Aunque esta revisión no pretende una búsqueda exhaustiva, se proporciona un breve resumen de los resultados del protocolo de búsqueda como comprensión general del proceso de búsqueda. La figura 1 muestra el diagrama de flujo que detalla el proceso de recuperación de estudios.

Las búsquedas electrónicas iniciales produjeron 2.110 artículos, que se redujeron a 759 tras eliminar los duplicados y los artículos no relacionados. Se añadieron otros 43 artículos a partir del examen de las listas de referencias. Quedaron 177 artículos tras la eliminación de 625 materiales irrelevantes. Sólo los artículos que cumplían los criterios de inclusión se incluyeron en la revisión final (n = 61).

Resumen de artículos

Las publicaciones identificadas databan de 1961 a 2012. Se extrajeron datos de 61 artículos de once países occidentales industrializados (Alemania, Australia, Canadá, Estados Unidos, Francia, Italia, Irlanda, Países Bajos, Reino Unido, Suecia y Suiza).

Se identificaron cuatro temas principales. El grado en que estos temas han sido abordados y especificados en la literatura varía sustancialmente. Parecen ser conceptualmente distintos, pero también están interrelacionados en cierta medida. Los cuatro principios rectores que subyacen a los conceptos de institucionalización son: a) los ladrillos y el cemento de las instituciones de atención, b) los marcos políticos y legales que regulan la atención, c) la responsabilidad clínica y el paternalismo en la relación médico-paciente, y d) el comportamiento adaptativo del paciente a la atención institucionalizada. Las características de estos trabajos se resumen en la Tabla 1. Cada publicación abordó a veces más de un tema.

Los hallazgos revelaron las características y experiencias de la institucionalización y cómo el concepto evolucionó y los diferentes temas surgieron cronológicamente (ver Figura 2). La mayoría de los trabajos de nuestra revisión, es decir, 43 de 61, proceden de los últimos veinte años. Los trabajos del primer período se centran en el reconocimiento de la institucionalización como respuesta de los pacientes a la atención institucional y en el impacto que la atención institucional tiene en el autoconcepto de los pacientes, mientras que los trabajos posteriores hacen hincapié en los marcos políticos y legales que regulan la atención y en la responsabilidad clínica y el paternalismo en las relaciones médico-paciente. En resumen, el tema responsabilidad clínica y paternalismo en las relaciones clínico-pacientes se hace visible sólo en los debates recientes sobre la institución psiquiátrica, mientras que el concepto de institucionalización como ladrillos de las instituciones asistenciales ha formado parte de la conceptualización de la institucionalización desde sus inicios hasta la actualidad.

Los ladrillos y la argamasa de las instituciones asistenciales

Goffman destacó cómo los hospitales psiquiátricos se caracterizaban «por la barrera a la relación social con el exterior y a la salida que a menudo está incorporada directamente en la planta física, como puertas cerradas con llave, muros altos, alambre de espino, acantilados, agua, bosques o páramos» . Estos elementos físicos de «ladrillos y cemento» se siguen definiendo como una característica clave de muchas instituciones convencionales, como los hospitales y los centros de atención residencial, en la bibliografía. Por otro lado, alejándose del contexto histórico, la barrera entre los modernos entornos psiquiátricos de internamiento y el resto del mundo es menos clara. La investigación demuestra que la expansión de la atención de salud mental basada en la comunidad ha reducido la frontera física y el aislamiento entre las instituciones psiquiátricas y el mundo exterior . Se descubrió, por ejemplo, que el material preferido para los patios de recreo exteriores era el vallado, en lugar de las paredes sólidas, en una unidad psiquiátrica forense del Instituto de Salud Mental de Colorado.

De manera similar a la noción de Goffman, una forma comparable pero ligeramente diferente de captar el concepto de institución psiquiátrica es el diseño arquitectónico del edificio. El diseño estructural de los hospitales psiquiátricos puede desempeñar un papel en el proceso de tratamiento, pero también en la seguridad de los médicos . Desde principios del siglo XIX, el diseño arquitectónico de los manicomios tiene su origen en la creencia de que la curación no puede producirse a menos que se aísle a los pacientes psiquiátricos de su entorno familiar y se les coloque en un «espacio terapéutico» adecuado. En la actualidad se utiliza el término «paternalismo arquitectónico» y se ha examinado la ética clínica del diseño arquitectónico de los centros de internamiento psiquiátrico. La base de la ética del paternalismo en el diseño de las instalaciones psiquiátricas también se ha considerado en el contexto del pensamiento moderno sobre los hospitales psiquiátricos. Sine argumentó que la limitación de los derechos y la autonomía de los pacientes causada por el diseño arquitectónico de las instalaciones de hospitalización es legítima y ética cuando se utiliza para prevenir el daño y el peligro.

Además de entender los aspectos físicos de los hospitales psiquiátricos como un aspecto clave de la institucionalización, la ubicación geográfica de las instituciones, es decir, la lejanía de la comunidad local y las ciudades, se ha identificado como otra característica de la atención psiquiátrica institucional. En Francia, Coldefy y Curtis analizaron las ubicaciones geográficas de los hospitales psiquiátricos especializados entre 1800 y 2000, centrándose más en el período anterior. Se encontraron limitaciones de los modelos clásicos de difusión espacial, los procesos de conservación y transformación de las estructuras espaciales geográficas, aunque no son consistentes con todas las diferentes fases de desarrollo de las instituciones psiquiátricas. El proceso de desarrollo de estos hospitales psiquiátricos parece estar asociado a las políticas nacionales, las representaciones sociales y la medicalización de la atención a las enfermedades mentales, la urbanización y el crecimiento económico. Por lo tanto, los autores sugirieron que un enfoque de ecología política, un modelo que tiene en cuenta la relación entre los factores políticos, económicos y sociales con las cuestiones y los cambios ambientales, podría ser más apropiado para comprender el amplio desarrollo de la atención psiquiátrica francesa.

Como revela la figura 2, el tema de los ladrillos y el cemento se ha discutido constantemente en parte en la literatura durante el período de tiempo cubierto en esta revisión. Sin embargo, son relativamente pocos los trabajos que se han centrado en este tema de forma destacada en comparación con otros. Este enfoque limitado puede haber sido provocado por el movimiento de desinstitucionalización y la percepción negativa de las instituciones como deshumanizadoras y perjudiciales para los enfermos mentales. A pesar de la connotación negativa que la gente se ha formado sobre las instituciones, parece que los profesionales de la salud mental siempre han estado preocupados por este aspecto de la atención a la salud mental, ya que es un principio subyacente de la terapia moral: define el lugar físico en el que se presta la atención y en el que se da tratamiento a los pacientes y, por lo tanto, siempre ha formado parte del debate.

Marcos políticos y legales que regulan la atención

Antes del cambio radical de los grandes hospitales psiquiátricos a los servicios basados en la comunidad, el edificio físico de los grandes hospitales mentales definía la atención institucional . Sin embargo, después del movimiento de desinstitucionalización, la atención institucional también se ha conceptualizado en términos de las políticas y el marco legal de las instituciones pertinentes y la legislación nacional que limita la autonomía de los pacientes. Aunque ha habido una tendencia a abrir los pabellones y a permitir la libre circulación de los pacientes, muchos hospitales psiquiátricos siguen funcionando hasta cierto punto como un sistema de salvaguarda, y una cantidad considerable de cuidados se siguen prestando tras puertas cerradas. Por ejemplo, un gran número de pabellones psiquiátricos suecos para pacientes internos están cerrados con llave y, según un estudio realizado en 2002, 22 de los 87 pabellones de agudos de Londres estaban cerrados permanentemente. Esto ocurre a pesar de que un estudio alemán demostró que el cierre de la puerta de entrada a un pabellón psiquiátrico de agudos no reducía las fugas. En un estudio etnográfico de tres pabellones de agudos en Londres, Quirk y sus colegas descubrieron que las puertas de entrada también pueden estar cerradas temporalmente para evitar que los pacientes se escapen, mientras que algunos pacientes podrían tener que ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos cerrada. En los pabellones de naturaleza más permeable, en lugar de encerrar a los pacientes, se ha empleado un método alternativo para gestionar el riesgo de que los pacientes se escapen o se autolesionen: se designa a un miembro del personal para que observe de cerca al paciente en todo momento. Además de encerrar al paciente en una unidad de cuidados con llave, la reclusión, la restricción y la sedación también se identifican como intervenciones para vigilar y controlar los comportamientos de alto riesgo y potencialmente peligrosos de un paciente que está experimentando un episodio psicótico grave.

La restricción de la libertad todavía se asocia a menudo con la institucionalización psiquiátrica y el tratamiento hospitalario, aunque los pabellones psiquiátricos y los hospitales modernos han resultado ser «permeables» . De forma similar a la interpretación de Goffman de los hospitales psiquiátricos, McNown Johnson & Rhodes caracterizó las instituciones psiquiátricas como establecimientos en los que sus residentes tienen poca o ninguna elección sobre su participación en las actividades, y tienen poca voz sobre cómo están siendo tratados . A los residentes ingresados no se les permite salir de la institución psiquiátrica sin ser dados de alta oficialmente. Desde esta perspectiva, la libertad de movimiento de los pacientes está restringida y las funciones de las instituciones psiquiátricas son similares a las de un guardia de seguridad.

Además de explorar las instalaciones cerradas como un tipo de modelo de tratamiento psiquiátrico, también se ha establecido una legislación para la práctica del internamiento o tratamiento involuntario de personas con enfermedades mentales. La ley de salud mental y el marco legal para el internamiento o tratamiento involuntario varían en toda Europa. Un número significativo de pacientes en Europa son ingresados involuntariamente en unidades hospitalarias psiquiátricas . Se ha comprobado que la frecuencia de los ingresos obligatorios varía en la Unión Europea . Sin embargo, la ley y la práctica no siempre coinciden. Katsakou y Priebe descubrieron que muchos pacientes sienten retrospectivamente que el ingreso involuntario estaba justificado, mientras que otro estudio reveló que una proporción significativa de pacientes formalmente voluntarios se sienten coaccionados . La variación entre países podría estar relacionada con las diferencias en la legislación entre países . Las diferencias entre la legislación y el punto de vista de los pacientes sobre el tratamiento obligatorio suelen llevar a cuestionar si el ingreso fue correcto o no. Por lo tanto, es fundamental regular cualquier práctica psiquiátrica que limite la autonomía de un individuo.

La restricción de la libertad de elección y de la integración social de los pacientes con enfermedades mentales también puede darse en los entornos de tratamiento psiquiátrico comunitario. En Inglaterra y Gales, la Ley de Salud Mental de 1983, modificada considerablemente en 2007, permite que las personas con un trastorno mental sean hospitalizadas, detenidas o tratadas en contra de su voluntad tanto por su propia salud y seguridad como por la protección del público en general. El tratamiento comunitario obligatorio se introdujo como una de las enmiendas a la Ley de Salud Mental de 1983. Molodynki, Rugkåsa y Burns sugieren que la Ley de Salud Mental ha aumentado la capacidad de compulsión en la comunidad y se refleja en los recientes cambios en la prestación de servicios, aunque la base de pruebas es relativamente pequeña. En Alemania, las ventajas y desventajas de los hogares psiquiátricos cerrados en Berlín se discutieron recientemente en un documento de debate . Reumschuseel-Wienert abogó por los hogares psiquiátricos cerrados porque los centros psiquiátricos comunitarios no son capaces de proporcionar una atención suficiente a los pacientes con graves limitaciones, como la falta de comprensión de su enfermedad, la incapacidad de regular o controlar sus emociones o de estructurar su tiempo y la organización de su autocuidado. Crefeld, por su parte, sugirió que no es desconocido que los pacientes con deficiencias mentales graves suelen necesitar ayuda para enfrentarse a la vida cotidiana. Afirmó que es difícil proporcionar un tratamiento centrado en la persona en los hogares psiquiátricos cerrados porque esta forma de atención suele ofrecer a todos los residentes el mismo paquete de atención consistente, independientemente de que los residentes individuales lo necesiten o no.

Como muestran las cifras de la Figura 2, la atención al tema de la política y el marco legal surgió después del año 2000. Antes de esto, se prestaba poca atención a este aspecto de la institucionalización. Esto puede deberse a que la mayoría de los enfermos mentales ya no son tratados en grandes hospitales psiquiátricos en zonas remotas como resultado del cambio en el modelo de atención de la salud mental: el cierre de los grandes hospitales psiquiátricos, la disminución de las camas en los hospitales psiquiátricos, los ingresos de corta duración y el desarrollo de la atención en la comunidad. Por lo tanto, el énfasis se ha desplazado entonces hacia el aspecto legal, como el aumento de los tratamientos obligatorios.

Responsabilidad clínica y paternalismo en las relaciones médico-paciente

La atención institucional también puede caracterizarse por la organización del servicio y la responsabilidad que los profesionales de la salud mental tienen con los pacientes. Además de custodiar a los pacientes, en las modernas salas de hospitalización también se proporcionan muchos elementos de tratamiento y atención, como refugio y protección . El tratamiento hospitalario, por ejemplo, ofrece a los enfermos mentales crónicos, cuyos síntomas no pueden ser controlados en un programa ambulatorio, una estructura en la que el tratamiento puede controlar eficazmente sus síntomas. Por ejemplo, la medicación antipsicótica se ha considerado como una modalidad de tratamiento hospitalario primario. Se ha considerado útil y eficaz para suprimir los síntomas psicóticos en el hospital, pero también se ha considerado que puede dificultar la adaptación a la comunidad al ser dado de alta. Por esta razón, Talbott y Glick argumentan que es esencial reducir la medicación en algún momento después del alta .

Mientras que muchos profesionales de la salud mental perciben las instituciones psiquiátricas como un modelo de tratamiento que está aislando a los enfermos mentales, a finales de la década de 1990, el entorno de tratamiento proporcionado por las salas de hospitalización se ha considerado potencialmente beneficioso para los pacientes . En relación con esto, se ha considerado que la institucionalización psiquiátrica proporciona protección y cuidados a los pacientes con enfermedades mentales crónicas . Se ha destacado que incluso la mejor atención comunitaria no ofrece suficiente cuidado y protección para los numerosos enfermos mentales crónicos y que la necesidad de santuario y asilo sólo puede proporcionarse como una institución de algún tipo . Wasow afirmó que la institucionalización no causa necesariamente dependencia; Más bien proporciona un alojamiento permanente, estructurado y supervisado para los enfermos mentales crónicos . Además, la atención institucional protege a esta población vulnerable de los prejuicios y la hostilidad que podrían experimentar en la sociedad en general. Samuel, un caso típico de un solo paciente, que pasó 36 años en un gran hospital psiquiátrico de Irlanda del Norte, fue reportado como un ejemplo de un paciente que utilizaba el hospital como casa de hospedaje. Mientras tanto, realizaba trabajos esporádicos, como la jardinería, para sus compañeros y acudía a la iglesia con regularidad en sus últimos diez años. Había sido un paciente involuntario durante los primeros 25 años de su estancia y luego se negó a ser dado de alta de la institución porque era feliz con su vida en ese momento.

Sin embargo, a pesar de que el objetivo principal de las instituciones psiquiátricas es proporcionar un entorno estable para facilitar el proceso de tratamiento para que los síntomas psicóticos de los pacientes puedan reducirse, sin embargo, la seguridad y el bienestar de los pacientes se ven amenazados por la violencia de los pacientes en las salas psiquiátricas para pacientes internos . Nijman y sus colaboradores afirmaron que el entorno del hospital introduce ineludiblemente factores de estrés en el paciente. El comportamiento violento de los pacientes con trastornos psicóticos en las salas se ve exacerbado por algunas formas negativas de estimulación ambiental e interpersonal, como la desorganización de una sala psiquiátrica abarrotada, el ruido, la falta de actividades interesantes y/o la comunicación problemática con los miembros del personal.

Una forma más reciente de entender la institucionalización en psiquiatría es en términos de la relación entre los miembros del personal y los pacientes. En la actualidad, la atención psiquiátrica no depende únicamente de las instalaciones hospitalarias. Como resultado de la gran reducción de camas en los hospitales psiquiátricos y la reorientación de la atención institucionalizada hacia el tratamiento comunitario, más personas con enfermedades mentales graves son tratadas en entornos comunitarios . Existen varias alternativas residenciales, aunque no pueden considerarse como una opción óptima para todos los pacientes a los servicios psiquiátricos de hospitalización aguda.

Conceptualizar la institucionalización basándose únicamente en la duración de la estancia en hospitales de ladrillo y cemento, encerrados, o basándose en el cambio de identidad y posición social de los pacientes antes/después del ingreso, podría no reflejar la práctica de la institucionalización en las instituciones psiquiátricas contemporáneas. Por ejemplo, las instituciones pueden entenderse como una red de personas, ideas y poder práctico/potencial en nuestra sociedad contemporánea. Además, las relaciones entre el paciente y la enfermera se reconocen como un aspecto esencial de la atención terapéutica de los pacientes psiquiátricos internados . Un estudio transversal de cohortes sobre la asociación entre la coerción percibida y la relación terapéutica realizado por Sheehan y Burns concluyó que «la hospitalización, incluso cuando era voluntaria, se consideraba más coercitiva cuando los pacientes valoraban negativamente su relación con el clínico que los admitía». Además, la percepción de los pacientes sobre su compromiso con el tratamiento es importante. Priebe y su equipo descubrieron en un estudio prospectivo de observación que los pacientes ingresados involuntariamente con satisfacción inicial con el tratamiento se asociaban con resultados más positivos a largo plazo . Concluyeron que es importante que los clínicos consideren la opinión inicial de los pacientes como un indicador relevante para su pronóstico a largo plazo de los pacientes ingresados involuntariamente. Además, «las instituciones no tienen necesariamente muros». El personal y los pacientes de los equipos de tratamiento comunitario, como el de divulgación asertiva, mantienen una relación obligatoriamente estrecha, ya que el objetivo de los servicios comunitarios es proporcionar tratamiento a personas que no lo buscan por sí mismas. Tanto si los servicios se prestan en pabellones como en la comunidad, estas intensas relaciones entre el personal y los pacientes también pueden definir la atención institucionalizada, en particular si la interacción social entre los miembros de una institución es obligatoria como resultado de un ingreso involuntario.

Las relaciones entre el personal clínico y los pacientes, así como entre los propios pacientes, son desiguales en términos de poder social. Por ejemplo, en los pabellones, muy pocos pacientes admitidos tienen «privilegios» en cuanto a la asignación de un alojamiento preferente, el acceso a instalaciones sociales, actividades o comida extra. Los miembros del personal deben vigilar regularmente a los pacientes ingresados para asegurarse de que no corren ningún peligro. El personal clínico, en particular los psiquiatras, tiene autoridad pero también responsabilidad sobre la seguridad de los pacientes. No obstante, el derecho de autonomía de los pacientes suele ser restringido por el personal de las salas de hospitalización psiquiátrica para su bienestar. Se ha comprobado que los miembros del personal se comportan de forma más paternalista con los pacientes en instituciones altamente formalizadas, pero están más de acuerdo con los pacientes en entornos de salas menos formales . Además, dependiendo de la cultura de los pabellones o de los hospitales psiquiátricos, el personal puede motivar a los pacientes para que hablen o para que se callen.

En relación con esto, las relaciones paternalistas entre el personal y los pacientes también se muestran a través del uso de la coerción. El personal clínico practica con frecuencia diversas formas de coerción (informal o formal) para garantizar el cumplimiento de la medicación . La apertura entre un clínico y su paciente/cliente podría cambiar dependiendo de la cultura social de la institución, como el diseño del tratamiento y la salud mental, así como el estatus legal del paciente (es decir, voluntario o involuntario). En un estudio de métodos mixtos, Katsakou y sus asociados identificaron que aproximadamente un tercio de los pacientes voluntarios se sentían coaccionados para ser admitidos y la mitad de ellos seguían sintiéndose coaccionados en el tratamiento un mes después. Los pacientes se sentían menos coaccionados si su satisfacción con el tratamiento hospitalario también aumentaba. Sin embargo, el uso de la coacción se justifica a menudo en los entornos de salud mental con la idea de que el estado de salud del paciente dificulta su capacidad para tomar una decisión acertada. El tratamiento coercitivo formal fuera de los hospitales, como las órdenes de tratamiento comunitario, también se acepta y se practica habitualmente.

El tema de la responsabilidad clínica y el paternalismo surgió en la década de 1970, pero como sugieren las cifras de la Figura 2, la atención a este tema aumentó sustancialmente en la década de 1990. En esta década, la mayoría de los trabajos identificados incluían este tema. Esto puede explicarse por el debate general durante este periodo de tiempo sobre cómo atender mejor a los pacientes o servir a los usuarios de los servicios más necesitados – el acto para equilibrar los derechos de los pacientes y las responsabilidades de los profesionales clínicos.

La conducta adaptativa de los pacientes a la atención institucionalizada

La institucionalización en psiquiatría también puede caracterizarse por los síntomas que muestran los pacientes en respuesta a ser tratados en una institución, es decir, la conducta adaptativa de los pacientes a la atención. Institucionalismo fue un término adoptado por Wing para describir una tendencia observada durante un estudio de los pacientes masculinos de larga estancia de dos grandes hospitales en la década de 1950 en Inglaterra, que más tarde también denominó «retraimiento social». Inicialmente se reconoció como un síndrome en los centros psiquiátricos para pacientes internos, y ahora se utiliza para describir un conjunto de comportamientos inadaptados que son inducidos por las tensiones de vivir en cualquier institución . Wing y Brown definieron el institucionalismo como la asociación entre la pobreza del entorno físico y la gravedad de los síntomas primarios de la enfermedad y las discapacidades secundarias que no forman parte de la propia enfermedad, e identificaron tres variables que aumentan el efecto perjudicial: las presiones sociales que se derivan de una institución, el tiempo que el residente estuvo expuesto a estas presiones y el nivel de predisposición que traía el residente.

Wing & Brown estudió el impacto de la atención institucionalizada en pacientes con enfermedades mentales graves. El objetivo era probar la noción de que existe una asociación entre las condiciones sociales de los hospitales psiquiátricos y el estado clínico de los pacientes. Wing y Brown descubrieron que los pacientes con esquizofrenia tenían menos síntomas negativos cuando eran tratados en hospitales con entornos sociales más ricos y con más oportunidades. Además, estos pacientes mostraban claramente menos alteraciones del comportamiento verbal y social. Por el contrario, los pacientes con menos interacción social, menos actividades en las que participar y menos acceso al mundo exterior eran los que presentaban un mayor malestar.

Los pacientes que residen en cualquier entorno institucional, como hospitales psiquiátricos o prisiones, suelen estar socialmente aislados o tener un acceso limitado al mundo exterior. En otras palabras, los individuos ingresados en instituciones pueden perder independencia y responsabilidad, hasta el punto de que, una vez que vuelven a la vida fuera de la institución, a menudo son incapaces de gestionar las exigencias cotidianas. Varios autores prefirieron el término «institucionalismo» para este fenómeno , mientras que Barton argumentó que el término «neurosis institucional» es más adecuado para referirse a la discapacidad en las habilidades sociales y vitales como resultado de la adaptación a las demandas de una institución. También afirmó que el término «institucional» no indica que las instituciones sean la única causa de dicha discapacidad, y que el comportamiento sólo se reconoció por primera vez en las instituciones. El institucionalismo, definido como «el empobrecimiento de los sentimientos, los pensamientos, la iniciativa y la actividad social» puede encontrarse entre los pacientes de los internados y algunas características premórbidas de los pacientes, es decir, la baja inteligencia, la escasa educación y la discapacidad en la audición, el habla, la locomoción y la destreza manual, pueden hacerlos más susceptibles al institucionalismo que otros .

Alternativamente, la despersonalización y la pérdida de la propia identidad se han sugerido como características clave del institucionalismo . Los entornos institucionales pueden ser percibidos como humillantes, y los ingresos en pabellones psiquiátricos agudos pueden ser estigmatizantes y no terapéuticos . Muchos pacientes ingresados se adaptan a su entorno de forma intrínseca, especialmente los que viven durante periodos prolongados en entornos restringidos. Se vuelven dependientes de recibir atención de los servicios, pierden su confianza para tomar decisiones y, en consecuencia, se institucionalizan.

De manera similar, Gruenberg relacionó la institucionalización con el «síndrome de ruptura social» (SBS) . El SBS puede caracterizarse como la pérdida del funcionamiento normal de los roles con un grado variable de exclusión de los roles típicos de la familia o la comunidad. Los rasgos son similares a los síntomas negativos de la esquizofrenia. El SBS puede ser el subproducto de cualquier tratamiento que aleje al paciente de su entorno social habitual (es decir, la hospitalización prolongada o la «sobreprotección» excesiva por parte del personal clínico y/o los familiares). El autor afirmaba que existen siete etapas del SBS y comparaba la última etapa, la «identificación con el enfermo», con la última modalidad de Goffman, la «conversión». Argumentó que en dicha etapa un paciente acepta el estatus del rol de enfermo crónico y se identifica con los otros pacientes enfermos que le rodean.

Sin embargo, por otro lado, no todos los pacientes de larga estancia se ven afectados negativamente por las instituciones psiquiátricas. En un estudio en el que se compararon pacientes esquizofrénicos internos y externos no se encontraron diferencias en cuanto a los déficits cognitivos, cuando se tuvieron en cuenta la edad y la duración de la enfermedad . Pine y Levinson argumentaron que la relación de un paciente con un hospital psiquiátrico puede describirse como «pacificación» y afirmaron que aquellos pacientes que se convierten en residentes de un hospital psiquiátrico de forma voluntaria son como estudiantes universitarios. Aunque ser un paciente en un hospital psiquiátrico consiste en un castigo y un estigma similares a los de estar encarcelado en una prisión, el ingreso también puede verse como una oportunidad para el crecimiento personal y el avance social, como ir a la universidad, especialmente cuando los pacientes pueden adaptarse y ajustarse a su entorno físico, al personal y a otros pacientes ingresados.

El tema del comportamiento adaptativo del paciente ha formado parte de la literatura a lo largo de todo el período que abarca esta revisión. Sin embargo, después de la década de 1960, sólo una pequeña parte de los artículos identificados cubre este tema. La reducción significativa del énfasis en la conducta adaptativa del paciente como tema a lo largo del tiempo podría haber sido introducida por el cambio en el modelo de atención de la salud mental, pasando de proporcionar atención en instituciones en zonas remotas a la atención en la comunidad. Los pacientes ahora viven y son atendidos en nuevos entornos en la comunidad.