American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

Ich habe heute einen weiteren „Pathway“ bekommen, der in unserer Notaufnahme verwendet werden soll – für die Behandlung von Ösophagusobstruktion. Er sollte ziemlich nützlich sein, da er die Rollen und Verantwortlichkeiten der verschiedenen Abteilungen festlegt, wenn die medizinische Behandlung fehlschlägt – d.h. wer die Sedierung verwaltet, während der GI mit dem Endoskop untersucht wird, und was als Nächstes geschieht, wenn die Endoskopie unter Sedierung fehlschlägt.

Aber ich war überrascht, dass die einzige empfohlene medizinische Behandlung die Infusion von Glukagon war. Ich habe das schon vor Jahrzehnten aufgegeben – es hat bei mir nie funktioniert (außer wenn der Patient sich vom Glucagon erbricht und den Nahrungsbolus durch seine Augäpfel herausschießt – wenn Sie das Zeug versuchen, geben Sie es wirklich langsam), und in Studien scheint es im Allgemeinen von Placebo übertroffen zu werden.

Irgendwo in den frühen 70er Jahren erfuhr ich – ich weiß nicht mehr, von wem oder wo -, dass GTN (Glyceryltrinitrit oder NTG, auch bekannt als Nitroglycerin, für die Menschen in der oberen Hälfte der Welt) gut bei Nahrungsmittelimplikationen im unteren Ösophagusbereich wirkt. Mein Eindruck im Laufe der Jahre ist, dass es funktioniert – wahrscheinlich mehr als die Hälfte der Zeit – nur Standard 0,4 mg sublingual alle 5 Minuten für 3 Dosen oder bis die Symptome verschwinden. Ich habe ein Glas Wasser als „Chaser“ verwendet – zum Teil in der Hoffnung, dass das Gewicht des Wassers die Passage fördern würde, aber eher als diagnostischer Test – der Patient kann Ihnen sagen, ob das Wasser die Speiseröhre passiert oder nicht. Diese Leute sind oft etwas volumenschwach – sie haben eine Weile nichts gegessen oder getrunken – deshalb kommen sie zu Ihnen. Wenn man ihnen das GTN einfach so gibt, bekommen sie alle eine Synkope. Es ist also eine nette Geste, sie entweder zu warnen, dass sie ohnmächtig werden (das sorgt für ein sehr dramatisches Abklingen der Symptome), oder, was vielleicht noch besser ist, ihnen vor dem GTN einen schnellen Kochsalzbolus zu verabreichen – das ist weniger dramatisch, aber vielleicht etwas schonender für den Patienten.

Die meisten Patienten sind in der Lage, den Grad der Einklemmung zu bestimmen – Halsansatz bei Obstruktion im Bereich des Krikopharynxmuskels, unteres Brustbein bei Obstruktion im Bereich des unteren Ösophagussphinkters. Man würde erwarten, dass GTN am LES wirkt, aber nicht am Krikopharynx – glatter Muskel gegen quergestreiften Muskel und so weiter – und das war meiner Erfahrung nach auch so. Ich nehme an, dass ein Versuch mit einem Benzo am Krikopharyngeus wirken könnte, aber ich kann mich nicht daran erinnern, das getan zu haben.

Ich wende den GTN-Trick seit etwa 40 Jahren an und habe ihn nie in Frage gestellt, habe nie nachgeschaut, ob er untersucht worden ist, und bin jetzt ziemlich überrascht, dass es anscheinend überhaupt keine Evidenzbasis gibt.

Ich war neugierig und habe eine schnelle Google-Suche durchgeführt und konnte wenig in der Literatur finden, außer dass David Munter in dem Buch „Procedures“ von Rogers und Hedges es auf der Grundlage von zwei Leserbriefen in den Annals of Emergency Medicine von 1980 empfiehlt – das ist mal ein echter Ansatz der Evidence Based Medicine. Aber es funktioniert, ich sage Ihnen, es funktioniert, ich habe es mit meinen eigenen Augen gesehen.

In den Tagen, bevor die flexible Endoskopie zur Verfügung stand und die Chirurgen und HNO-Ärzte eine starre Ösophagoskopie durchführten, geschah das nicht in der Nacht – also haben wir den Patienten einfach mit Pethedin (Demerol oder Meperedin, Amis) und Valium betäubt, einen NG-Schlauch bis auf die Höhe der Obstruktion gelegt und das Sekret abgesaugt, um das Aspirationsrisiko auf weniger als 75 % zu minimieren, und bis zum Tageslicht gewartet. Nicht wenige öffneten sich tatsächlich spontan, bevor die Prozedur durchgeführt wurde.

Dann gab es die verdiente kurze Popularität der Verwendung eines CO2-produzierenden Mittels („Pop Rocks“ waren beliebt) plus viel Wasser, um den Fremdkörper „durchzusprengen“. Unglücklicherweise schien der Ort, an den er gesprengt wurde, nicht gut kontrolliert zu werden, und Steak im Mittelfell wurde nicht gut verdaut.

Eine andere Technik, die vielleicht apokryph ist: Ein Patient mit einer Obstruktion wurde über eine schräge Rampe in die Endoskopie-Suite gerollt, als der Transporter die Kontrolle über die Trage verlor und mit hoher Geschwindigkeit die Rampe hinunterfuhr, gegen eine Wand prallte und den beleidigenden Hotdog aus der Speiseröhre des Patienten heraussprengte. Da er ein unternehmungslustiger Mensch war, der schnell denken konnte, rannte der Transporter zu dem Patienten hinunter und rief aus: „Wow, Sie haben so ein Glück, manchmal müssen wir das drei- oder viermal machen, bevor es funktioniert.“

Vielleicht sollten wir Mentos und Cola light ausprobieren, um einen ähnlichen Effekt zu erzielen (auf YouTube gibt es einige unterhaltsame Videos von Leuten, die sich fremde Substanzen in die Lunge sprengen, während sie Mentos und Cola light im Mund mischen – versuchen Sie das nicht zu Hause oder in der Notaufnahme).

Noch eine Anmerkung zu den alten Zeiten: Wir haben scherzhaft gesagt, dass, wenn man einem Patienten GTN verabreicht und er eine Synkope hat, es sich nicht wirklich um eine Myokardischämie handelt – d.h. eine Synkope nach GTN war ein starker Prädiktor für das Fehlen einer Ischämie. Vermutlich haben wir mit diesem diagnostischen Ansatz ein paar Herzinfarkte übersehen. Aber vielleicht ist an der Beobachtung etwas Wahres dran: Menschen mit Myokardischämie haben einen sehr hohen Sympathikustonus und folglich eine Vasokonstriktion (und vielleicht einen hohen Füllungsdruck) und vertragen die GTN und profitieren sogar davon. Der nicht kranke Patient ohne erhöhten Sympathikustonus, ohne Vasokonstriktion und mit normalem Füllungsdruck hingegen hat ein viel höheres Risiko, durch das GTN eine Hypotonie und Synkope zu erleiden. Die Medizin hat so viel mehr Spaß gemacht, als wir noch keine wirkliche Evidenzbasis hatten, auf der wir operieren konnten.

So, da haben Sie es, eine kleine Geschichte. Und eine Reihe von potenziellen Kandidaten für klinische Studien: Mentos und Diet Coke zur Behandlung von Ösophagusobstruktion (OK, sorry, Ösophagusobstruktion); Evaluierung von Synkopen als Reaktion auf GTN als negativer Prädiktor für Myokardischämie: und (das hier ist wirklich ernst, ich bitte um Entschuldigung) GTN als medizinisches Management für Fremdkörper, die die untere Speiseröhre blockieren (verdammte Autokorrektur ändert ständig die Schreibweise von Ösophagus – selbst wenn ich versuche, es auf Australisch richtig zu schreiben).

Später, Kumpels.

Nächstes Mal: Notizen vom SAEM 2014

American ER doc

walkabout