Einführung

Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW) (Säuglinge, die mit einem Gewicht von <2.500 g zwischen der 37. und 42. vollendeten Schwangerschaftswoche geboren werden) sind immer noch weit verbreitet und gehören zu den Gesundheitsproblemen von Müttern und Kindern in Entwicklungsländern, einschließlich Thailand. Eine Umfrage in 138 Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen im Jahr 2010 ergab, dass es bei 120,5 Millionen Lebendgeburten (8,8 %) 10,6 Millionen LBW-Säuglinge gab, die meisten davon in Asien.1 In Thailand lag die Prävalenz von LBW-Säuglingen bei 16,0 %, darunter 7,0 % LBW-Frühgeburten und 9,0 % LBW-Termingeburten.2

Die Mehrheit der LBW-Säuglinge mit Termingewinn ist klein für das Gestationsalter (SGA) (Säuglinge mit einem Geburtsgewicht unter der zehnten Perzentile),1 was das Risiko perinataler Morbidität und Mortalität erhöht, einschließlich perinataler Asphyxie, Mekoniumaspirationssyndrom, Hypothermie, Hypoglykämie und Polyzythämie,3,4 und eine erhöhte Langzeitmorbidität, einschließlich schlechter geistiger und psychomotorischer Entwicklung,4,5 koronarer Herzkrankheiten, Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Schlaganfall im Erwachsenenalter.6 Jedes Screening-Verfahren zur Erkennung von schwangeren Frauen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit LBW-Kinder zur Welt bringen werden, kann diese Morbiditäten und Mortalitäten verringern.

Die Messung der kindlichen Körpergröße (FH) ist nach wie vor ein einfaches Instrument zur Überwachung und zum Screening von LBW-Kindern, insbesondere in Situationen, in denen kein Ultraschall zur Verfügung steht, da sie ein Ersatzmaß für die fetale Größe oder das fetale Gewicht ist.7,8 Der Verdacht auf eine Abnormität besteht, wenn die FH nicht mit der FH übereinstimmt, die bei einer normalen Schwangerschaft für das gegebene Gestationsalter (GA) ermittelt wurde. Der Verdacht besteht auch, wenn das FH-Wachstumsmuster die untere Grenze der normalen Kurve erreicht, wie z.B. -1 Standardabweichung (SD), -2 SDs, fünftes Perzentil, zehntes Perzentil, und ein verlangsamtes oder stabiles Muster, das darauf hinweist, dass der Fötus möglicherweise SGA oder eine intrauterine Wachstumsrestriktion8,9 hat, was zu LBW-Kindern führt.

Vorangegangene Studien haben gezeigt, dass SGA oder intrauterine Wachstumsrestriktion erkannt werden können, wenn die Standard-FH-Wachstumskurve bei jedem Besuch der Schwangerschaftsvorsorge (ANC) angewendet wird.10-12 Das FH-Wachstum war dynamisch und korrelierte in hohem Maße mit dem Uterusinhalt, einschließlich des Fötus, der Plazenta und des Fruchtwassers, aber vor allem mit der fetalen Größe.3 Daher wurden serielle FH-Messungen verwendet, um das individuelle FH-Wachstum während der gesamten Schwangerschaft mit der Standard-FH-Wachstumskurve zu vergleichen.

Die Studien zur FH-Messung konzentrierten sich in der Vergangenheit meist auf die Entwicklung der „normalen“ FH-Wachstumskurve, die für die jeweilige geografische Region geeignet ist.13,14 Keine Studien konzentrierten sich auf das „Muster“ der FH-Wachstumskurve als Hinweis auf ein abnormales fetales Wachstum. Die vorliegende Studie untersucht die Muster der FH-Wachstumskurve bei schwangeren Frauen mit LBW-Kindern im Vergleich zur Standard-FH-Wachstumskurve für thailändische Frauen.14

Probanden und Methoden

Probanden

Retrospektiv wurden Daten von schwangeren Frauen mit LBW-Säuglingen (geboren mit einem Gewicht von <2.500 g, zwischen 37 und 42 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen) erhoben, die zwischen 2009 und 2011 in den vier staatlichen Allgemeinkrankenhäusern im Norden Thailands zur ANC kamen und entbanden. Ausländer, Minderheiten, Frauen, die die ANC später als in der 20. Schwangerschaftswoche aufsuchten, unzuverlässige GA und Zwillingsschwangerschaften wurden von der Aufnahme in die Kohorte ausgeschlossen.

Die Bestimmung des Schwangerschaftsalters

GA wurde überprüft durch: 1) erster Tag der letzten Menstruation (LMP) bei regelmäßiger Menstruation, genaue Erinnerung an die LMP und Fundusgröße, die gut mit dem GA korreliert, oder LMP-GA war <1 Woche abweichend vom Ultraschall; und 2) Ultraschall wurde in der ersten Hälfte der Schwangerschaft durchgeführt, wenn die LMP nicht erinnert wurde und FH nicht mit LMP-GA korrelierte oder >1 Woche abweichend war.

Fundushöhenmessung

Die Messungen der FH in den vier Settings basierten auf der von der Division of Maternal and Child Health des thailändischen Gesundheitsministeriums empfohlenen Routinepraxis und wurden in Zentimetern mit einem nicht-elastischen Maßband vom oberen Rand der Schambeinfuge bis zur Spitze des Uterusfundus oder in umgekehrter Richtung aufgezeichnet. Alle Messungen wurden von erfahrenen Krankenschwestern oder Klinikern mit mindestens zwei Jahren ANC-Erfahrung durchgeführt, um Messfehler und Verzerrungen zu minimieren.

Standard-Fundushöhen-Wachstumskurve für thailändische Frauen

Die Standard-FH-Wachstumskurve für Frauen im nördlichen Teil Thailands wurde anhand normaler Einlingsschwangerschaften auf der Grundlage von LMP- und/oder Ultraschalldaten entwickelt, die früher berichtet und veröffentlicht wurden.14

Im Rahmen des Screenings wurde die FH-Messung auf der Standard-FH-Wachstumskurve aufgetragen, die bei jedem ANC-Besuch während der Schwangerschaft die 10-, 50- und 90-Perzentil-Linien anzeigt.

Die Kriterien für das Screening waren wie folgt: 1) Größe und Wachstum des Fötus können „normal“ sein, wenn die FH innerhalb der 10. und 90. Perzentillinie lag und die Wachstumsrate während der gesamten Schwangerschaft regelmäßig zunahm; und 2) der Fötus kann kleiner als die GA sein oder ein langsames intrauterines Wachstum aufweisen, wenn die FH unter der zehnten Perzentillinie lag oder die Wachstumsrate sich verlangsamte oder stagnierte, unabhängig davon, ob sie unter der zehnten Perzentillinie lag oder nicht.

Datenerhebung und Datenquellen

Das Geburtsgewicht in Gramm, der erste Tag der LMP, der Ultraschallbericht, der FH in Zentimetern und die allgemeinen Merkmale wurden aus den ANC-Aufzeichnungen, dem Geburtsregister und den entsprechenden medizinischen Aufzeichnungen entnommen.

Statistische Analyse

Die FH-Messungen, die aus den vier Einstellungen gewonnen wurden, wurden standardisiert, um den Probanden zu entsprechen, die bei der Entwicklung der Standard-FH-Wachstumskurve für thailändische Frauen verwendet wurden.

Die Merkmale der Indexgruppe (schwangere Frauen mit LBW-Kindern) und der Standardgruppe (normale Einlingsschwangerschaft, die zur Entwicklung der Standard-FH-Wachstumskurve für thailändische Frauen verwendet wurde) wurden als Mittelwerte, SDs sowie Häufigkeiten und Prozentsätze dargestellt. Die Vergleiche zwischen den Gruppen wurden mit unabhängigen t-Tests oder exakten Wahrscheinlichkeitstests durchgeführt. Ein P-Wert <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Die seriellen FH-Messungen von schwangeren Frauen mit LBW-Kindern wurden gegen die Standard-FH-Wachstumskurve für thailändische Frauen während der gesamten Schwangerschaft aufgetragen. Die Wachstumsmuster wurden von drei Forschern des Teams zusammengefasst. Die für jedes erkannte Muster beobachteten Häufigkeiten wurden angegeben.

Ethische Genehmigung

Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission für Forschung, Medizinische Fakultät der Universität Chiang Mai, Chiang Mai, Thailand, und den Ethikkommissionen der vier Krankenhäuser genehmigt.

Ergebnisse

Insgesamt 2.351 schwangere Frauen besuchten während des Studienzeitraums die ANC und entbanden in den vier Einrichtungen. 75 schwangere Frauen mit LBW-Kindern erfüllten die Kriterien für die Teilnahme. Das durchschnittliche Geburtsgewicht der Indexgruppe betrug 2.350,8±130,5 g. Die mütterliche Größe, das Gewicht vor der Schwangerschaft, die Gesamtgewichtszunahme, die Gestationsgewichtszunahme innerhalb der Empfehlungen des Institute of Medicine15 und das Geburtsgewicht der Indexgruppe waren signifikant niedriger als das der Standardgruppe (Tabelle 1). Die Einstellungen, das Alter der Mutter, der Body-Mass-Index (BMI) vor der Schwangerschaft, die Parität, die Gewichtszunahme bei der ersten Schwangerschaftsuntersuchung und das Geschlecht des Kindes waren ähnlich (Tabelle 1).

Tabelle 1 Merkmale der Studienteilnehmer Anmerkungen: *Die Werte sind als Mittelwert ± SD ausgedrückt. aTerm LBW-Säuglinge: Säuglinge, die mit einem Gewicht von <2.500 g zwischen 37 und 42 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen geboren wurden; bEntwickelte Standard-Fundushöhen-Wachstumskurve für thailändische Frauen;14 creEmpfehlungen des Institute of Medicine: Untergewicht vor der Schwangerschaft BMI (<18.5 kg/m2) =12,5-18 kg; Normalgewicht (18,5-24,9 kg/m2) =11,5-16 kg; Übergewicht (25,0-29,9 kg/m2) =7-11,5 kg; Fettleibigkeit (≥30,0 kg/m2) =5-9 kg.15 Copyright © 2013 Jirawan Deeluea et al. Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Fundal height growth curve for Thai women. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598.14 Abkürzungen: BMI, Body-Mass-Index; GA, Gestationsalter; LBW, niedriges Geburtsgewicht; SD, Standardabweichung.

Muster der FH-Wachstumskurve für schwangere Frauen mit LBW-Terminkindern

Serienmäßige FH-Messungen von 75 schwangeren Frauen mit LBW-Terminkindern im Vergleich zur Standard-FH-Wachstumskurve für thailändische Frauen während der gesamten Schwangerschaft ergaben sechs Muster der FH-Wachstumskurve. Beispiele für diese sechs Muster sind in Abbildung 1 dargestellt. Die Merkmale der schwangeren Frauen für jedes Muster sind in Tabelle 2 aufgeführt.

• Muster I (n=17, 22,7%): Die FHs lagen während der gesamten Schwangerschaft um oder unter dem zehnten Perzentil (Abbildung 1A).
• Muster II (n=19, 25.3%): Die FHs lagen in der frühen GA um oder unter der zehnten Perzentile und erreichten danach wieder ein normales Niveau, wurden dann verlangsamt oder stagnierten bis vor der Entbindung, wobei sie zu diesem Zeitpunkt entweder unter der zehnten Perzentile (n=16, 21.3%) oder über dem zehnten Perzentil (n=3, 4,0%) (Abbildung 1B).
• Muster III (n=17, 22.7%): die FHs lagen in der frühen GA zwischen der 50. und 90. Perzentile, verlangsamten sich dann oder stagnierten bis vor der Entbindung, wobei sie zu diesem Zeitpunkt entweder unter der zehnten Perzentile (n=15, 20,0%) oder über der zehnten Perzentile (n=2, 2,7%) lagen (Abbildung 1C).
• Muster IV (n=6, 8.0%): Die FHs lagen in der frühen GA zwischen dem 50. und 90. Perzentil, wurden dann verlangsamt oder stagnierten, bis sie entweder unter dem zehnten Perzentil (n=3, 4,0%) oder über dem zehnten Perzentil (n=3, 4.
• Muster V (n=6, 8,0%): Die FHs lagen während der gesamten Schwangerschaft zwischen dem 10. und 90. Perzentil, mit Ausnahme eines Besuchs vor oder bei der Entbindung, als die FH unter dem 10. Perzentil lag (Abbildung 1E).
• Muster VI (n=10, 13,3%): Die FHs lagen während der gesamten Schwangerschaft zwischen der 10. und 90. Perzentillinie (Abbildung 1F).

Tabelle 2 Merkmale der schwangeren Frauen für sechs Muster der Fundushöhen-Wachstumskurve (n=75) Anmerkung: aDie Gewichtszunahme während der Schwangerschaft lag unter den Empfehlungen des Institute of Medicine.15 Abbreviations: BMI, Body Mass Index; DM, Diabetes mellitus; GA, Gestationsalter; IUGR, intrauterine Wachstumsrestriktion; SD, Standardabweichung; WG, Gewichtszunahme; wk, Woche.

Abbildung 1 Beispiel für FH-Wachstumskurvenmuster von sechs ausgewählten schwangeren Frauen mit LBW-Terminkindern im Vergleich zur Standard-FH-Wachstumskurve für Thailänderinnen. Anmerkungen: (A) Muster I: FH unter oder um das zehnte Perzentil während der gesamten Schwangerschaft. (B) Muster II: FH in der Frühschwangerschaft unter dem Normalwert, Angleichung an den Normalwert, dann Verlangsamung oder Stagnation. (C) Muster III: FH in der Frühschwangerschaft normal, dann verlangsamt oder stagniert. (D) Muster IV: FH in der Frühschwangerschaft normal, dann verlangsamt oder stagniert, dann auf den Normalwert aufgeholt. (E) Muster V: FH während der gesamten Schwangerschaft normal, außer bei der letzten Untersuchung. (F) Muster VI: FH während der gesamten Schwangerschaft normal. Abkürzungen: FH, Fundushöhe; LBW, niedriges Geburtsgewicht; wk, Woche.

Diskussion

Die Standard-FH-Wachstumskurve für thailändische Frauen mit 10-, 50- und 90-Perzentil-Linien sollte ein einfaches Instrument zur Überwachung des fetalen Wachstums und zum Screening bei Verdacht auf abnormales intrauterines Wachstum sein. Kleine Föten oder Föten mit einer langsamen intrauterinen Wachstumsrate sollten durch eine Abweichung von der FH-Wachstumskurve von der Norm erkannt werden, die sich sowohl im Wachstumsmuster als auch im Zeitpunkt der Entdeckung der Anomalie zeigt.

Die Ergebnisse deuten auf sechs verschiedene Muster der FH-Wachstumskurve hin, die bei schwangeren Frauen mit LBW-Kindern beobachtet wurden. Jedes Muster kann unterschiedliche oder ähnliche Erklärungen haben.

Muster I

Der Fötus wird wahrscheinlich während der gesamten Schwangerschaft klein sein. Dies kann genetische und konstitutionelle Einflüsse widerspiegeln, wie z. B. Mütter mit einer kleinen Körpergröße und Mütter, die eine SGA hatten oder LBW-Säuglinge zur Welt gebracht haben, was zu einem „konstitutionell“ oder „natürlich“ kleinen Säugling mit ansonsten normalem Wachstum führt.16,17 Sie kann auch Risikofaktoren für LBW-Kinder von Beginn der Schwangerschaft an widerspiegeln, wie z. B. Nulliparie, Teenager, niedriges Gewicht vor der Schwangerschaft, niedriger BMI oder Thalassämie-Erkrankung, kombiniert mit einer geringen Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, Anämie während der Schwangerschaft oder einer anormalen Plazenta, die zu einer unzureichenden Nährstoff- und Sauerstoffversorgung des Fötus führte und eine intrauterine Wachstumsrestriktion zur Folge hatte.17-19 Schwangere in diesem Muster hatten ein niedrigeres Alter, Gewicht vor der Schwangerschaft, BMI vor der Schwangerschaft und Gewichtszunahme während der Schwangerschaft als Schwangere in den Mustern II-VI (Tabelle 2).

Muster II

Der Fötus ist in der Frühschwangerschaft wahrscheinlich klein, was auf Risikofaktoren für LBW-Kinder zurückzuführen sein kann, wie z. B. eine kleine Mutter, Nulliparie, niedriger BMI, mütterliche Unterernährung oder Krankheiten, die zu Hypoxämie führen, wie Asthma oder Thalassämie. Die Nährstoff- und Sauerstoffversorgung des Fötus kann durch eine bessere Ernährung20 oder durch kontrollierbare Grunderkrankungen9 verbessert werden, was zu einer Wiederherstellung normaler Werte führt. Nährstoffe, insbesondere Glukose, können im letzten Trimester unzureichend sein,3 und eine geringe Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, psychosozialer Stress oder eine abnorme Funktion der Plazenta17,21 können zu einem verlangsamten Wachstum führen, das in der Spätschwangerschaft beobachtet wird.

Muster III

Der Fötus ist in der Frühschwangerschaft wahrscheinlich normal. Die Wachstumsrate kann bei LBW-Terminkindern durch späte Ursachen wie Gefäßerkrankungen, Anämie während der Schwangerschaft, partielle Plazentalösung, Thrombose der Intervillar- oder Spiralarterie oder Plazentainfarkte, die zu uteroplazentarer Insuffizienz oder Hypoxämie führen,19,22 in Kombination mit schlechter mütterlicher Ernährung, insbesondere im dritten Trimester, oder niedriger Gestationsgewichtszunahme, die zu fetaler Unterernährung führt, verlangsamt sein.17,18

Muster IV

In der Frühschwangerschaft ist der Fötus wahrscheinlich normal. Späte Ursachen für LBW-Säuglinge verlangsamen das Wachstum, werden aber korrigiert oder erhalten eine Intervention, die eine Wiederaufnahme der Wachstumsrate bewirkt, aber nicht ausreicht, um die Normen einzuholen. Andere Ursachen für eine FH, die größer ist als die tatsächliche Größe des Fötus in der Spätschwangerschaft, können bei übermäßigem Fruchtwasservolumen, abnormer fetaler Position oder abnormalem Becken beobachtet werden.23

Muster V

Der Fötus ist wahrscheinlich während der gesamten Schwangerschaft normal. Eine uteroplazentare Insuffizienz kann kurz vor der Geburt auftreten.24 Da die fetale Gewichtszunahme nach der 34. Woche 30-35 g/Tag oder 210-245 g/Woche betragen sollte,3 kann eine geringere Rate zu einer Termingewichtszunahme von <2.500 g führen.

Muster VI

Da die FH nur ein Ersatzmaß für die fetale Größe ist, spiegelt sie nicht nur die fetale Größe wider, sondern kann auch durch die Menge des Fruchtwassers, die fetale Position, die Körperform und die Art des Beckens beeinflusst werden.23 Darüber hinaus ist eine Standard-FH-Wachstumskurve, die von allen schwangeren Frauen abgeleitet wurde, möglicherweise nicht für Frauen mit niedrigem oder hohem BMI geeignet,25 was zu einer falschen Klassifizierung führt.

Von den sechs vorgeschlagenen Mustern können vier Muster (Muster I-IV) als Leitlinien für das Screening auf LBW-Kinder in der Frühschwangerschaft verwendet werden (78,7 %), und ein Muster (Muster V) kann zur Erkennung des Zustands nur vor oder bei der Geburt verwendet werden (8,0 %). Bei dem anderen Muster (Muster VI) konnte eine solche Erkrankung nicht erkannt werden (13,3 %).

Bei Muster VI, bei dem die FH-Wachstumskurve keine Anomalien anzeigte, sollten andere Faktoren untersucht werden, die zu einer falsch großen FH beitragen, wie z. B. Frauen mit einem BMI >35 kg/m2, der zu einer ungenauen Messung führen kann, große Myome oder Polyhydramnion. In diesen Fällen können andere Untersuchungen erforderlich sein, wie z. B. serielle Ultraschallmessungen, Uterusarterien-Doppler oder Nabelarterien-Doppler.9,26 Darüber hinaus kann die Anwendung einer FH-Wachstumskurve, die spezifischer für einzelne Personen ist, bei untergewichtigen oder übergewichtigen und fettleibigen Schwangeren angemessener sein.25

Die Muster der FH-Wachstumskurve bei Schwangeren mit LBW-Terminkindern, die gegen die Standard-FH-Wachstumskurve für thailändische Frauen aufgetragen werden, können die Größe und das Wachstum des Fötus in verschiedenen Phasen der Schwangerschaft widerspiegeln. Sie könnte als Leitlinie oder einfaches Instrument zur Überwachung und zum Screening auf LBW-Säuglinge in der Frühschwangerschaft verwendet werden. Die vorliegende Studie ist zwar die erste, die über die Muster der FH-Wachstumskurve bei schwangeren Frauen mit LBW-Säuglingen berichtet, doch wurde sie nur bei Frauen durchgeführt, die in den vier staatlichen Allgemeinkrankenhäusern im Norden Thailands an der ANC teilnahmen, und nur mit einer begrenzten Anzahl von Probanden, da die meisten schwangeren Frauen mit LBW-Säuglingen aufgrund einer späten ANC ausgeschlossen wurden. Die Wirksamkeit und der Nutzen dieses Ansatzes beim Screening auf LBW-Säuglinge sollten durch zukünftige Studien überprüft werden, bevor er in die klinische Routinepraxis übernommen wird.

Schlussfolgerung

Die Muster der FH-Wachstumskurven, die bei schwangeren Frauen mit LBW-Säuglingen beobachtet wurden, können verwendet werden, um Frauen zu identifizieren, die wahrscheinlich schon in der Frühschwangerschaft, während der Schwangerschaft und am Tag der Aufnahme in die Klinik LBW-Säuglinge zur Welt bringen werden. Durch ein solches Screening können künftige LBW-Säuglinge zu 80 % erkannt werden. Eine Intervention in den durch das Screening entdeckten Fällen kann die Inzidenz von Komplikationen bei Föten <2.500 g reduzieren oder verringern. Eine Ultraschalluntersuchung wird weiterhin in Fällen empfohlen, in denen Risikofaktoren durch FH-Messungen nicht erkannt werden können, oder in Fällen, in denen die FH-Messung ungenau sein könnte.

Danksagung

Die Autoren danken den Behörden der Krankenhäuser von Nakornping, Lampang, Lamphun und Phayao für ihre Erlaubnis und Unterstützung bei der Datenbeschaffung, der Medizinischen Fakultät der Universität Chiang Mai für den Studienzuschuss und Associate Professor Dr. Sirianong Namwongprom, Direktorin des Programms für klinische Epidemiologie der Medizinischen Fakultät der Universität Chiang Mai für ihre Überprüfung und wertvollen Anregungen.

Disclosure

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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