Die Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) ist eine potenziell behandelbare chronische Krankheit, die von einer langen Lebensdauer der Dialysemaschine abhängt. Obwohl das Überleben der Patienten ein wichtiger Faktor ist, reicht dies in diesen Fällen nicht aus, und die Ärzte versuchen auch, die Lebensqualität dieser Patienten zu verbessern. Die Lebensqualität wird durch viele Annehmlichkeiten bestimmt, die sich auf das geistige, soziale und spirituelle Wohlbefinden auswirken. Dialysepatienten haben viele Einschränkungen in Bezug auf Aktivitäten, Arbeit und Ernährung und sind von Ärzten, Dialysepersonal, Dialysegeräten und Familienmitgliedern abhängig, was sich auf die verschiedenen Aspekte ihrer Lebensqualität und Lebenszufriedenheit auswirkt (1). Diese Probleme werden noch deutlicher, wenn man ältere Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD) berücksichtigt, die den am schnellsten wachsenden Teil der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ausmachen. Obwohl das Alter an sich keine Kontraindikation für eine Nierentransplantation darstellt und die Zahl der älteren Empfänger im Laufe der Zeit zugenommen hat (2), treten bei diesen Menschen häufig Komorbiditäten auf, die sie für Komplikationen nach der Transplantation anfällig machen. Infolgedessen kommt die Mehrheit der älteren Patienten nicht für eine Transplantation in Frage und bleibt daher für den Rest ihres Lebens an der Dialyse (2).
Diese wachsende Gruppe der “geriatrischen“ Dialysepatienten hat besondere Probleme, die spezifische Informationen erfordern. Die Nierenerkrankung ist nur eines der vielen Probleme, die ihr Leben beeinträchtigen (3, 4). Darüber hinaus sind sie nicht immer gut auf die Nierenersatztherapie eingestellt (5). Bis heute ist es für den Nephrologen eine Herausforderung zu entscheiden, wann der Beginn der Dialyse sowohl das Leben verlängern als auch die Lebensqualität verbessern kann, vor allem, wenn bei älteren Patienten mehrere Komorbiditäten vorliegen. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Dialyse ist nach wie vor eine ungelöste Frage unter Nephrologen (6). Wann ist der beste Zeitpunkt für den Beginn der Dialyse bei älteren Patienten? Früher oder später Beginn? Tatsächlich gibt es einige widersprüchliche Daten für die Entscheidungsfindung.
In den letzten zehn Jahren berichten mehrere Register über eine historische Tendenz zum frühen Dialysebeginn, der mit einer geringeren Sterblichkeit verbunden ist (6-9). Andere Beobachtungsstudien konnten jedoch keinen Nutzen eines frühen Dialysebeginns nachweisen (6, 10). Im Gegensatz dazu zeigten diese Studien, dass Patienten, die mit einer niedrigeren geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) mit der Dialyse begannen, signifikant länger lebten (6, 11), und die Patienten, die früh mit der Dialyse begannen, waren im Durchschnitt 6 Monate länger an der Dialyse (2). Dies steht im Gegensatz zu der Tatsache, dass komorbide Erkrankungen, die mit einer späten Überweisung zur Behandlung einhergehen, in dieser Patientengruppe schlechte prognostische Faktoren sind (5, 6, 12, 13). Übrigens kommen diese Patienten oft zu spät zur Dialyse (2).
In einer randomisierten Kontrollstudie haben Cooper et al. kürzlich keinen signifikanten Unterschied zwischen der frühen und der späten Gruppe in Bezug auf die Sterblichkeitsrate und die Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen wie kardiovaskulären Ereignissen, Infektionen oder Komplikationen der Dialyse gezeigt (14).
Seit 2006 wird in modifizierten Leitlinien empfohlen, dass die Dialyse eingeleitet werden sollte, bevor die GFR < 15 mL/min beträgt, wenn der Patient Symptome aufweist, bei denen ein Zusammenhang mit einer Kombination aus aktuellen Komorbiditäten und eingeschränkter Nierenfunktion vermutet wird (6). Darüber hinaus sollte die Dialyse bei Vorliegen folgender klinischer Bedingungen eingeleitet werden: urämisches Syndrom, schlecht kontrollierte Volumenüberlastung oder Hypertonie und fortschreitende Anzeichen von Protein-Energie-Verlust (6). Daher ist es wahrscheinlicher, dass Patienten mit Symptomen oder Komorbiditäten frühzeitig mit der Dialyse beginnen (11).
In diesem Leitartikel haben wir uns auf die Verzerrungen und Schwächen von Studien konzentriert, die einen späten Beginn der Dialyse vorsehen. Eine der wichtigsten Verzerrungen in diesen Studien ist die Entscheidung über den Beginn der Dialyse auf der Grundlage der eGFR aus dem Serumkreatinin, der MDRD-Gleichung, der Gleichung von Cockcroft und Gault oder der reziproken Kreatininplots (6), die alle nicht verwendet werden sollten, wenn die GFR < 30 ml/min/1.Die Serumkreatininkonzentration hängt jedoch nicht nur von der Restnierenfunktion ab, sondern auch vom Ernährungszustand, der Muskelmasse und der Volumenüberlastung, die alle in umgekehrter Beziehung zur Restnierenfunktion stehen (9). Niedrige Serumkreatininwerte sind auch auf eine geringe Muskelmasse aufgrund von Inaktivität, Unterernährung und Verdünnung bei Volumenüberlastung zurückzuführen. In allen Fällen weisen die Patienten eine höhere Komorbidität auf, haben jedoch ein niedrigeres Serumkreatinin. Daher wird die eGFR überschätzt, und es ist wahrscheinlicher, dass sie in die Gruppen mit „früherem“ Beginn aufgenommen werden (11). Die Nierenfunktion auf der Grundlage des Serumkreatinins (wie die eGFR) ist jedoch als Richtschnur für den Beginn der Dialyse unbrauchbar oder sogar irreführend (11).
Survivor bias: Diese Art von Verzerrung führt dazu, dass die Ergebnisse von Studien nach oben abweichen, weil nur Patienten einbezogen werden, die stark genug waren, um bis zum Ende des Zeitraums zu überleben (16).
In diesen Studien wurden die CKD-Patienten nur bei akuter Einleitung der Dialyse eingeschlossen, während viele von ihnen, bevor die Dialyse eingeleitet werden konnte, möglicherweise aufgrund einer Urämie, starben. Nur die fittesten Patienten leben so lange, bis sie in die Gruppen mit spätem Beginn aufgenommen werden (11). Andererseits sind diese Studien anfällig für den „Lead Time Bias“. Unter Vorlaufzeit versteht man die Zeitspanne zwischen der Entdeckung einer Krankheit und ihrer üblichen klinischen Präsentation (17). Eine Verzerrung der Vorlaufzeit tritt auf, wenn die durch die Dialyse-Latenzzeit gewonnene Lebensspanne nicht berücksichtigt wird. Dieser Faktor verzerrt die Ergebnisse zu Gunsten eines frühen Dialysebeginns (11, 18).
Dennoch benötigen Patienten, die in die Gruppe der Patienten mit spätem Dialysebeginn aufgenommen wurden, eine konservative Behandlung der Vorlaufzeit (18). Eine solche „konservative“ Versorgung erfordert eine strikte Beachtung der Komplikationen der Urämie (d. h. Störungen der Ernährung, des Säure-Basen-, Flüssigkeits-, Knochen- und Mineralstoffwechsels sowie der Anämie). Außerdem variiert die konservative Versorgung der Patienten je nach Land, Region und behandelndem Nephrologen stark. Im Vereinigten Königreich ist die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten eine konservative Behandlung angeboten und erhalten, höher als in den USA (2).
Ältere Patienten und Patienten mit Symptomen oder Komorbidität werden eher wiederholt mit absoluter dringender Dialyse-Indikation vorgestellt, als dass sie auf einen eGFR-Wert warten, der unter einem bestimmten Wert liegt. In diesem Zustand könnte ein Ablehnen der Dialyse tatsächlich bedeuten, dass man früher stirbt und nicht genug Zeit für die Dialysevorbereitung hat.
In der Studie von Hwang et al. (2010) wurden Patienten ausgeschlossen, die innerhalb der ersten 90 Tage nach Beginn der Dialyse an einer akuten Nierenschädigung starben (19). Anschließend wurden möglicherweise Patienten mit CKD ausgeschlossen, die sich mit akuten Symptomen vorstellten und kurz nach Beginn der Dialyse in einem Notfall oder kurz nach Beibehaltung der Dialyse verstarben, weil der Beginn der Dialyse zu spät war; infolgedessen wurden einige der Spätstarter mit den schlechtesten Ergebnissen nicht in die Analyse aufgenommen (9).
Obwohl alle Studien eine Anpassung für „Komorbidität bei Dialysebeginn“ vornahmen, hätte ein Teil der Komorbiditätsanpassung für den Dialysebeginn weggelassen werden können, wenn die Dialyse früher begonnen hätte (9).
Außerdem war die Definition für Komorbidität unterschiedlich. Infolgedessen wird ein junger Patient mit Flüssigkeitsüberlastung aufgrund eines späten Dialysebeginns als „Herzinsuffizienz“ bezeichnet, während ein älterer Diabetiker mit CKD-Stadium 4 ein Lungenödem entwickelt, das einen Notfalldialysebeginn bei einer eGFR von 15 mL/min erforderlich macht. Es ist klar, dass die Prognose bei beiden sehr unterschiedlich ist, unabhängig von der eGFR zu Beginn der Dialyse. Dieses Beispiel verdeutlicht auch, dass der Begriff „früher“ Dialysebeginn irreführend ist, wenn er durch die eGFR und nicht durch den Zustand des Patienten definiert wird (9).
Folglich sollten wir entweder der Verzögerung des Dialysebeginns bis zur anurischen Phase zustimmen oder akzeptieren, dass mit den Daten und Schlussfolgerungen dieser Studien etwas nicht stimmt. Wenn wir Ersteres akzeptieren, können CKD-Patienten im Stadium 4-5 an Urämie sterben, bevor sie anurisch werden, es sei denn, es wird eine Dialyse durchgeführt. Im wirklichen Leben basiert die Entscheidung über den Beginn einer Dialyse jedoch weitgehend auf klinischen Parametern, so dass die Patienten erst dann dialysiert werden, wenn sie symptomatisch werden. Wenn die eGFR im Vergleich zu anderen Elementen, die in den genannten Studien zur Definition von frühem und spätem Beginn für die Entscheidungsfindung herangezogen werden, kann die Genauigkeit der Definition von ‚früh‘ und ’spät‘ in Frage gestellt werden, und die Schlussfolgerungen wären ebenfalls bedeutungslos. Es besteht definitiv Bedarf an einer Umfrage unter Ärzten über die Kriterien, die sie tatsächlich für den Beginn der Dialyse verwenden (9). Künftige randomisierte Kontrollstudien könnten uns helfen, den optimalen Zeitpunkt für den Dialysebeginn zu bestimmen.
Empfehlungen: Wenn Ärzte die eGFR als Parameter für den Dialysebeginn verwenden, warum gibt es dann in diesen retrospektiven Kohortenstudien so unterschiedliche eGFR-Werte für die Dialyseeinleitung? Wahrscheinlich verwenden die Ärzte die eGFR nicht als Startkriterium (9). Das ist eine Frage der Debatte. Was ist das dann?
Nach derzeitigem Kenntnisstand hängt der beste Zeitpunkt für den Beginn der Dialyse möglicherweise von subjektiven und objektiven Faktoren ab, die eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Patientenergebnisse und der Lebensqualität spielen können. Unter diesem Gesichtspunkt ist es wahrscheinlicher, dass ältere Patienten, die aufgrund anderer komorbider Erkrankungen symptomatischer werden, früher an die Dialyse angeschlossen werden als andere (9). Die Entscheidungsfindung für den Dialyseplan in dieser wachsenden Bevölkerungsgruppe ist sehr schwierig. Denn eine Dialysebehandlung kann die Lebenszeit nur verlängern und nicht zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen.
Im Allgemeinen empfehlen wir, eine symptomorientierte Dialyseeinleitung in Betracht zu ziehen. Wir sollten CKD-Patienten auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion hin beobachten und die Dialyse rechtzeitig einsetzen, um die Funktion anderer Organe wie Herz und Gehirn zu erhalten, anstatt zu warten, bis die Nieren vollständig versagen, bevor ein Nierenersatzverfahren eingeleitet wird (20), während die Patienten unter Herzbeutelerguss, Demenz, Gewichtsverlust usw. leiden. Solche Patienten müssen in Nierenkliniken mit einem konservativen Management, das sich auf Anämie, Flüssigkeitsstatus und Symptomkontrolle konzentriert, genau beobachtet werden. Obwohl frühere Studien einen frühen Beginn der Dialyse befürworten (6, 21, 22), wird in der derzeitigen klinischen Praxis, wie in den Leitlinien empfohlen, bei CKD-Patienten mit höherer Komorbidität die Dialyse bei einer höheren eGFR begonnen. Tatsächlich ist die höhere Mortalität auf die höhere Komorbidität und nicht auf die höhere eGFR zurückzuführen (18, 19). In Anbetracht der erwähnten Verzerrungen und Schwächen der Studien scheint ein früher Dialysebeginn daher von Vorteil zu sein, da er bei älteren Patienten Risikofaktoren für ein schlechtes Behandlungsergebnis wie Flüssigkeitsüberlastung, Anämie, Urämie, Azidämie, Elektrolytungleichgewichte und Mangelernährung usw. verhindern kann.
Da so viele Nephrologen die eGFR bei der Planung des Dialysebeginns ignorieren, offeriert sie einen zusätzlichen Ansatz zur Bestimmung des Dialysebeginns wie die Risikostratifizierung auf der Grundlage von Komorbiditäts-Scores für den Tod auf niedrig, mittel und hoch (5, 23).
Bei Hämodialysepatienten führen eine schlechtere soziale Unterstützung und andere psychosoziale Faktoren zu einem höheren Sterberisiko, einer geringeren Compliance bei der medizinischen Behandlung, einer höheren Rate versäumter oder verkürzter Dialysesitzungen sowie einer schlechteren körperlichen Funktion und Lebensqualität (24). Darüber hinaus nehmen in der Geriatrie Komorbiditäten, funktionelle und kognitive Beeinträchtigungen zu, die die Abhängigkeit von sozialer und familiärer Unterstützung erhöhen (1). Soziale Unterstützung kann von Familienmitgliedern, Freunden, Kollegen und medizinischem Personal geleistet werden (24). Außerdem verbessert eine enge Kommunikation mit dem Patienten dessen Therapietreue (24).
Die Standarddialysemodalität für ältere Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist die Hämodialyse, die zu hämodynamischer Instabilität führt und von älteren Patienten schlecht vertragen wird. All diese Faktoren wirken sich auf die Behandlung der terminalen Niereninsuffizienz aus (2). Die tägliche oder nächtliche Heimdialyse könnte eine bessere Option sein (25, 26).