Surgical Technique for Genioplasty
Die gleitende horizontale Genioplastik wird zur Verkleinerung/Vergrößerung des Kinns verwendet (Abbildung 86-15). Die Anhebung des Periosts und damit die Ablösung des Muskels werden minimiert, um eine präzise und vorhersehbare Repositionierung des Weichgewebes zu ermöglichen. Wir haben festgestellt, dass mit dieser Technik eine Vorverlagerung des Weichgewebes zum Knochen von nahezu 100 % und eine vertikale Veränderung von 90 % erreicht wird. Das Verhältnis von 1 : 1 zwischen Weichgewebe und Knochen ergibt sich zum Teil aus der Verringerung der Belastung bei der vertikalen Reposition. Die röntgenologische Langzeitauswertung zeigt, dass die erreichte Vorverlagerung stabil ist und nur am oberen Rand des distalen Segments eine minimale Knochenresorption auftritt. Die Knochenanlagerung erfolgt in der Nähe des B-Punkts der Alveole.42
Dieser Eingriff kann ambulant unter Vollnarkose oder mit intravenöser Sedierung durchgeführt werden. Der vordere Unterkiefervorhof wird mit Lokalanästhetikum und Epinephrin vom ersten Prämolaren bis zum ersten Prämolaren infiltriert. An der Innenseite der Lippe wird ein Schnitt von Eckzahn zu Eckzahn 2 bis 3 mm hinter dem Sulcus vorgenommen, um eine ausreichende Nähmanschette zu belassen. Der erste Schnitt erfolgt senkrecht zur Schleimhaut. Wenn der Muskel durchtrennt ist, wird der Schnittwinkel senkrecht zum Knochen verändert und durch das Periost fortgesetzt. Eine subperiostale Dissektion wird knapp unterhalb der geplanten horizontalen Osteotomie durchgeführt. Zwischen dem inferioren Rand der Symphyse und der subperiostalen Dissektion verbleiben mindestens 5 mm anhaftendes Periost und Muskel. Die Ablösung des gesamten Weichgewebes vom distalen Segment führt zu einer Absenkung des Kinns, einer Retraktion der Unterlippe und unvorhersehbaren Weichteilveränderungen. Der Nahtverschluss wird durch leichtes Anheben der Schleimhaut oberhalb der Inzision unterstützt.
Die mentalen Nerven werden identifiziert, indem der Periost-Elevator an der Ecke der Inzision und am unteren Rand des Unterkiefers platziert wird. Das Periost wird nach hinten angehoben und seitlich gestrafft, wodurch das neurovaskuläre Bündel freigelegt wird, ohne es zu beschädigen. Der Nervus mentalis befindet sich oberhalb dieser Position auf Höhe der Eckzahnspitzen. Sobald der Nervus mentalis und die Foramina sichtbar sind, wird die subperiostale Dissektion posterior und superior von ihnen durchgeführt. Wenn es erforderlich ist, die Osteotomie ohne Spannung auf die mentalen Nerven durchzuführen, kann die Inzision mit einer Schere nach posterior über die Nerven verlängert werden. Die Länge der Inzision hängt von der jeweiligen knöchernen Struktur, der Art der Osteotomie und der Lage der Mentalnerven ab. Im Allgemeinen verläuft sie von Eckzahn zu Eckzahn. Eine subperiostale Dissektion wird unter dem inferioren Rand des Unterkiefers neben den Nerven durchgeführt, was eine schützende Retraktion für den Knochenschnitt ermöglicht.
Die Osteotomie muss mindestens 4 mm unterhalb der Schneidezahnwurzelspitzen liegen, um die Lebensfähigkeit der Zähne zu gewährleisten. Die Schneidezahnlänge kann auf den präoperativen Röntgenbildern gemessen werden und beträgt in der Regel 24 mm von der Schneidekante bis zur Wurzelspitze. Mit einem Messschieber wird die inzisale Mittellinie 27 bis 28 mm von der Inzisalkante entfernt markiert. Bohrlöcher (1 bis 1,5 mm) werden 1 mm oberhalb und unterhalb der Osteotomielinie angebracht, um das distale Segment zum Zeitpunkt der Fixierung angemessen auszurichten.
Die Osteotomie wird mit einer Stichsäge von lateral nach medial durchgeführt, wobei darauf geachtet wird, den Nerv zu schützen. Sowohl die bukkale als auch die linguale Kortikalis werden gleichzeitig durchtrennt. Wird die posteriore linguale Kortikalis nicht durchtrennt, kann es zu einer ungünstigen Fraktur der Kortikalisplatte kommen, die eine spätere Repositionierung verhindert. Außerdem sollte die Osteotomie 4 mm unterhalb des Foramen mentale liegen, da sie, da sie sich posterior des Foramens erstreckt, in den Bereich eintritt, in dem der Nerv vor seinem Austritt aus dem Foramen inferior eintauchen kann. Wenn eine Keilostektomie durchgeführt wird, sollte die inferiore Osteotomie vor der superioren Osteotomie erfolgen. Dadurch wird eine vorzeitige Mobilisierung des Kinns vermieden, die den zweiten (inferioren) Schnitt erschwert.
Ein ähnliches Verfahren wird auf der Gegenseite durchgeführt, und die Mobilisierung wird mit einem Osteotom abgeschlossen. Die Entfernung des osteotomierten Knochens oder die Vorverlagerung des Kinns, oder beides, werden als nächstes durchgeführt. Mit einem Messschieber wird die Vorverlagerung von bukkal nach bukkal der proximalen und distalen Segmente gemessen.
Das inferiore Segment wird entweder mit rostfreiem Stahldraht der Stärke 26, einer Spongiosaschraube oder mit Platten und Schrauben fixiert. Wenn die Vorverlagerung minimal ist, kann die Fixierung mit zwei Drähten erfolgen, die 1,5 bis 2 mm von der Mittellinie entfernt auf jeder Seite durch die bukkale Kortikalis geführt werden. Ist der Vorschub größer, müssen die Drähte auch durch die linguale Kortikalis des distalen Segments geführt werden; in diesen Fällen wird ein Mittelliniendraht oder die Schraube verwendet. Bei großen Vorschüben, die sich der gesamten Breite des inferioren Segments nähern oder bei denen ein starker Zug des Musculus omohyoideus das distale Segment nach inferior rotiert, wird am besten ein Plattensystem verwendet. Wir verwenden die semirigide Genioplastikplatte von Osteomed, die X-förmig ist und für verschiedene Vorschubabstände vorgefertigt wurde. Vier unikortikale 6-mm-Schrauben sorgen für die Fixierung (siehe Abbildung 86-15).
Die Operationsstelle wird gespült und die Inzision mit einer einzigen Lage resorbierbarem 4-0-Nahtmaterial verschlossen, das Schleimhaut und Muskel gleichzeitig verschließt. Eine enge Annäherung zwischen Knochen und Muskel wird mit Streifen eines
zölligen Klebebands erreicht, das auf das Kinn aufgeklebt und 24 bis 48 Stunden lang belassen wird. Die Patienten müssen eine Woche lang eine weiche Diät einhalten und erhalten perioperative Antibiotika.
Ein häufiges Problem bei der Gleitosteotomie ist die sanduhrförmige ästhetische Deformität, die in der Frontalansicht durch die Einkerbung am unteren Rand des Unterkiefers entsteht. Diese Deformität wird durch die Vergrößerung des Vorschubs des unteren Segments noch verstärkt. Das unästhetische Ergebnis der Einkerbung erfordert häufig eine zusätzliche Knochentransplantation in diesem Bereich. Die von Schendel beschriebene Technik der sagittal gespaltenen Genioplastik vermeidet die Notching-Komplikationen und ist für das retrusive Kinn indiziert, das vertikal leicht kurz oder lang ist.45
Dieser Eingriff kann auch ambulant durchgeführt werden. Der Schleimhautschnitt und die subperiostale Dissektion, bei der darauf geachtet wird, den Nervus mentalis nicht zu verletzen, werden wie zuvor beschrieben durchgeführt. Sobald das Periost inferior und posterior bis zum Foramen mentale angehoben ist, wird die Mittellinie des Kinns mit drei Bohrlöchern markiert. Das mittlere Loch befindet sich etwa 24 mm von den Schneidekanten der unteren Schneidezähne entfernt, und die beiden anderen Löcher befinden sich auf beiden Seiten des ersten Lochs. Die Osteotomie wird unterhalb und leicht posterior des rechten oder linken Foramen mentale begonnen. Das Säbelsägeblatt wird dann senkrecht und in der Sagittalebene ausgerichtet (Abbildung 86-16). Der Schnitt beginnt etwa 6 mm unterhalb des Foramen mentale und endet am inferioren Rand. Die Säge wird in dieser Ebene vorwärts geführt, bis der Bereich mesial des Eckzahns erreicht ist. An diesem Punkt wird das Sägeblatt in eine horizontale Position gedreht, während der Rest des Schnittes in der üblichen Weise wie gezeigt durchgeführt wird. Dies führt zu einer sagittalen Spaltung des seitlichen Drittels bis zu zwei Dritteln des unteren Kinnsegments. Das Vorschieben des unteren Kinnsegments führt dann nicht zu einer Lücke am unteren Rand des Unterkiefers hinter dem vorgeschobenen Segment. Der Bereich hinter dem vorgeschobenen Kinnsegment hat aufgrund der sagittalen Spaltung immer noch die normale vertikale Unterkieferhöhe, und es entsteht keine durchgehende Lücke. Dies ist ähnlich wie bei der sagittal gespaltenen Ramusosteotomie, wenn der Unterkieferkörper vorgeschoben wird (Abbildung 86-17). Das inferiore Kinnsegment wird dann im anterioren Bereich durch starre Fixierung mit einer Kinnplatte und Schrauben gesichert. Die orale Inzision wird dann in ähnlicher Weise verschlossen wie zuvor beschrieben. Eine enge Annäherung zwischen Knochen und Muskel wird mit Streifen von
-Zoll-Tape erreicht, die auf das Kinn geklebt werden und 24 bis 48 Stunden lang an Ort und Stelle verbleiben. Die Patienten müssen 1 Woche lang eine Schonkost einhalten und erhalten perioperative Antibiotika.