Hintergrund

Die Ernährung von Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW) und sehr niedrigem Geburtsgewicht (VLBW) bleibt eine Herausforderung. Zwar sollte die enterale Ernährung bei diesen Säuglingen aufgrund der Komplikationen, die mit der parenteralen Ernährung verbunden sind, die bevorzugte Ernährungsmethode sein, doch ist sie aufgrund der Risiken, für die diese Säuglinge aufgrund ihrer Frühgeburtlichkeit und ihres geringen Geburtsgewichts prädisponiert sind, oft kompliziert. Daher ist ein ausgewogener und konsequenter Ansatz erforderlich. Unser Ernährungskonzept für diese Untergruppe von Säuglingen sollte darauf abzielen, eine Gewichtszunahme und ein Wachstum zu erreichen, das dem entspricht, das bei einer normalen Schwangerschaft in utero stattgefunden hätte. In den letzten Jahren hat sich das Verständnis für die physiologischen Grundlagen der enteralen Ernährung von VLBW-Säuglingen verbessert. Wir untersuchen die aktuellen Empfehlungen für die Ernährung von Säuglingen dieser Gruppe.

Die Anforderungen an die enterale Ernährung von Frühgeborenen

VLBW-Säuglinge unterscheiden sich von ihren Terminkindern dadurch, dass sie ohne nennenswerte Nährstoffspeicher geboren werden und aufgrund von Komplikationen, die mit der Frühgeburtlichkeit einhergehen, wie Atemnot, Unterkühlung usw., erhöhte Ausgaben haben. Im Laufe der Jahre wurde in den Ernährungsempfehlungen für VLBW-Säuglinge die Notwendigkeit eines höheren Bedarfs an Kalorien, Eiweiß, Natrium, Phosphat, Kalzium und anderen Nährstoffen anerkannt.

Tsang (2005) und ESPHGHAN (2010) liefern neuere Schätzungen.

Wann sollte mit der enteralen Ernährung begonnen werden

Bei stabilen Säuglingen mit niedrigem Risiko gibt es immer mehr Belege dafür, dass die Ernährung am ersten Tag in den ersten Stunden nach der Geburt beginnen sollte. Es gibt keinen Konsens darüber, wann mit der Ernährung von Säuglingen mit hohem Risiko begonnen werden sollte, aber es gibt eine Tendenz, auch in dieser Gruppe früh mit der Ernährung zu beginnen. Säuglinge mit hohem Risiko sind prädisponiert für die Entwicklung einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) und umfassen Säuglinge mit schwerer Wachstumsretardierung, abnormalen pränatalen Dopplern, extrem frühgeborene Säuglinge und Säuglinge, die Inotropika erhalten.

Auch bei den folgenden Untergruppen ist bei der Nahrungsaufnahme Vorsicht geboten:

• <28 Schwangerschaftswochen oder <1000g Geburtsgewicht
• Komplexe angeborene Herzerkrankung
• NSAID-Behandlung bei PDA
• Polyzythämische Säuglinge
• Säuglinge, die nach einer NEC-Episode wieder mit der Nahrungsaufnahme beginnen
• Perinatale Hypoxie-Ischämie mit signifikanter Organdysfunktion
• Säugling mit angeborenen gastrointestinalen Fehlbildungen (z.z. B. Gastroschisis)

Soweit keine Kontraindikation besteht, kann bei diesen Säuglingen innerhalb von 48 Stunden nach der Geburt mit der trophischen Ernährung begonnen werden. Das Volumen der trophischen Nahrung beträgt 0,5-1 ml/kg/Stunde oder 12-24 ml/kg/Tag, wobei die Mindestmenge 0,5 ml/Stunde beträgt. 5, 6

Zu den Kontraindikationen für eine frühzeitige trophische Ernährung gehören systemisch instabile Säuglinge (z. B. Säuglinge mit signifikanter inotroper Unterstützung, fulminanter Sepsis) und ein vermuteter oder bestätigter Darmverschluss oder eine Darmperforation.6

Erhöhung der Nahrungszufuhr

Die derzeitigen Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Nahrungszufuhr bei Säuglingen mit niedrigem Risiko gefahrlos auf ein Volumen von 10-30 ml/kg/Tag erhöht werden kann, sobald die trophische Ernährung begonnen und vertragen wurde. Bei Säuglingen am unteren Ende des Spektrums muss die Fütterung mit einem geringeren Volumen erhöht werden als bei relativ reiferen Säuglingen. Die Fütterungsmenge darf nur dann erhöht werden, wenn die klinische Beurteilung bestätigt, dass die Fütterung vertragen wird, z. B. keine abdominale Distension, kein übermäßiges Aspirieren. Aspirate von 2-3 ml/kg können akzeptabel sein, jedoch sollten Magenreste und Bauchumfang nicht routinemäßig überprüft werden. Anhaltende Gallenaspirate deuten auf einen Ileus oder selten auf einen Darmverschluss hin, und in solchen Fällen sollte die Nahrung zurückgehalten werden.

Es gibt weniger Belege für das Volumen der Zufuhr von Nahrung bei Säuglingen mit hohem Risiko. Die derzeitigen Empfehlungen lauten, diese Säuglinge mehrere Tage lang mit trophischer Nahrung zu ernähren, gefolgt von langsamen Steigerungen von 10 bis 20 ml/kg/Tag, wobei eine niedrige Schwelle für das Absetzen der Nahrung beibehalten werden sollte, wenn es Anzeichen von Futtermittelunverträglichkeit oder klinischer Instabilität gibt.

Tabelle 1. Tsang (2005) und ESPHGHAN (2010) liefern die neueren Schätzungen.

Nährstoff	Terminkind	Frühgeborenes Tsang 2005		Frühgeborenes ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energie (Kcal/kg)
Protein (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Natrium (mmol/kg)			3.0 – 5.0	3.0 – 5.0
Kalium (mmol/kg)		2.0 -3.0	2.0 – 3.0	2.0 – 3.5
Kalzium (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Phosphat (mmol/kg)		2.0 – 4.5	2.0 – 4.5	1.9 – 2.9

Tabelle 2. Vorschläge für die Fütterung je nach Trächtigkeit und Risikogruppen

Trächtigkeit oder andere Altersgruppe	Alter für den Beginn der Fütterung, wenn gut	Anfangsvolumen	Anfangsfrequenz	Anstiegsrate	Endvolumen
23-25 Wochen	Wenn stabil und EBM verfügbar	10-15ml/kg/Tag	Stündlich	10 – 15 ml/kg/Tag	150 -180ml/kg/Tag
26-29 Wochen	Wenn stabil und EBM verfügbar	20-25 ml/kg/Tag	Stündlich	20 -25 ml/kg/Tag	150 – 180ml/kg/Tag
30-33 Wochen	3-12 Stunden	60 ml/kg/Tag	Stündlich	30ml/kg/Tag	150 – 180ml/kg/Tag
34 -36 Wochen	<4 Stunden	60ml/kg/Tag	3 stündlich	30ml/kg/Tag	150 ml/kg/Tag
Ungünstige Frühgeburten/Hochrisiko	Berücksichtigen, wenn EBM verfügbar oder >4Tage	10 -15ml/kg/Tag	Stündlich oder 2-stündlich	Minimal enteral ernähren, bis sich das Baby stabilisiert

Wahl der Milch für die erste Fütterung

Mütterliche EBM bleibt die Milch der ersten Wahl für VLBW-Babys. Mütter sollten beim Abpumpen von Milch für ihre Babys aktiv unterstützt werden und von einem erfahrenen Mitglied des Pflegepersonals in das Abpumpen eingewiesen werden. Formula-Milch sollte nur dann verwendet werden, wenn die Mutter deutlich zum Ausdruck gebracht hat, dass sie nicht stillen möchte, aufgrund einer schweren Erkrankung nicht in der Lage ist, Milch abzupressen, oder wenn die Muttermilch kontraindiziert ist. Wann immer es möglich ist, sollte in solchen Fällen eine Frühgeborenennahrung verwendet werden.

Die Anreicherung von Muttermilch sollte in Betracht gezogen werden, wenn das Wachstum unter MEBM suboptimal ist.

Überwachung von Wachstum und Ernährung

Die Überwachung des Wachstums ist bei VLBW-Säuglingen von entscheidender Bedeutung. Jede Wachstumsstörung sollte frühzeitig erkannt und Abhilfemaßnahmen zur Optimierung der Ernährung getroffen werden. Zur Überwachung sollten sowohl anthropologische als auch biochemische Marker verwendet werden. Bei allen Säuglingen sollten bei der Aufnahme Gewicht und Kopfumfang gemessen und in eine Wachstumstabelle eingetragen werden. Danach sollten diese Parameter wöchentlich überwacht werden.

Die Länge sollte bei allen Frühgeborenen überwacht werden, deren Gewicht unter der 2. Zentile liegt. Serienmessungen sollten mindestens monatlich durchgeführt werden. Blutuntersuchungen auf biochemische Marker sollten bei VLBW-Säuglingen mindestens wöchentlich durchgeführt werden und die Serumspiegel von Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat, Harnstoff, Albumin, alkalischer Phosphatase, Alanin-Transaminase und Bilirubin sowie ein vollständiges Blutbild umfassen.

Mineralstoffe und Mikronährstoffe

Frühgeborene/LBW-Säuglinge haben in der Regel einen höheren Natrium- und Phosphatbedarf als Termingeborene. Wenn sie reine EBM erhalten, kann dieser Bedarf durch die Gabe von Natriumchlorid und Natriumdihydrogenphosphat ergänzt werden. Säuglinge, die mit angereicherter Muttermilch ernährt werden, erhalten diese Nährstoffe in der Regel in ausreichender Menge und müssen nicht ergänzt werden.

Zusätzlich sollten alle VLBW-Säuglinge mit Multivitaminen und Folsäure ergänzt werden, sobald sie voll gestillt sind. Eisen sollte zugesetzt werden, sobald sie einen Monat alt sind.

Individualisierung der Ernährung

Die Ernährung von Frühgeborenen/VLBW-Babys erfordert ein Verständnis der individuellen Bedürfnisse des Kindes, und wir sollten uns vor einfachen Antworten hüten. Es handelt sich um eine komplexe, heterogene Gruppe, und oft wird die Ernährung dieser Säuglinge durch einen oder mehrere Risikofaktoren erschwert. Daher sollten die individuellen Bedürfnisse und Risikofaktoren dieser Säuglinge bei der Aufnahme der Fütterung sorgfältig berücksichtigt werden. Wenn die Ernährungsbedürfnisse trotz angemessener Anreicherung der Frühgeborenen-/LBW-Nahrung nicht erfüllt werden, sollten Ernährungsberater an der Ausarbeitung von Ernährungsplänen beteiligt werden.

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