Wartung des Katheters
Gegenwärtige Katheter mit Tunnelmanschette (TCC, typische Größe ca. 15F), die für die Erhaltungshämodialyse verwendet werden, können Blutflüsse von 400 ml/min oder mehr bei arteriellem und venösem Druck von ca. -100 mmHg bzw. +100 mmHg liefern. Ein beeinträchtigter Katheterfluss kann zu einer unzureichenden Dialyse führen. Die Katheter sollten bei jeder Dialysesitzung auf Anzeichen einer beeinträchtigten Funktion überwacht werden. Zu den Kriterien für eine Katheterfunktionsstörung gehören die Unfähigkeit, eine Blutpumpenflussrate (BPFR) von 300 ml/min zu erreichen, ein arterieller Vorpumpdruck (PPAP) von höchstens 250 mm Hg oder ein venöser Druck von über 250 mm Hg, ein Leitwertverhältnis (d. h., BPFR/PPAP) unter 1,2, eine fortschreitende Abnahme des Harnstoff-Reduktionsverhältnisses unter 65 % (oder Kt/V < 1,2) oder Probleme beim Ansaugen und Zurückführen von Blut in den Katheter.1,2 Ein Trend, der auf eine Funktionsstörung hinweist, sollte untersucht werden. Eine Katheterfunktionsstörung, die innerhalb der ersten 1 bis 2 Wochen nach der Platzierung auftritt und nicht durch Umlagerung des Patienten und Spülung der Katheterlumen behoben werden kann, deutet auf ein technisches oder mechanisches Problem hin, wie z. B. eine fehlerhafte Platzierung der Katheterspitze im rechten Vorhof, einen geknickten Katheter, eine nicht ordnungsgemäß platzierte Naht oder ein Katheterleck. Bei anhaltenden oder schwerwiegenden Problemen ist eine Untersuchung durch die interventionelle Radiologie erforderlich.
Später auftretende Katheterfunktionsstörungen sind meist auf das Vorhandensein von Thromben oder einer externen Fibrinhülle zurückzuführen, die den Katheterfluss beeinträchtigen. Dies kann durch eine Intrakatheter-Thrombolyse behandelt werden.216 Das geeignetste Mittel, das derzeit in den Vereinigten Staaten für Katheter verfügbar ist, ist rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator (t-PA; z. B. Alteplase, Cathflo Activase). Es wurden verschiedene Ansätze verwendet; derzeit gibt es keinen standardisierten Therapieansatz.216 Üblicherweise werden 1 bis 2 mg t-PA (1 mg/ml) in jedes Lumen infundiert und 30 bis 60 Minuten einwirken gelassen, bevor die Katheterfunktion beurteilt wird.217 Wenn der Fluss mit der ersten Dosis nicht wiederhergestellt wird, kann sie durch eine zweite Dosis ersetzt werden; falls erforderlich, kann diese Dosis länger oder bis zur nächsten Dialysesitzung einwirken gelassen werden. Berichten zufolge sind die Komplikationen gering. In 70 % bis 90 % der Fälle ist mit einer Wiederherstellung der Funktion zu rechnen, doch kommt es häufig zu Rückfällen.218 Kann die Obstruktion nicht behoben werden oder ist häufig eine erneute Thrombolyse erforderlich, muss eine interventionelle radiologische Untersuchung durchgeführt und der Katheter wahrscheinlich ausgetauscht werden. Wenn eine Dialyse dringend erforderlich ist, kann sie mit umgekehrten Leitungen versucht werden, während auf die Revision des Katheters gewartet wird.219 Bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten kann eine Fibrinscheide die Ursache für die Funktionsstörung sein.220 Sie kann diagnostiziert werden, indem eine geringe Dosis Kontrastmittel in den Katheter injiziert wird und nach Kontrastmittel gesucht wird, das die Scheide hinaufwandert.221 Falls vorhanden, kann die Katheterbahn mit einem Ballon aufgedehnt werden, um die äußere Fibrinhülle zu unterbrechen, bevor der neue ZVK wieder eingesetzt wird.222
Die Hauptkomplikationen von ZVKs sind Thrombose, Infektion und Zentralvenenstenose.6 Die mittlere Überlebenszeit von ZVKs beträgt etwa ein Jahr, wobei Thrombosen für die Mehrzahl der Ausfälle verantwortlich sind.223 Die Überwachung wie oben beschrieben und die Vorbeugung sind der Schlüssel zum Umgang mit Katheterthrombosen. Gegenwärtig ist unfraktioniertes Heparin (5.000 U/mL) die Standardlösung zur Verhinderung von Thrombosen im Katheter. Niedrig dosiertes orales Warfarin (1 mg) verbesserte die Überlebensrate bei TCC nicht.224 Höhere Warfarin-Dosen oder die Verwendung oraler Thrombozytenaggregationshemmer wurden nicht untersucht. Derzeit wird eine Studie durchgeführt, um festzustellen, ob die einmal wöchentliche Gabe von t-PA anstelle von Heparin als Intrakatheter-Verschlusslösung die Ergebnisse verbessert.225 Verschiedene Zitratlösungen (4 % bis 47 %) wurden als Alternative zu Heparin als Katheterverschluss untersucht226,227; 4 %iges Zitrat scheint Heparin gleichwertig zu sein, ist aber möglicherweise weniger teuer. Die U.S. Food and Drug Administration hat die Verwendung höherer Konzentrationen von Citrat in den Vereinigten Staaten nicht zugelassen.228
Infektionen im Zusammenhang mit TCCs können die Austrittsstelle, den subkutanen Tunnel oder die Blutbahn betreffen.229 Katheterbedingte Blutstrominfektionen (BSI) sind die am meisten gefürchtete Komplikation von TCCs und bergen das Potenzial für Endokarditis, metastatische Infektionen und septischen Schock.229 Das gemeldete Risiko einer katheterbedingten Bakteriämie reicht von etwa 1 bis 6,5 Episoden/1000 Kathetertage und steigt mit der Dauer der Anwendung.14 K/DOQI empfiehlt ein Ziel von weniger als 1,5 Episoden/1000 Kathetertage.1,2 Staphylokokkenarten machen über 60 % aller BSI aus, aber auch Enterokokken und gramnegative Organismen sind häufig.67,229
Infektionen an der Austrittsstelle können in der Regel mit topischen und oralen Antibiotika behandelt werden, ohne dass ein Katheterwechsel erforderlich ist.229,230 Fieber, Schüttelfrost oder ungeklärte Hypotonie bei einem Patienten mit einem ZVK deuten auf eine BSI hin.67,229 Blutkulturen sollten nach Möglichkeit sowohl vom Katheter als auch von einer peripheren Stelle entnommen werden. Bei einer wahrscheinlichen BSI wird die Behandlung mit empirischen intravenösen Antibiotika, in der Regel Vancomycin, begonnen, bis die Kulturergebnisse eine geeignete Therapie ermöglichen. Eine empirische gramnegative Abdeckung (z. B. Aminoglykosid oder Cephalosporin der dritten Generation) kann hinzugefügt werden, insbesondere wenn der Patient krank oder hämodynamisch instabil erscheint. Wenn der Patient hämodynamisch stabil ist und keine Infektion der Austrittsstelle oder des Tunnels vorliegt, kann die BSI entweder mit einem Katheteraustausch über einen Führungsdraht oder mit einer Katheterentfernung behandelt werden, gefolgt von einem Katheterwechsel nach einigen Tagen.67,229,231,232 In beiden Fällen wird eine dreiwöchige Behandlung mit geeigneten intravenösen Antibiotika empfohlen, gefolgt von Überwachungsblutkulturen ein bis zwei Wochen nach Abschluss der Antibiotika. Der Austausch des Katheters über einen Führungsdraht ist Berichten zufolge kosteneffektiver als die Rettung des Katheters oder die Entfernung und der Austausch des Katheters.233 Die Rettung des Katheters mit systemischen Antibiotika in Verbindung mit einer konzentrierten Antibiotika/Antikoagulanzien-Intrakatheterlösung ist Berichten zufolge ebenfalls eine akzeptable Alternative.234 Hält das Fieber jedoch an oder bleiben die Blutkulturen positiv, muss der Katheter ersetzt werden. In allen Fällen sind nachfolgende Überwachungskulturen von entscheidender Bedeutung. Angesichts der Schwierigkeit, S. aureus aus Dauerkathetern zu eliminieren, und der verheerenden Folgen, die sich daraus ergeben können, ziehen wir es vor, die meisten BSI mit diesem Organismus durch Entfernung des Katheters und Austausch nach 48 Stunden zu behandeln, wenn der Patient fieberfrei ist und die Nachfolgekulturen negativ sind. Bei Patienten, die septisch sind oder eine Tunnelinfektion haben, muss der Katheter sofort entfernt und anschließend ersetzt werden. Die Anwendung eines Teamansatzes mit einem Verantwortlichen für die Infektionskontrolle kann die Ergebnisse für den Patienten verbessern.235
Die Einhaltung guter Praktiken zur Infektionskontrolle bei der Arbeit mit ZVKs ist für die Vermeidung von Infektionen von entscheidender Bedeutung.12 Dazu gehören das Händewaschen und das Tragen von Handschuhen vor der Arbeit mit dem Katheter, die Verwendung eines sterilen Tuches, die sorgfältige Desinfektion der Kappen und der Nabe des Katheters sowie die Verwendung eines Mundschutzes sowohl für den Patienten als auch für das Dialysepersonal während des Anschließens und Abnehmens des Katheters. Die regelmäßige Reinigung der Austrittsstelle und der Wechsel des Katheterverbands sind wichtig, um das Auftreten von Infektionen an der Austrittsstelle zu verringern. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass kombinierte Antibiotika- und Antikoagulanzien-Sperrlösungen die Infektionsrate im Vergleich zu Heparin verringern können.234,236,237 Darüber hinaus kann die Anwendung von Mupirocin-Salbe oder „Medihoney“ an der Austrittsstelle ebenfalls Katheterinfektionen verringern.238 Diese Strategien werden jedoch nicht empfohlen, solange die langfristigen Auswirkungen dieser Ansätze auf die Antibiotikaresistenz nicht bekannt sind.