Diskussion

Diese Studie hat ergeben, dass kaudale epidurale Injektionen selbst bei Einsatz erfahrener Operateure weit weniger genau platziert werden als lumbale epidurale Injektionen (64 % gegenüber 93 %). Darüber hinaus wird eine beträchtliche Anzahl kaudaler epiduraler Injektionen falsch platziert, selbst wenn sie als wahrscheinlich richtig eingeschätzt werden, was zu einem falschen Gefühl der Sicherheit führt. Am besorgniserregendsten ist, dass versehentliche intravenöse Injektionen unentdeckt bleiben können. Dies ist bei der Verwendung von Lokalanästhetika wichtig, da selbst bei einer geringen Dosis von Lokalanästhetika Krämpfe und Herzrhythmusstörungen auftreten können. Beim kaudalen Zugang ist es wahrscheinlicher als beim lumbalen Zugang, dass die Injektion intravenös platziert wird (6-9 %).23

Faktoren, die den Erfolg vorhersagen können, lassen sich in Patienten-, Betreiber- und technische Faktoren unterteilen. Von den Patientenfaktoren war Fettleibigkeit der einzige Einfluss auf die Genauigkeit der Platzierung, der für beide Methoden statistisch signifikant war (OR 0,23 vs. 0,47 für den Erfolg kaudal vs. lumbal bei BMI >30). Der BMI war in dieser Studie höher als in der Allgemeinbevölkerung, was den höheren Grad an Inaktivität widerspiegelt, der bei Patienten mit verschiedenen Rücken- und Beinleiden zu beobachten ist. Der Grad des Operateurs schien die Erfolgschancen vorherzusagen, nicht jedoch die kumulierte Erfahrung. Es könnte sein, dass, sobald genügend klinische Erfahrung gesammelt wurde, um die Technik zu beherrschen, die fortlaufende Erfahrung wichtiger wird. Allerdings war die Zahl der von Beratern durchgeführten epiduralen Injektionen sehr gering. Die Ergebnisse könnten leicht durch eine kleine Anzahl schwieriger Fälle beeinflusst werden.

Unsere Methodik kann in mehrerer Hinsicht kritisiert werden. Ein standardisierter Zugang zum Epiduralraum wurde von der Gruppe nicht verwendet. Dies lag daran, dass wir in einer pragmatischen Studie wie dieser der Meinung waren, dass es am besten ist, die Technik zu verwenden, mit der der Einzelne in seiner üblichen klinischen Praxis am besten vertraut ist. Bei allen Ansätzen handelte es sich jedoch um Standardansätze.45 Wegen des Risikos einer venösen Luftembolie wurde der bereits beschriebene „Whoosh“-Test zur Verbesserung der Genauigkeit nicht angewandt.89 Die verwendete Ausrüstung entspricht derjenigen, die von der Gruppe insgesamt bevorzugt wurde, und ähnelte der im übrigen Vereinigten Königreich verwendeten. Diese wurde dann für beide Ansätze standardisiert. Aufgrund der Personalausstattung war eine unabhängige Bewertung des Röntgenergebnisses nicht möglich. Alle teilnehmenden Ärzte wurden jedoch in der Erkennung eines Epidurogramms unterwiesen. In Zweifelsfällen wurde eine Platte angefertigt, die später von der Gruppe untersucht wurde. Es ist uns nicht bekannt, dass es ein anerkanntes Bewertungssystem für Epidurogramme gibt. Dies wäre hilfreich gewesen, um die Zuverlässigkeit zu verbessern.

Es gibt mehrere frühere Studien in diesem Bereich. Allerdings hat keine Studie mögliche Patientenfaktoren untersucht, die die Platzierung beeinflussen könnten. Die wichtigste Studie war eine prospektive Studie mit 334 Patienten.3 Dabei wurde festgestellt, dass 25 % der kaudalen epiduralen Injektionen und 30 % der lumbalen epiduralen Injektionen falsch platziert wurden. Schmerz wurde als Hauptfaktor für die falsche Platzierung genannt; eine Luftinjektion kann jedoch schmerzlos sein, auch wenn sie an der falschen Stelle erfolgt. Die Inzidenz der intravaskulären kaudalen Injektionen betrug 6,4 %. Es ist nicht klar, ob der kontinuierliche Verlust des Luftwiderstands während des lumbalen Zugangs oder erst nach der Identifizierung des Raums verwendet wurde. Die letztere Methode hätte zu vielen Fehlplatzierungen geführt. Fettleibigkeit wurde als möglicher Faktor identifiziert, obwohl dies nicht quantifiziert wurde. Renfrew et al. stellten fest, dass die Erfolgsquote bei kaudalen Injektionen bei 61 % lag,2 und dass dies mit der Erfahrung zusammenhing, obwohl andere mögliche Faktoren nicht untersucht wurden. Wir fanden eine ähnliche Inzidenz bei erfahrenen Operateuren. El Khoury et al. stellten fest, dass die Inzidenz einer fehlerhaften Platzierung mit Fluoroskopie und Kontrastmittel auf 2,5 % gesenkt werden konnte, und empfahlen, beim kaudalen Zugang immer eine Fluoroskopie durchzuführen.10 Wir würden dies befürworten. Für lumbale epidurale Injektionen fanden Fredman et al. eine korrekte Platzierungsrate von 89 %.11 Dies galt jedoch für Patienten mit fehlgeschlagener Rückenoperation, bei denen der Epiduralraum möglicherweise stark abnormal war. Daher ist unser Ergebnis von 93% Erfolg wahrscheinlich repräsentativ für andere Zentren.

Wir sind daher der Meinung, dass Fluoroskopie und Kontrastmittelinjektion routinemäßig für kaudale, aber nicht für lumbale epidurale Injektionen verwendet werden sollten. Dies dient dazu, die Position und das Fehlen einer intravenösen Platzierung zu bestimmen. Übergewichtige Patienten (BMI >30) sollten idealerweise immer mit beiden Methoden untersucht werden. Die Ergebnisse von Studien, in denen die Wirksamkeit kaudaler Injektionen untersucht wurde, sind mit Vorsicht zu interpretieren, wenn keine Fluoroskopie verwendet wurde. Wenn künftige Studien mit kaudalen epiduralen Injektionen oder adipösen Patienten geplant werden, sollte immer eine Durchleuchtung durchgeführt werden. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf Design und Kosten.