Bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf eine röntgenologisch verborgene Fraktur gibt es für den Notarzt zwei Möglichkeiten: mehr Tests oder mehr Zeit.

Mehr Tests bedeutet zusätzliche Röntgenaufnahmen oder erweiterte Bildgebung (CT oder MRT).

Mehr Zeit bedeutet, den Patienten wegen der Verdachtsdiagnose zu behandeln und eine Reihenuntersuchung zu veranlassen.

Ich werde drei Fälle erörtern und die Behandlungsmöglichkeiten in der Notaufnahme untersuchen.

Fall 1: Okkulte Kahnbeinfraktur

Eine 26-jährige Frau ist auf eine ausgestreckte Hand gefallen und hat isolierte Schmerzen im Handgelenk, eine schmerzhafte Schnupftabakdose und eine Kahnbeinhöhle. Röntgenaufnahmen des Handgelenks mit Kahnbeinansicht sind normal.

Diagnose: Verdacht auf okkulte Kahnbeinfraktur.

Folgestudien haben gezeigt, dass 75 bis 80 % der Patienten mit der ED-Diagnose „Verdacht auf Kahnbeinfraktur“ keine Fraktur haben.1,2 Es besteht die Sorge, dass viele Patienten unnötigerweise immobilisiert werden und einen ertragsarmen Folgetermin benötigen. Diese Bedenken haben einige Notaufnahmen dazu veranlasst, bei der Erstuntersuchung ein CT-Protokoll des Handgelenks zu erstellen, um eine Kahnbeinfraktur definitiv auszuschließen oder auszuschließen. Eine Metaanalyse ergab, dass die Sensitivität und Spezifität der CT für okkulte Kahnbeinfrakturen bei 0,72 (95 % CI, 0,36-0,92) bzw. 0,99 (95 % CI, 0,71-1,00) liegen.3 Selbst die CT kann eine Fraktur nicht definitiv ausschließen und kann eine falsche Sicherheit vermitteln. Wenn die radialen Handgelenksschmerzen eines Patienten auf eine partielle Verletzung des Ligamentum scapholunatum (SLL) zurückzuführen sind, kann das CT zudem normal sein. Wenn der Patient während der Heilung des SLL stürzt (was Wochen bis Monate dauern kann), kann die zweite Kraft einen partiellen Riss in einen vollständigen umwandeln, so dass eine operative Behandlung erforderlich wird.

Die MRT wird oft als die beste fortschrittliche Bildgebungsoption angesehen, da sie den Knochen und die Weichteile zeigt. Eine Metaanalyse ergab, dass die Sensitivität und Spezifität der MRT für okkulte Kahnbeinfrakturen bei 0,88 (95 % CI, 0,64-0,97) bzw. 1,00 (95 % CI, 0,38-1,00) lag.3 Eine andere kleinere Studie zeigte, dass 20 Prozent der röntgenologisch okkulten Kahnbeinfrakturen durch die MRT übersehen wurden.4 Daher kann auch eine normale MRT eine Fraktur nicht definitiv ausschließen. Darüber hinaus verhindern die hohen Kosten und der schlechte Zugang, dass die MRT als fortschrittliche Bildgebungsoption bei Verdacht auf okkulte Kahnbeinfrakturen in der Notaufnahme eine Rolle spielt.

Aufgrund der hohen Sensitivität kann eine Knochenszintigraphie in Betracht gezogen werden, obwohl diese Methode immer seltener eingesetzt wird. Die Sensitivität und Spezifität von Knochenscans für okkulte Kahnbeinfrakturen lagen bei 0,99 (95 % CI, 0,69-1,00) bzw. 0,86 (95 % CI, 0,73-0,94), aber dieses bildgebende Verfahren hat in der Notaufnahme viele Nachteile.3 Zur Frakturerkennung benötigt ein Knochenscan im Allgemeinen 48 bis 72 Stunden nach der Verletzung, um zuverlässig positiv zu sein (obwohl moderne Knochenscans weniger Zeit benötigen). Aufgrund der hohen Empfindlichkeit schließt ein negativer Knochenscan nach 48 bis 72 Stunden eine Fraktur im Wesentlichen aus, aber wie bei der CT schließt ein normaler Knochenscan einen SLL-Riss nicht aus. Leider wird ein positiver Knochenscan durch eine geringe Spezifität beeinträchtigt. Falsch positive Ergebnisse können durch jede Erkrankung entstehen, die die Stoffwechselaktivität im Knochen erhöht, wie z. B. eine Knochenprellung, eine Infektion, eine Entzündung, eine degenerative Gelenkerkrankung oder ein Tumor. Außerdem sind Knochenscans mit erheblicher ionisierender Strahlung verbunden (entspricht 50 Röntgenaufnahmen der Brust). Knochenscans sind relativ zeitaufwändig und nur während bestimmter Arbeitszeiten verfügbar, und sie erfordern die Verfügbarkeit von Isotopen. Den Knochenscans entgehen wichtige Informationen wie das Frakturmuster und/oder die genaue Lage der Fraktur, so dass die Prognose für diese Fraktur nur schwer zu beurteilen ist. Daher wird nach einem positiven Knochenscan häufig eine Form der 3-D-Bildgebung (in der Regel CT) durchgeführt. Infolgedessen sind Radionuklid-Knochenscans bei Verdacht auf Kahnbeinfrakturen in der Notaufnahme weitgehend unpraktisch.