Die Ureterfunktion wird auch durch eine intravenöse Indigokarmininjektion bestätigt. Unter zystoskopischer Führung wird ein suprapubischer Katheter für die postoperative Blasendrainage und Entleerungsversuche gelegt. Die Schlingenarme werden dann mit einer permanenten Naht an die Rektusfaszie genäht, um einen Winkel der urethrovesikalen Verbindung von 0° mit der horizontalen Ebene zu ermöglichen. Die Inzisionen werden mit einer antibiotischen Lösung gespült. Die vaginalen und abdominalen Inzisionen werden mit verzögertem, resorbierbarem Nahtmaterial wieder angenähert (Abb. 3).

Patch Sling

Eine Variante der Schlinge in voller Länge ist die Patch Sling. Dieses Verfahren kann entweder mit einem Patch der Vagina in situ, wie von Raz und Kollegen 1989 beschrieben,2 oder mit anderen organischen oder anorganischen Transplantaten durchgeführt werden. Die Patch-Schlinge wurde als eine Variante des Pereyra- oder Raz-Verfahrens beschrieben.25 Der Patch sollte etwa 2 × 5 cm groß sein. Die chirurgische Vorbereitung, die abdominalen und vaginalen Inzisionen und die Dissektionen werden wie bei der Ganzkörperschlinge durchgeführt. Der Zugang zum Retzius-Raum kann je nach Präferenz des Chirurgen durchgeführt werden oder nicht. Wie bei der vollständigen Schlinge wird der mittlere Teil des Patch-Transplantats mit verzögertem, resorbierbarem Nahtmaterial suburethral befestigt, um ein Falten oder Knicken des Transplantats zu verhindern. Der permanente Nahtfaden wird schraubenförmig entlang der Längsachse des Flickentransplantats geführt. Ein Stamey-Ligaturenträger wird unter Führung eines vaginalen Fingers vom Bauchschnitt durch den Retzius-Raum zum vaginalen Schnitt auf jeder Seite für die Nahtübertragung geführt. Sobald beide Fadenarme übertragen wurden, wird nach intravenöser Verabreichung von Indigokarmin eine Urethrozystoskopie durchgeführt, um eine Verletzung der Harnröhre, der Blase oder des Harnleiters auszuschließen. Unter zystoskopischer Führung wird ein suprapubischer Katheter für die postoperative Blasendrainage und Entleerungsversuche gelegt. Die Nahtarme werden so abgebunden, dass die urethrovesikale Verbindung einen Winkel von 0° mit der horizontalen Ebene bildet. Die Inzisionen werden mit einer antibiotischen Lösung gespült. Die vaginalen und abdominalen Inzisionen werden mit verzögertem, resorbierbarem Nahtmaterial wieder angenähert (siehe Abb. 3).

Die Full-Length- und Patch-Sling-Verfahren werden am häufigsten in Vollnarkose durchgeführt; wenn es medizinisch indiziert ist, können sie jedoch auch in Regionalanästhesie durchgeführt werden.

Spannungsfreie Vaginalbandschlinge

Das TVT-System besteht aus einem wiederverwendbaren Griff aus rostfreiem Stahl, einer wiederverwendbaren starren Katheterführung und der Einwegvorrichtung. Die TVT-Vorrichtung besteht aus einem 1 × 40 cm großen Band aus Polypropylengewebe, das von einer Kunststoffhülle bedeckt ist, die an zwei gebogenen Edelstahlnadeln befestigt ist (Abb. 4).

Das TVT-Verfahren wird meist unter lokaler Anästhesie mit intravenöser Sedierung durchgeführt. Die Patientin wird in Rückenlage gelagert, wobei die unteren Extremitäten in Allen-Bügeln gehalten werden. Ein 18F Foley-Katheter wird in die Harnröhre eingeführt und die Blase entleert. Das Lokalanästhetikum wird suprapubisch an zwei Stellen appliziert, 1-2 cm oberhalb der Schambeinfuge und 2-3 cm seitlich der Mittellinie. Die Bauchhaut, der darunter liegende Rektusmuskel und die Faszie sowie die hintere Seite des Schambeins werden beidseitig infiltriert. Anschließend werden an diesen Stellen zwei kleine Bauchhautschnitte (0,5-1,0 cm) gesetzt. Eine weitere abdominale Dissektion ist nicht erforderlich.

Anschließend wird ein Sims-Spekulum in die Vagina eingeführt, um die vordere Vaginalwand sichtbar zu machen. Mit der Foley-Sonde wird die Lage des inneren Harnröhrenausgangs bestimmt, während der äußere Meatus leicht zu erkennen ist. Anhand dieser beiden Punkte wird die Region der mittleren Harnröhre identifiziert. Die Lokalanästhesielösung wird in die vaginale Submukosa in der Mittellinie und leicht seitlich auf jeder Seite der Urethra injiziert. Allis-Klemmen werden beidseitig für den Gegenzug angebracht, während ein kleiner sagittaler Einschnitt (1,5 cm) in der Mittellinie auf Höhe der Midurethra vorgenommen wird. Die Inzision sollte etwa 1 cm vom äußeren Harnröhrengang entfernt beginnen. Mit der Metzenbaum-Schere wird dann die Vaginalwand minimal disseziert, um sie vom darunter liegenden periurethralen Gewebe zu befreien und beidseitig einen kleinen Tunnel zu schaffen. Diese Dissektion sollte auf eine Tiefe von 1-1,5 cm begrenzt sein. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Fascia pubocervicalis nicht durchstochen oder die Harnröhre verletzt wird (Abb. 5). Zusätzliche Lokalanästhesielösung sollte beidseitig mit einer langen Spinalnadel injiziert werden, wobei die Lösung entlang der unteren und hinteren Aspekte der Schambeinfuge platziert wird.

Die starre Katheterführung wird dann in den Foley-Katheter eingeführt. Der Griff der starren Führung wird dann auf die ipsilaterale Seite der voraussichtlichen Passage der bevorstehenden TVT-Nadel bewegt. Mit Hilfe des Einführungsgriffs platziert der Chirurg die Nadelspitze in den zuvor entwickelten periurethralen Tunnel (Abb. 6). Um die Nadel sicher einzuführen, sind zwei Hände erforderlich. Die Nadel wird leicht seitlich ausgerichtet, meist in direkter Linie mit der ipsilateralen Axilla des Patienten. Die TVT-Nadel wird allmählich vorgeschoben, indem mit der Handfläche der vaginalen Hand sanfter Druck ausgeübt wird, wobei die vaginale Fingerführung fortgesetzt wird und die zweite Hand leichten Druck auf den Einführungsgriff ausübt. Wenn die Nadelspitze die endopelvine Faszie durchstößt, ist ein deutlicher Abfall des Widerstands zu spüren. An diesem Punkt führt der Chirurg die Nadel unter Abwärtsbeugung des Einführungsgriffs nach oben durch den Retzius-Raum, wobei die Nadel unmittelbar an der Rückseite der Schambeinfuge anliegt (Abb. 7). Wenn die Nadel auf die Unterseite des Rektusmuskels und der Faszienscheide trifft, wird erneut ein Widerstand spürbar. An diesem Punkt wird der Einführungsgriff ausschließlich dazu verwendet, den Druck nach vorne zu lenken und die Nadelspitze durch die zuvor angelegten kleinen Bauchschnitte vorzuschieben. Die nicht dominante Hand des Chirurgen wird suprapubisch benutzt, um die Nadelspitze zu führen (Abb. 8).

Die starre Katheterführung und der Foley-Katheter werden entfernt, und es wird eine diagnostische Urethrozystoskopie durchgeführt, um eine unbeabsichtigte Verletzung der Harnröhre oder Blase auszuschließen. Sobald die korrekte Platzierung der Nadeln bestätigt ist, werden die Nadeln vollständig durch den Bauchschnitt geführt. Die Schritte des Verfahrens werden dann auf der gegenüberliegenden Seite wiederholt. Es sollte darauf geachtet werden, dass das Band nicht unter der Harnröhre verdreht wird (Abb. 9).

Nach der korrekten Platzierung des TVT-Geräts und vor dem Entfernen der schützenden Kunststoffhülle wird ein Hustentest durchgeführt, um die korrekte Positionierung des Bandes zu ermitteln. Der Hustentest wird mit einer vollen Blase (250-300 mL Kochsalzlösung) durchgeführt (Abb. 10). Sobald die korrekte Positionierung des Bandes festgestellt wurde, wird die Kunststoffhülle entfernt und das Prolene-Netz ohne Spannung unter der Mittelurethra belassen. Die abdominalen Enden des Bandes werden knapp unter der Hautoberfläche abgeschnitten. Der Eingriff wird mit dem Verschluss der abdominalen und vaginalen Inzisionen abgeschlossen (Abb. 11).

TVT Obturator

Die Obturatorschlinge besteht aus einem Einwegtrokar aus rostfreiem Stahl an einem Kunststoffgriff in Spiralform, der um den unteren Schambeinast herum durch den Obturatorraum geführt wird. Sie besteht aus demselben Netz wie die ursprüngliche TVT-Vorrichtung (Abb. 12).

Abb. 12. TVT-Obturator (Gynecare, Somerville, NJ)

Auch diese Schlinge kann unter lokaler Anästhesie mit intravenöser Sedierung durchgeführt werden und wird mit der Patientin in dorsaler Steinschnittlage durchgeführt. Die Dissektion für die Platzierung ist der entscheidende Unterschied zum Obturator-Ansatz. Nachdem die vaginale Inzision in der Mittellinie unterhalb des Midurethrals in der gleichen Weise wie bei der TVT vorgenommen wurde, wird die paraurethrale Dissektion 45 Grad von der Mittellinie entfernt direkt unterhalb der Schambeinbögen auf beiden Seiten durchgeführt. Vor dem Einführen der Schlinge werden an den Innenseiten der Oberschenkel Markierungen vorgenommen, entweder anhand der Harnröhre als Orientierungspunkt oder durch Abtasten des Foramen obturatorum, um die antizipierten Austrittsstellen der Trokare zu markieren. Diese Stellen werden vor der Inzision ebenfalls mit einem Lokalanästhetikum infiltriert. Eine Führung mit Stahlflügeln ermöglicht eine einfachere und sicherere Platzierung der Trokarspitzen in den paraurethralen Dissektionstunneln und dient als „Schuhanzieher“, um den Trokar im gewünschten Raum zu halten. Eine starre Katheterführung ist nicht erforderlich, da diese Schlinge nicht in den Retzius-Raum eindringt oder während der Platzierung der Blase so nahe kommt (Abb. 13).

Abb. 13. Einführen der geflügelten Führung und des ersten TVT-Obturator-Trokars

Nachdem die Spitze des Trokars entlang der Vertiefung der geflügelten Führung eingeführt wurde, wird die Spitze vorsichtig nach innen entlang des Weges der Führung geschoben, bis ein leichter Anstieg gefolgt von einer Abnahme des Widerstands zu spüren ist und die Obturatormembran perforiert wird. Die geflügelte Führung wird dann entfernt, und der Griff des Geräts wird vorsichtig gedreht und in vertikaler Richtung zur Mittellinie gebracht, wodurch die Trokarspitze auf das Niveau der Haut und in Richtung der zuvor gezogenen Hautmarkierung gebracht wird (Abb. 14).

Abb. 14. Die Spitze wird durch Drehen des Gerätegriffs durch die Haut der Oberschenkelinnenseite herausgeführt

Der Metalltrokar wird dann herausgezogen, wobei die Kunststoffkanüle mit der angebrachten Schlinge an Ort und Stelle verbleibt. Das Netz wird dann durch die Inzision gezogen und die Kunststoffkanüle wird abgeschnitten und vom Netz entfernt. Das gleiche Verfahren wird auf der zweiten Seite wiederholt. Nach der anfänglichen Platzierung können eine Zystoskopie und ein Hustentest durchgeführt werden, wobei die Schlinge auf jeder Seite langsam und gleichmäßig angezogen wird. Sobald die endgültige Platzierung entweder visuell oder durch einen Hustentest festgestellt wurde, wird das Netz mit einer Gefäßklemme oder einem anderen Gerät stabilisiert, und die Kunststoffhüllen, die das Netzband abdecken, können beidseitig entfernt werden. Die Inzisionen werden dann entsprechend verschlossen (Abb. 15).

Abb. 15. Das Obturatorband liegt in einer „Hängematten“-Position 45 Grad von der Mittellinie entfernt.

Single Incision Slings

TVT SECUR.

Wie seine Vorgänger, TVT und TVT Obturator (Ethicon, Somerville, NJ), ist TVT Secur ein Polypropylen-Netz oder „Band“. Die Geometrie des Bandes ist bei TVT Secur ganz anders als bei den Vorgängerversionen und misst nur 8 cm in der Länge und 1 cm in der Breite. Außerdem werden die Ränder mit einem Laser und nicht mit einem mechanischen Messer geschnitten, wodurch die Ränder thermisch versiegelt werden, wodurch die flache Form erhalten bleibt und ein Aufrollen bei Krafteinwirkung verhindert wird. Die Enden des Netzes sind mit Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ) und Polydioxanon-Vliesummantelungen laminiert, die das Netz im Zielgewebe fixieren, so dass die Einführhilfen nach der endgültigen Platzierung wieder herausgezogen werden können. TVT Secur ermöglicht die flexible Platzierung in einer U“- (vergleichbar mit dem retropubischen Schlingenzugang) oder Hängematten“-Konfiguration (vergleichbar mit TVT-O) unter Verwendung desselben Instruments. Obwohl im Vergleich zu den Vorgängerschlingen ähnliche scharfe Dissektionstechniken erforderlich sind, müssen etwas größere paraurethrale und vaginale Inzisionen (~1,5 cm) vorgenommen werden, um die größere Breite des Geräts aufzunehmen. Das urogenitale Zwerchfell, der Musculus obturator internus und die Obturatormembran sollten bei der scharfen Dissektion nicht durchstoßen werden, da dies die Haltefähigkeit der Fixierungsspitzen verringern kann. Ebenso sollte darauf geachtet werden, dass nicht zu viel Lokalanästhetikum in das Zielgewebe infiltriert wird, da dies die Auszugskraft beeinträchtigen kann. Zur Stabilisierung wird ein Nadelhalter verwendet, während der Daumen des Chirurgen während des Einführens Druck ausübt. Eine Zystoskopie wird nach wie vor für beide Ansätze empfohlen; der Hersteller weist jedoch darauf hin, dass die Zystoskopie bei der Hängemattenkonfiguration im Ermessen des Arztes liegt (Abb. 16).

Abb. 16. TVT Secur (Gynecare, Somerville, NJ)

Abb. 17. „U“-Konfiguration

Die Platzierung der U-Konfiguration ist der ursprünglichen TVT-Platzierung am ähnlichsten, wobei die Spitze der Vorrichtung um etwa 45 Grad von der vertikalen Mittellinie gedreht ist. Die flache Spitze der Vorrichtung muss in direktem und unmittelbarem Kontakt mit der Rückseite des Schambeins stehen, während sie in das dichte Bindegewebe des urogenitalen Zwerchfells geschoben wird. Eine starre Katheterführung wird empfohlen, um Blase und Harnröhre während des Einführens auf die gegenüberliegende Seite zu verschieben (Abb. 17).

Abb. 18. „Hängematten“-Konfiguration

Diese Platzierung ist identisch mit der des Obturatorschlingen-Zugangs. Die Spitze der Einführhilfe wird in einem 45-Grad-Winkel von der sagittalen Mittellinie nach innen gekippt, während die Spitze knapp unter den hinteren Rand des Ramus ischiopubicus inferior und in den M. obturator internus geschoben wird. Auch hier ist ein enger Kontakt mit dem Knochen während der Platzierung unerlässlich (Abb. 18).

Miniarc

Der MiniArc verwendet eine vom Netz getrennte 2,3-mm-Nadel, an der selbstfixierende Spitzen angebracht sind, die sich von denen des TVT Secur unterscheiden. Außerdem verfügt er über eine optionale Redocking-Funktion, die dem Chirurgen die Möglichkeit gibt, während der Platzierung weitere intraoperative Spannungen zu erzeugen, falls gewünscht. Wie seine Vorgänger erfordert MiniArc nur einen einzigen, 1,5 cm langen vaginalen Einschnitt und kann in Lokal-, Spinal- oder Vollnarkose durchgeführt werden. Die permanenten Spitzen werden knapp hinter der Obturatormembran platziert und halten die Schlinge in Position. Der Miniarc hat nur eine Platzierung in der gleichen Art und Weise wie die TVT Secur Hammock-Konfiguration, wobei die Arme in einem 45-Grad-Winkel von der Mittellinie weg platziert werden. Die gewünschte Platzierung erfolgt jedoch nicht im Musculus obturator internus, sondern nur in der Obturatormembran (Abb. 19).