Der Einsatz von Thrombolytika bei einer Lungenembolie ist nicht umstritten, d.h. wenn die Lungenembolie massiv ist und eine Hypotonie aufweist (Thrombolytika verabreichen) oder leicht ist und einen normalen Blutdruck und eine normale rechtsventrikuläre Funktion aufweist (keine verabreichen).

Es sind die Patienten mit Lungenembolien mit mittlerem Risiko – mit normalem Blutdruck, aber mit Anzeichen einer rechtsventrikulären Dysfunktion im Echokardiogramm, oft mit abnormalen Troponinen -, die ihren Ärzten Probleme bereiten. Die kurzfristige Sterblichkeit dieser Patienten kann bis zu 5-15 % betragen, aber die meisten dieser Patienten werden es gut überstehen, und wenn Thrombolytika in 2 bis 3 % der Fälle zu katastrophalen intrakraniellen Blutungen führen können, gibt es oft keine Möglichkeit, eine sichere Behandlungsempfehlung abzugeben.

Kathetergezielte Thrombolytika sind eine Therapie, die derzeit untersucht wird, meist in von der Industrie finanzierten Studien mit Geräten. Die MOPPETT-Studie hat gezeigt, dass Thrombolytika in halber Dosis (50 mg tPA) die Rate der rezidivierenden Lungenembolie und der spät auftretenden pulmonalen Hypertonie bei Lungenembolie mit mittlerem Risiko sicher reduzieren können. In diesem Monat bringt die multizentrische, multinationale, randomisierte PEITHO-Studie, über die im New England Journal of Medicine berichtet wurde, die Diskussion ein paar Schritte weiter.

Die Autoren haben 1.000 Patienten in 13 Ländern mit Lungenembolie mit mittlerem Risiko („submassiv“) randomisiert, um einen einmaligen Bolus von 30-50 mg Tenecteplase (oder TNKase – eine mutierte Form des Gewebeplasminogenaktivators / tPA, gewichtsdosiert) oder Placebo zu erhalten, zusammen mit einer Heparininfusion bei allen Patienten. Die Patienten waren normotensiv, hatten aber eine rechtsventrikuläre Dysfunktion im Echokardiogramm und erhöhte Troponinwerte; die Hälfte war >70 Jahre alt.

Diese Dosis sollte als volle Dosis von tPA betrachtet werden: 50 mg Tenecteplase ist die Standarddosis in der Packungsbeilage. Die halbe Dosis in MOPPETT waren 50 mg Alteplase, deren Standarddosis 100 mg beträgt (in MOPPETT wurde das tPA in Form von 10 mg in einer Minute verabreicht, gefolgt von 40 mg in 4 Stunden für Patienten >50 kg).

Nach 7 Tagen traten bei halb so vielen Patienten, die Tenecteplase erhielten, Tod oder Schock auf wie bei Patienten, die nur mit Heparin behandelt wurden (~3 % gegenüber ~6 %). Der größte Teil dieses Unterschieds betraf die Schockrate, nicht den Tod: In der ersten Woche starben insgesamt nur 15 Patienten (6 vs. 9). Bei Patienten, die Tenecteplase erhielten, war auch die Rate der mechanischen Beatmung halb so hoch.

Nach einem Monat (einem pragmatischeren Zeitrahmen für die Betrachtung der Ergebnisse) war die Sterblichkeit ähnlich (2,4 % gegenüber 3,2 %, nicht signifikant zugunsten von tPA). Bemerkenswert ist, dass fast 5 % der Placebo-Patienten nach der Entwicklung eines Schocks eine thrombolytische Therapie erhielten, wie es im Studiendesign vorgesehen war; in der Regel geschah dies nach Ablauf von 7 Tagen.

Bei etwa 1 von 50 Patienten, die Tenecteplase erhielten, kam es zu einer intrakraniellen Blutung; die meisten starben oder waren danach behindert. Bei etwa 1 von 15 Patienten, die Tenecteplase erhielten, traten schwere Blutungen außerhalb des Gehirns auf. Nur 1 Placebo-Patient hatte eine intrakranielle Blutung.

Wo führt uns die PEITHO-Studie hin? Nirgendwohin, aber vielleicht zur Vernunft.

Die Zahlen zur 30-Tage-Sterblichkeit sollten nicht als Vergleich zwischen Tenecteplase und Heparin allein herangezogen werden, da die kränksten Patienten im Placebo-Arm eine thrombolytische Rettungstherapie erhielten. Ihre Sterblichkeit wäre andernfalls wahrscheinlich höher gewesen, und die Vorteile von tPA wären deutlicher geworden. Die Patienten schnitten insgesamt sehr gut ab, besser als die höhere Sterblichkeit, die in mehreren früheren Studien bei Patienten mit Lungenembolie mit mittlerem Risiko beschrieben wurde.

Die Studie kann daher pragmatisch als Vergleich zwischen einer frühen tPA, die normotensiven Patienten mit Lungenembolie mit mittlerem Risiko verabreicht wird, und einer Beobachtung mit Heparin gesehen werden, wobei die späte tPA denjenigen vorbehalten bleibt, bei denen sich die Situation deutlich verschlechtert. Bei dieser Betrachtungsweise brachte eine frühe tPA-Strategie einen absoluten Überlebensvorteil von 0,8 % nach 30 Tagen, d. h. eine Number Needed to Treat von 125, um ein Leben zu retten. Dies geschah auf Kosten von 2-3 verheerenden intrakraniellen Blutungen und 8 schwerwiegenden nichtkraniellen Blutungen, die auf diesem Weg verursacht wurden. (All dies bei voller Dosis tPA.)

So gesehen bietet PEITHO für mich einen Weg für die Behandlung von Patienten mit Lungenembolie mit mittlerem Risiko: Besprechung aller Behandlungsoptionen und ihrer Risiken und Vorteile mit dem Patienten und seiner Familie, mit einer sanften Empfehlung für eine engmaschige Beobachtung und konservative Therapie mit Heparin allein zu Beginn, insbesondere bei älteren Patienten. Bei Versagen der konservativen Therapie erscheint eine tPA sinnvoll. „First, do no harm“ ist ein Ratschlag, der für die Zukunft gedacht ist.

Sollte diese „späte tPA“ nun in voller oder halber Dosis verabreicht werden? Oder ist frühes niedrig dosiertes tPA (oder kathetergesteuerte Thrombolyse) für alle PE mit mittlerem Risiko tatsächlich die beste Strategie? Die Beantwortung dieser Fragen wird eine weitere Studie (oder 3 oder 4…) erfordern.

Guy Meyer et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.