Position und anatomische Orientierungspunkte

Der Patient liegt in Bauchlage auf einem röntgendurchlässigen Tisch mit einem Kissen unter dem Bauch, um die Lendenlordose abzuflachen. Die provokative Diskographie wird im Operationssaal unter streng sterilen Bedingungen durchgeführt. Dreißig Minuten vor dem Eingriff erhält der Patient ein Antibiotikum (2 g Cephazolin, i.v.). Viele Schmerzspezialisten mischen auch Antibiotika in das intradiskalisch injizierte Kontrastmittel in einer Konzentration von 1 bis 10 mg/ml (z. B. 3 mg/ml Cephazolin). Die Verabreichung von Antibiotika zur Vorbeugung einer Diskitis ist umstritten. Gegenwärtig besteht jedoch ein internationaler Konsens darüber, dass vor dem Verfahren Antibiotika im Rahmen des gesamten Diskographieverfahrens verabreicht werden. Die wichtigste Voraussetzung für die Vorbeugung von Bandscheibenentzündungen ist die Einhaltung strenger steriler Techniken. Die Haut des unteren Rückens und der Gesäßregion wird gründlich desinfiziert. Der Schmerzspezialist und sein Assistent müssen sich die Hände gemäß dem lokalen Protokoll des Krankenhauses waschen und Schutzkleidung tragen (OP-Mützen, OP-Kittel und sterile Handschuhe). Nach der Markierung der Injektionsstelle wird der Patient mit einem sterilen Tuch abgedeckt. Da der C-Bogen nur begrenzt drehbar ist, muss er sich auf der Seite des Patienten befinden, in die die Nadel eingeführt werden soll.

Die Ebenen, die mittels Diskographie untersucht werden sollen, werden auf der Grundlage einer Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung und zusätzlichen Untersuchungen ausgewählt. Es werden immer die symptomatische Ebene und die beiden angrenzenden Ebenen untersucht. Eine oder zwei benachbarte Zwischenwirbelscheiben können als Kontrollebenen dienen.

Die am wenigsten degenerierten oder eher asymptomatischen Bandscheiben werden zuerst untersucht. Der Patient sollte hinsichtlich der Bandscheibenebene verblindet sein und den Beginn der Bandscheibenstimulation nicht bemerken. Der Patient sollte während des Verfahrens vorzugsweise nur leicht sediert sein, aber bei Patienten, die reichlich Narkotika erhalten, sollte eine angemessene Dosis verabreicht werden, damit die Schmerzempfindlichkeit nicht übertrieben wird.

Der C-Bogen wird zunächst so positioniert, dass die Richtung des Strahls parallel zur Endplatte der unteren Wirbelplatte der Bandscheibe verläuft. Bei den Bandscheiben oberhalb von L5-S1 wird der C-Bogen dann ipsilateral gedreht, bis die laterale Seite des Gelenkfortsatzes über der axialen Mitte der zu punktierenden Bandscheibe liegt (Abbildung 1) und die Bandscheibenhöhe ihr Maximum erreicht hat. In dieser Projektion kann die Nadel parallel zur Richtung des Strahlenbündels eingeführt und in Position gebracht werden (Tunnelblick).

Abbildung 1. Der Startpunkt der Nadel ist bei maximaler Tellerhöhe so gewählt, dass der C-Bogen so gedreht wird, dass die Facettenkolumne zwischen einem Drittel und der Hälfte des Wirbelkörpers liegt. Die Einstichstelle befindet sich daher direkt lateral des oberen Gelenkfortsatzes (sap).

Das Ziel für die Punktion der Anulusfibrose ist die seitlich-mittlere Seite der Bandscheibe, direkt lateral der lateralen Grenze des oberen Gelenkfortsatzes (Abbildung 2). Auf der Höhe von L5-S1 erlaubt der Beckenkamm keinen Zugang zur Bandscheibe über einen Zugang von unten. Der C-Arm wird gedreht, bis der seitliche Rand des oberen Gelenkfortsatzes von S1 etwa 25 % über dem Abstand von hinten nach vorn des Wirbelkörpers liegt.

Abbildung 2. Nadelpositionen für eine perfekte Diskographie auf den Ebenen L3/L4, L4/L5 und L5/S1.

Für die Positionierung der Nadeln wird für jede zu untersuchende Bandscheibe eine neue Nadel verwendet. Nach Anästhesie der Haut und des darunter liegenden Gewebes kann die Bandscheibe mit einer Ein- oder Zweinadeltechnik erreicht werden. Bei der Zwei-Nadel-Technik wird eine 20-G-Nadel über den seitlichen Rand des oberen Gelenkfortsatzes vorgeschoben und dann eine 25-G-Hohlnadel durch diese Nadel in die Anulusfibrose eingeführt, bis sie das Zentrum des Kerns erreicht.Die Zwei-Nadel-Technik kann dazu beitragen, das Auftreten von Bandscheibenentzündungen zu verringern, und ermöglicht es, mit Nadeln mit kleinem Durchmesser (z. B. 27-G) in die Bandscheibe einzudringen, was dazu beitragen kann, das Auftreten iatrogener Bandscheibendegenerationen zu verhindern. Die Nadel wird vorsichtig bis zur Endposition der Nadelspitze vorgeschoben. Jenseits des Processus articularis superior wird die Nadel durch das Foramen intervertebrale in der Nähe des ventralen Astes geführt. Im Falle einer Anästhesie muss die Nadel neu positioniert werden. Beim Durchdringen der Anulusfibrose ist ein starker Widerstand zu spüren. Die Nadel wird durch die Anulusfibrose bis in die Mitte der Bandscheibe geschoben. Das Fortschreiten der Nadel wird in verschiedenen Projektionen beobachtet, zunächst in AP-Ansicht und dann in seitlicher Ansicht (Abbildung 3). Im Idealfall befindet sich die Nadel nach der Platzierung in der Mitte des Nukleus des Bandscheibenkerns, wie in der AP-Ansicht und in der lateralen Ansicht zu sehen ist.

Abbildung 3. Nadelpositionen mit Spitzen in der Mitte der Bandscheiben auf den Ebenen L3/L4, L4/L5 und L5/S1: AP-Ansicht.

Vorgehensweise

Nach der Überprüfung der korrekten Nadelposition wird der Mandrin von der Nadel entfernt und die Nadel an ein Kontrastmittelzufuhrsystem angeschlossen, das den intradiskalen Druck messen kann.Die Infusionsrate des Kontrastmittels sollte 0,05 ml/s nicht überschreiten. Diese Infusionsrate entspricht einem statischen Fluss, der dem Dehnungsdruck in der Bandscheibe entspricht. Wird ein höherer Fluss verwendet, kann es aufgrund der entstehenden Druckspitzen zu falsch positiven Diskographien kommen. Diese Druckspitzen, die durch die Kompression der Bandscheibenendplatte und die Dehnung des angrenzenden Facettengelenks entstehen, lösen häufig Schmerzen aus. Es ist wichtig, dass die als am schmerzhaftesten erwartete Bandscheibe als letzte stimuliert wird. Der Patient darf nicht sehen können, welche Bandscheibe stimuliert wird.

Wird die schmerzhafte Bandscheibe zuerst stimuliert, ist es möglich, dass das Echo dieses Schmerzes so lange anhält, dass eine angemessene Stimulation auf anderen Ebenen nicht mehr möglich ist. Wenn diese Bedingungen erfüllt sind, kann mit der Stimulation begonnen werden.

• Bei der Injektion der Kontrastmittellösung müssen folgende Parameter sorgfältig überwacht werden:
• Der Eröffnungsdruck (OP) ist der Druck, bei dem das Kontrastmittel in der Bandscheibe erstmals sichtbar wird.
• Der Provokationsdruck ist der Druck, der über dem Eröffnungsdruck liegt und bei dem Beschwerden auftreten.
• Der Spitzendruck ist der Enddruck am Ende des Verfahrens.
• In der Regel werden Druck, Volumen und Provokationsangaben in 0,5-ml-Schritten aufgezeichnet, wobei die oben genannten Ereignisse zusätzlich notiert werden.