Study Design:

Menetelmät:  Tutkittiin väestöterveyteen suuntautuneiden ohjelmien ja erityisten laadunparannusaloitteiden tehokkuutta potilasryhmien terveystulosten parantamisessa koko hoitojatkumossa. Arvioinnissamme keskityttiin ensisijaisesti onnistuneiden ohjelmien rakenteellisiin ja suunnitteluun liittyviin piirteisiin.

Tulokset: Havaitsimme, että väestön terveyden parantaminen on seurausta (1) ennaltaehkäisystä ja hyvästä hoidosta ja (2) sairaudenhallinta-aloitteista, jotka ovat rakenteeltaan sekä potilaskeskeisiä että väestökeskeisiä. Havaitsimme eroja hoidon toteuttamistavoitteissa, kun sairauden vakavuus lisääntyy potilaan hoidon jatkumossa. Vastaava PHCDM tarjoaa palveluntarjoajille puitteet, joiden avulla voidaan systemaattisesti pilotoida ja arvioida väestön terveydenhuolto-ohjelmia.

Johtopäätökset: Toimitusjärjestelmän ja lääkärin kumppanuus on olennaisen tärkeää näyttöön perustuvien käytäntöjen koordinoimiseksi koko hoitojatkumossa ja sen seurauksena suhteiden vahvistamiseksi maksajiin, jotta voidaan edelleen kannustaa väestön terveydenhuollon toimittamista.

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22Väestön terveyden parantaminen edellyttää yhä useammin, että korkealaatuisen ja tehokkaan terveydenhuollon toimittamisesta maksaminen on välttämätöntä. Tällaiset arvoperusteiset maksujärjestelmät asettavat yhä suuremman osan tuloista kliinikkojen riskialttiiksi, vaikka useimmat harjoittavat edelleen hoitomalleja, jotka on kehitetty palvelumaksukannustimilla. Tämä epäsymmetria on herättänyt lääkäreiden keskuudessa huolta siitä, miten nämä järjestelmät vaikuttavat potilaiden hoitoon, raportointivaatimuksiin ja maksutasoihin.1 Samanaikainen siirtyminen kohti lääkäreiden lisääntyvää työskentelyä suurissa jakelujärjestelmissä2 saattaa olla osittain osoitus siitä, että lääkärit etsivät jakelujärjestelmistä apua arvoperusteisten maksujärjestelmien monimutkaisuuden hallitsemiseksi.

Näiden uusien maksumallien ytimessä on odotus siitä, että hoitopalvelujen tarjoajien on vastattava koko potilasryhmän terveystuloksista koko hoidon jatkumon ajan. Toimitusjärjestelmät on suunnattava uudelleen näiden tavoitteiden saavuttamiseksi. Toisinaan tämä työ on epätarkkaa, haastavaa ja jopa ristiriitaista, kun muiden terveydenhuoltojärjestelmän sidosryhmien reaktiot järjestelmän uusiin väestöterveystavoitteisiin ovat epäsynkronisia tai vinossa palveluntarjoajien toimien kanssa. Vaihtoehtoisesti edistyminen kohti väestöterveyden hallintaa kiihtyy, jos toimitusjärjestelmän pyrkimyksiä tuetaan vahvoilla maksujärjestelmillä, jotka on kehitetty yhteistyössä maksajien kanssa ja joissa palkitaan asteittaisesta edistymisestä kohti arvoon perustuvan hoidon tavoitteita. Vaikka useimmat maksajat ovat olleet hitaita omaksumaan täysimääräisesti vaihtoehtoisia maksumalleja, jotka kannustaisivat vahvasti arvoperusteiseen hoitoon ja edistäisivät väestöterveyttä, palveluntarjoajilla on ainutlaatuinen tilaisuus ottaa johtoasema tässä pyrkimyksessä.

Toimitusjärjestelmät ovat ainutlaatuisessa asemassa sekä auttamaan lääkäreitä sopeutumaan uusiin maksujärjestelmiin että näyttämään tietä uusien väestöterveydenhuollon toimitusmallien kehittämisessä ja arvioinnissa. Toimitusjärjestelmät voivat olla avainasemassa innovoinnissa, infrastruktuuri-investoinneissa, mittauksissa ja sopimuksissa sekä tarjota strategista ohjausta ja johtajuutta tässä hankkeessa. Toimitusjärjestelmien investoinnit ja uudelleensuuntautuminen järjestelmätason toimintoihin3 voivat kuitenkin johtaa siihen, että yksilötason hoidon potilaskeskeisyyden korostaminen vähenee. Varmistaakseen, että potilaan hoito ei vaarannu, jakelujärjestelmän on otettava mukaan kaikki sidosryhmät, erityisesti lääkärit, ja tehtävä yhteistyötä niiden kanssa sekä otettava huomioon niiden prioriteetit uusissa väestöterveydenhuollon jakelumalleissa4-7 . Tämä järjestelmän ja lääkäreiden välinen kumppanuus on olennaisen tärkeää, jotta näyttöön perustuvia käytäntöjä voidaan koordinoida hoitojatkumon kaikissa siiloissa ja lujittaa suhteita maksajiin, jotta voidaan kannustaa väestökeskeiseen terveydenhuoltoon.

Väestökeskeisen hoidon ja potilaskeskeisen hoidon yhteensovittaminen

Yksittäisen lääkärin vakiintuneena etiikkana on keskittyä tutkimushuoneessa olevaan yksittäiseen potilasta ja antaa optimaalista potilaskeskeistä hoitoa potilaan mieltymysten ja tarpeitten mukaisesti.8 Vastaavasti kunkin toimitusjärjestelmän lähestymistavan, jolla se tarjoaa arvokasta väestöterveyttä, on oltava yksilöllinen sen väestöryhmän tarpeiden mukaan, jota se palvelee. Jos nämä lähestymistavat ovat menestyksekkäitä, se johtuu suurelta osin siitä, että yksittäiset lääkärit toimivat tehokkaasti uusissa rooleissaan toimitusjärjestelmän väestöterveysaloitteiden ja -resurssien toteuttajina. Yksittäiset lääkärit saattavat kuitenkin katsoa, että nämä tehtävät ovat ristiriidassa heidän perinteisten potilaskeskeisten hoitotapojensa kanssa, sillä ne vievät aikaa ja resursseja, jotka pitäisi käyttää potilaan välittömiin tarpeisiin tutkimushuoneessa. Näin ollen lääkärit ovat riippuvaisia siitä, että toimitusjärjestelmä tunnistaa, miten heitä vedetään näihin kahteen eri suuntaan, ja asettaa kohtuulliset odotukset, kun he tottuvat kaksoisrooliinsa. Näiden odotusten tasapainottaminen edellyttää, että järjestelmä valvoo ahkerasti kliinikkojen poikkeamia näyttöön perustuvista suositelluista hoitokäytännöistä ja erottaa järjestelmällisesti toisistaan asianmukaisen vaihtelun (joka johtuu esim. erittäin akuuteista ja monitahoisista potilastarpeista) ja vältettävissä olevan vaihtelun käytännöissä.

Itse asiassa lääkäreiden hoidon toteutusmallit ja toteutusjärjestelmän strategia sovitetaan hyvin yhteen, jotta voidaan varmistaa, että potilasjoukko saa tehokasta populaatiokeskeistä hoitoa, kun taas yksittäiset potilaat jatkavat edelleen tehokasta potilasjoukkojen hoitoa. Tässä asiakirjassa esitellään uusi kehys, Population Health Care Delivery Model (PHCDM) (kuvio), jonka tarkoituksena on ohjata toimitusjärjestelmiä niiden suunnitellessa, pilotoidessa ja toteuttaessa väestöterveydenhuolto-ohjelmia koko potilaan hoidon jatkumossa ja helpottaessa niiden koordinointia yksittäisten lääkäreiden kanssa. Hoidon jatkumo, sellaisena kuin potilaat sen kokevat, on hyödyllinen kehystettäessä väestöterveyteen suuntautuvan järjestelmän tavoitteita tavalla, jossa tunnustetaan yksittäisen lääkärin autonomia ja potilaskeskeinen näkökulma. Seuraavissa jaksoissa selostetaan pikemminkin PHCDM:n tavoiteltavia tavoitteita kuin suositeltuja erityistehtäviä, koska väestöterveyden tehokas toteuttaminen edellyttää vivahteikkaita lähestymistapoja, jotka on räätälöity eri potilasryhmien tarpeisiin. Hahmotamme myös uusia yhteistyöehtoja toimitusjärjestelmän ja etulinjan kliinikon välille tässä kehyksessä.

Valmistautuminen väestöterveyteen

Kun toimitusjärjestelmä aloittaa väestöterveyden hallinnan, sen on ensin saatava täydelliset ja oikea-aikaiset tiedot väestön terveystarpeista ja -mieltymyksistä. Tätä varten järjestelmän on tehtävä yhteistyötä lääkäreiden, kansanterveyslaitosten ja yhteisön organisaatioiden kanssa hankkiakseen ja tarkastellakseen erilaisia tietolähteitä. Näitä lähteitä voivat olla esimerkiksi riskinarvioinnit, kyselytutkimukset, sähköiset terveyskertomukset ja korvaushakemustiedot, joita voidaan käyttää integroitujen data-analyysien tekemiseen, jotta voidaan luokitella 1) väestöryhmät, joilla on kohonnut riski epäsuotuisiin lopputuloksiin, ja 2) väestöryhmät, joiden kohdalla väestöterveydenhuolto-ohjelmilla on suurin potentiaali tulosten parantamiseen. Tämän analyysin suorittaminen antaa toimitusjärjestelmälle valmiudet antaa lääkäreille keskeistä tietoa kohdennettujen näyttöön perustuvien aloitteiden uudelleensuuntaamista ja toteuttamista varten. Tämä tietoalusta on ratkaisevan tärkeä, jotta voidaan mitata edistymistä ja tehdä itsearviointeja järjestelmän väestöterveysaloitteista, mikä on korvaamatonta, kun halutaan saada paikallisilta yhteisöjärjestöiltä ja terveydenhuoltosuunnitelmilta tukea ja rahoitusta.

Väestöterveydenhuollon toimitusmalli

Vaihe 1. Ennaltaehkäisy ja hyvinvointi. Jos väestöterveyden tavoitteet halutaan saavuttaa, painopisteen on ulotuttava perinteistä kliinistä hoitoa laajemmalle sairauksien ilmaantuvuuden ja esiintyvyyden vähentämiseksi. Näin ollen ennaltaehkäisy- ja hyvinvointipyrkimyksissä on puututtava sekä kliinisiin riskitekijöihin että sosiaalisiin taustatekijöihin (esim. fyysinen ympäristö), jotka aiheuttavat tai pahentavat sairauksia.9 Perinteisesti lääkärit ovat antaneet vain vähän ennaltaehkäisevää hoitoa ja keskittyneet sen sijaan diagnostiikkaan ja diagnoosin jälkeiseen potilashoitoon.10 Terveydenhuoltojärjestelmän on panostettava enemmän primaariseen ja sekundaariseen ennaltaehkäisyyn ja helpotettava lääkäreiden hoidon antamista ennen diagnoosin tekemistä.

Lisäksi terveydenhuoltojärjestelmään on perustettava hoitotyöryhmiä, ja niiden toimintaa on koordinoitava. Tämä on erityisen tarpeellista, koska lääkäreillä on usein rajallinen kaistanleveys suositeltujen ennaltaehkäisevien palvelujen määräämiseen, saati tarjoamiseen.11,12 Järjestelmät voivat harkita Mainen Primary Care Medical Home Pilot -hankkeen tai Vermontin Blueprint for Health -hankkeen (Blueprint for Health) esikuvana käyttämäänsä yhteisöterveystiimirakennetta (Community Health Team, CHT)13 , johon kuuluu hoitokoordinaattoreita, ravitsemusasiantuntijoita, käyttäytymiseen ja mielenterveyteen perehtyneitä erikoislääkäreitä, sairaanhoitajia ja sairaanhoitajia sekä sosiaali-, kansanterveys- ja terveydenhuolto- ja yhdyskuntaterveydenhuollon työntekijöitä. Vakiintuneisiin hoidonjakelumalleihin verrattuna on tehokkaampaa ja kustannussäästävämpää, että hoitojärjestelmä määrittelee ennaltaehkäisyn painopisteet ja että lääkärit johtavat CHT-tiimejä seulontojen ja muiden hyvinvointihoitotehtävien suorittamiseksi (esim. rintojen itsetutkiskelukoulutus, kreatiniiniseulonta kroonisen munuaissairauden varalta).14,15 Vaikka hoitotiimien kokoonpano vaihtelee yksittäisten väestöryhmien tarpeiden mukaan, olisi pohdittava tarkkaan tiimin osaamista ja kapasiteettia kohdennettujen ennaltaehkäisystrategioiden toteuttamiseen.

Primäärinen ehkäisy. Hoitojärjestelmän olisi arvioitava ja seurattava potilasryhmänsä ympäristöä ja tunnistettava mahdolliset riskit tiettyjen tilojen laukaisemiseksi hyvissä ajoin ennen diagnoosia. Järjestelmät voivat toimia CDC:n testaaman mallin mukaisesti, jossa käytetään korvaushakemustietoja ja paikkatietoanalyysejä tunnistamaan paikallisia kriisipesäkkeitä korkean riskin sairauksille, kuten diabetekselle.16,17 Toiset käyttävät DNA:n sekvensointia yksilöiden tunnistamiseksi, joilla on geneettisiä taipumuksia, jotka edellyttävät varhaista puuttumista. On näyttöä siitä, että geneettiset seulonnat ovat kustannuksiltaan verrattavissa perinteisiin seulontatoimiin, ja ne voivat tuottaa tarkempaa kliinistä tietoa erityisesti yleisten syöpien (esim. kohdunkaulan, paksu- ja peräsuolen ja rintojen syövät) diagnosoinnissa.18 Kliinisten tietojen lisäksi järjestelmään olisi sisällytettävä myös sosiaaliset taustatekijät. Tällaisiin aloitteisiin voi kuulua tietojen hankkiminen paikallisilta poliisilaitoksilta ja koulupiireiltä käyttäytymiseen liittyvien riskitekijöiden huomioon ottamiseksi.19 Riskien kerrostamispyrkimykset voivat osoittaa ensisijaisia alueita ja mahdollisuuksia yhteistyöhön yhteisön ja kansanterveysjärjestöjen kanssa, mahdollisesti myös toimitusjärjestelmän kumppanuuksia organisaatioiden, kuten työturvallisuus- ja työterveyshallinnon tai paikallisten asuntoyhteenliittymien kanssa, jotta voidaan vähentää riskejä työ- ja kotiympäristöissä (esim. homeelle ja lyijylle altistumisen vähentämiseksi).20,21 Koska primaaripreventiotoiminta poikkeaa eniten perinteisestä sairauksien hallinnasta, toimitusjärjestelmien olisi harkittava liittovaltion APM-järjestelmien (esim. Accountable Health Communities) ja paikallisen tai osavaltioiden rahoituksen22 hyödyntämistä pilotointistrategioiden kokeilemiseksi, joiden avulla voidaan sovittaa yhteen yhteisölliset ja kliiniset palvelut potilasväestön terveydellisten ja sosiaalisten tarpeiden huomioon ottamiseksi.

Sekundaaripreventio. Kroonisen hoidon malliin perustuvat sekundaaripreventio-ohjelmat ovat yleensä tehokkaita havaitsemaan sairaudet varhaisessa vaiheessa ja ehkäisemään sairauden etenemistä.23 Monien sairauksien kasvun hidastamiseksi terveydenhuoltojärjestelmän olisi lisättävä seulontatutkimuksia niiden henkilöiden osalta, joilla on korkean riskin kliinisiä indikaattoreita, kuten liikalihavuutta, verenpainetautia ja korkeita verensokeriarvoja. Diabeteksen ehkäisyohjelman (DPP) kaltaisilla elintapojen muutosohjelmilla voidaan vähentää merkittävästi monien kroonisten sairauksien riskiä.24,25 Pelkästään DPP-mallin on osoitettu vähentävän diabeteksen kehittymisen riskiä yli 50 prosentilla aikuisilla, joilla on esidiabetes. Kun DPP-ohjelma laajenee Medicare-etuuksien piiriin26 , mikä todennäköisesti vaikuttaa myös yksityisiin terveydenhuoltosuunnitelmiin, toimitusjärjestelmien olisi harkittava vahvasti vastaavien näyttöön perustuvien ohjelmien ja muiden sosiaalipalvelujen27 hyödyntämistä kustannussäästöstrategioina terveystulosten parantamiseksi. Päätökset tällaisten toimien toteuttamisesta voidaan tehdä helpoimmin yhteisöissä, joissa väestön vaihtuvuus on suhteellisen vähäistä, koska mahdolliset säästöt kertyisivät todennäköisemmin investoivalle jakelujärjestelmälle. Korkeamman vaihtuvuuden omaavissa yhteisöissä kustannustehokkuuden osoittamiseksi saatetaan tarvita tarkkoja arviointeja, joissa otetaan huomioon paikalliset olosuhteet.

Tertiäärinen ennaltaehkäisy. Kun diagnoosi on tehty, toimitusjärjestelmän tavoitteena olisi oltava terveyspalvelujen koordinointi potilaan toimintakyvyn maksimoimiseksi siten, että vältetään terveydentilan heikkeneminen entisestään ja liitännäissairauksien ilmaantuminen. Järjestelmä voi tarjota hoitotiimeille tietoteknisiä välineitä, joiden avulla potilaille voidaan antaa yksilölliset riskipisteet esimerkiksi apteekkitietojen avulla, jotta lääkärit voivat seurata tulevien sairaalahoitojaksojen todennäköisyyttä ja priorisoida ennaltaehkäisevät palvelut sen mukaisesti.15 Nämä ennaltaehkäisevät toimet voivat olla niinkin yksinkertaisia kuin rutiiniluonteisten influenssarokotusten ja muiden rokotusten antaminen uusien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Vermontin kroonista hoitoa koskevan aloitteen15,28 esimerkkiä seuraten toimitusjärjestelmän on lisäksi helpotettava tapoja, joilla hoitotiimin määräämiä hoito-ohjelmia voidaan täydentää lääkehoidon hallinnalla, motivoivalla valmennuksella, terveystiedon lukutaidolla ja itsehallintataitojen kehittämisellä, jotta voidaan lisätä potilaiden hoitomyöntyvyyttä ja sitoutumista. Lääkäreiden on todennäköisesti turvauduttava primaaripreventioresursseihin ja muihin yhteisön resursseihin, jotta potilaille voidaan tarjota lisää tukea omahoitoon, kuten tupakoinnin lopettamiseen ja terveelliseen ruoanlaittoon liittyviä työpajoja.

Vaihe 2. Sairauden hallinta. Vaikka toimitusjärjestelmä voi määritellä väestöterveyden painopisteet, yksittäinen lääkäri toteuttaa viime kädessä vastaavat aloitteet. Toimitusjärjestelmä voi esimerkiksi ehdottaa kustannustehokkaita, konservatiivisia hoitovaihtoehtoja esimerkiksi päätöksenteon tukivälineiden avulla, ja lääkärin odotetaan valitsevan niistä. Hänellä voi kuitenkin olla tärkeitä tietoja, joiden perusteella hän voi suositella tietylle potilaalle erilaista, vähemmän konservatiivista hoitoa. Toimitusjärjestelmän on aiheellista mahdollistaa ja tukea tällaisia poikkeamia, kun ne ovat perusteltuja, vaikka ne olisivatkin vastoin toimitusjärjestelmän vakiintunutta protokollaa. Emory Healthcaren sepsisprotokolla on yksi tällainen malli tehokkaasta yhteistyöstä. Emoryn EHR-järjestelmään sisältyy ”laukaisualgoritmi”, joka käyttää potilaiden elintoimintoja varoittaakseen lääkäreitä, kun potilas saattaa olla septinen. Laukaisu antaa hoitotiimille useita diagnoosivaihtoehtoja (esim. virtsakokeet) infektion selvittämiseksi. Jos hoitotiimi toteaa, että potilas on septinen, sähköinen potilastietojärjestelmä kehottaa hoitotiimin johtajaa – usein lääkäriä – antamaan suositellun näyttöön perustuvan tilaussarjan. Tässä mallissa toimitusjärjestelmä pyrkii vähentämään rasitteita väestön terveydenhuollosta antamalla lääkäreille reaaliaikaiseen data-analyysiin perustuvia hoitoehdotuksia. Viime kädessä järjestelmä antaa kuitenkin kliinikon päättää, mitkä määräykset ovat parhaita yksittäisen potilaan kannalta.

Toimitusjärjestelmän tulisi edelleen tukea kliinikkoja toteuttamalla toimenpiteitä, joilla maksimoidaan määrättyjen hoitojen saatavuus. Tämä voi tarkoittaa, että on puututtava potilaan kuljetukseen, rahoitukseen ja noudattamatta jättämiseen liittyviin esteisiin. Samoin toimitusjärjestelmän tarjoamat jaetun päätöksenteon välineet, kuten potilasmittaristot ja muut teknologiapohjaiset laitteet, joilla voidaan arvioida potilaan oireita ja hoitosuunnitelman noudattamista, voivat auttaa lääkäreitä pitämään yllä tiivistä yhteydenpitoa potilaiden kanssa ja seuraamaan heidän terveystarpeitaan.

Alustavien hoitosuunnitelmien laatimisen jälkeen lääkäreiden olisi keskityttävä siihen, että vakiintuneiden sairauksien pahenemisvaiheita vähennetään mahdollisimman vähän ja että hoitosuunnitelmia kalibroidaan tarpeen mukaan uudelleen. Laatuarviointien (esim. Six Sigma) pitäisi saada hoitotiimit ja toimitusjärjestelmä suunnittelemaan yhdessä sekä potilas- että väestötason toimenpiteitä hoidossa havaittujen puutteiden korjaamiseksi.29 Kliinikkolääkärit voivat arvioida hoidon asianmukaisuutta ja vaikuttavuutta käyttämällä laatumittareita yhdessä fyysisten tutkimusten ja potilaan raportoiman palautteen kanssa. Nämä potilastason toimenpiteet olisi sisällytettävä toimitusjärjestelmän suorituskyvyn mittausjärjestelmiin ja niitä olisi analysoitava sen varmistamiseksi, että kaikki toimenpiteet ja aloitteet todella parantavat väestön terveystuloksia.

Kun sairaudet kehittyvät pidemmälle ja komplikaatioita ilmenee, potilaat tarvitsevat säännöllistä jatkohoitoa. Sekä toimitusjärjestelmän että hoitotiimin olisi pyrittävä tunnistamaan jatkuvien sairauksien ylläpitohoitojen mahdolliset ”katkeamispisteet” ja minimoimaan riskit, jotka voivat aiheuttaa akuutteja hoitojaksoja. Tarkoituksena on hoitaa väestöä matalan intensiteetin hoidonohjauksella ja vähemmillä hoitajavuorovaikutuksilla ja samalla estää hoidon kärjistyminen. Banner Health on toteuttanut tämän lähestymistavan ainutlaatuisen kumppanuuden kautta Philipsin kanssa, jossa käytetään etälääketieteen ohjelmistoja potilaiden elintoimintojen etäseurantaan biometristen antureiden avulla ja tunnistetaan potilaat, joilla on riski akuutin sairauskohtauksen puhkeamiseen.30 . Niiden potilaiden kohdalla, joilla on vakavia sairauksia, jotka todennäköisesti tarvitsevat saattohoitoa tai muita pitkäaikaishoitopalveluja, ja niiden potilaiden kohdalla, jotka eivät reagoi ponnisteluihin, joilla pyritään vähentämään useammin toistuvien pahenemisvaiheiden riskiä, hoitotiimin olisi harkittava saattohoitokoulutuksen ja -suunnittelukeskustelujen aloittamista, jotta potilaan mieltymykset voidaan palauttaa.

On myös ponnisteltava määrätietoisesti, jotta voidaan ottaa käyttöön koko järjestelmän laajuisia prosesseja, joiden avulla voidaan tarjota siirtymävaiheen hoitoa saumattomasti eri hoitoympäristöissä, mukaan lukien potilaan koti. Toimitusjärjestelmien olisi hyödynnettävä potilasvirtojen hallintaan erikoistunutta henkilöstöä (esim. tapauspäälliköitä) ja teknisiä välineitä, joilla seurataan siirtymiä hoitolaitosten välillä ja sisällä. Esimerkiksi Christiana Care Health System loi oman CareLink-järjestelmänsä parantaakseen perinteistä kotiutusprosessiaan virtaviivaistamalla tehtäviä, kuten lääkityksen yhteensovittamista sairaalahoitoa edeltävän ja sen jälkeisen ajan välillä.31 Useimmille potilaille riittää kotiutumisen jälkeen rutiininomainen kliininen seuranta tai etälääketieteelliset konsultaatiot. Monimutkaisempien potilaiden kohdalla järjestelmät voivat harkita hoidon ulottamista potilaan kotiin käyttämällä kotisairaanhoitopalveluja sen lisäksi, että ne tekevät sopimuksia kotisairaanhoitopalvelujen kanssa. Lähihoitajat voivat auttaa vähentämään muita kuin kiireellisiä sairaalahoitojaksoja seuraamalla hiljattain kotiutuneita potilaita, arvioimalla kotiympäristöä, auttamalla potilaita noudattamaan kotiutusohjeita ja kuljettamalla potilaita tarkoituksenmukaisempiin hoitopaikkoihin (esim. kiireellisiin hoitokeskuksiin).19,32,32

Potilaan tilan edetessä pitkälle edenneisiin vaiheisiin painopisteen tulisi siirtyä enemmän lohduttomuuteen ja lievittävään hoitoon eikä niinkään ennaltaehkäisevän tai aktiivisen hoidon tarjoamiseen. Toimitusjärjestelmän tulisi harkita potilaan hoitotiimin uudelleenmuodostamista siten, että siihen kuuluu enemmän valmennusta, terapeuttista ohjausta ja kivunhoidon tarjoajia potilaan eristämisen, stressin ja epämukavuuden vähentämiseksi. Tältä osin on tärkeää, että järjestelmä ja sen lääkärit jatkavat näiden monimutkaisten potilaiden psykososiaalisten ja kodin tarpeiden huomioon ottamista. Wisconsinin yliopiston sitoutuminen laadukkaan palliatiivisen hoidon tarjoamiseen näkyy siinä, että se tarjoaa teatterityyppisiä työpajoja lääkäreille, jotka helpottavat potilaiden kanssa käytäviä saattohoitokeskusteluja.33 Samanlaisia kommunikaatio- ja taitokoulutusohjelmia olisi tarjottava kaikissa jakelujärjestelmissä, ja niissä olisi tarvittaessa erotettava toisistaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lähestymistavat.34 Sosiaalisten näkökohtien sisällyttäminen palliatiiviseen hoitoon – keskittyminen emotionaaliseen hyvinvointiin, omaishoitajien taakkaan ja suruun – voi myös olla arvokas lisä väestöterveydenhuollon laajempiin tavoitteisiin.

Toteutuksen haasteet

Siirtyminen väestöterveydenhuoltopainotteisempaan hoitoon on helpompaa alueilla, joilla maksajat ovat hyväksyneet sopimukset ja kannustimet, jotka ovat hyvin linjassa jakelujärjestelmän uusien päämäärien ja painopisteiden kanssa. Haasteena on kuitenkin se, että epävarmuus investointien tuotosta (kuten väestöryhmissä, joissa vaihtuvuus on suurta) estää maksajia ottamasta merkittävää riskiä.35 Kun otetaan huomioon tämä dynamiikka, jakelujärjestelmän on harkittava sisäisen korvausrakenteensa muuttamista siten, että se sovittaa lääkäreiden palkkauksen yhteen arvoperusteisen hoidon tarjoamisen kanssa, sekä vaiheen 1 ja vaiheen 2 pilottihankkeista saatujen tulostietojen hyödyntämistä, jotta voidaan osoittaa toteutettavuus terveydenhuoltosuunnitelmille. Toimitusjärjestelmän on osoitettava, että se voi itse asiassa taivuttaa kustannuskäyrää ja tarjota samalla korkealaatuista hoitoa. Koska tämä on kunnianhimoinen hanke, jotkin toimitusjärjestelmät saavat tehokkaammin suostumuksen maksajilta ja lääkäreiltä, jos ne pystyvät osoittamaan, että laatu- ja rahoitushyötyjä on saavutettu sen jälkeen, kun ne ovat ensin toteuttaneet toteuttamiskelpoisemmat, sairaanhoitoon keskittyvät väestöterveyteen liittyvät toimet. Tämä viittaa siihen, että vähemmän kehittyneillä markkinoilla toimivien järjestelmien hoitotiimien on ehkä keskityttävä enemmän PHCDM:n vaiheeseen 2, jotta voidaan saavuttaa välittömiä tehokkuushyötyjä parantamalla kroonisten sairauksien hallintaa, siirtymiä hoitovajeissa ja vähentämällä suuria kustannuksia aiheuttavia selittämättömiä vaihteluita, ennen kuin investoidaan vaiheen 1 strategioihin, joiden tuottoaika on pidempi. Kun toimitusjärjestelmät vähitellen rakentavat organisaatiokapasiteettiaan arvoperusteista hoitoa varten ja liikkuvat PHCDM:n molemmissa vaiheissa, sekä julkiset että yksityiset maksajat antavat yhä enemmän taloudellista tukea samanaikaisesti.

Loppuhuomautukset

Populaation terveydenhallinta on perustavanlaatuinen muutos terveydenhuollon toteuttamistavoissa. Tämä muutos edellyttää, että toimitusjärjestelmä omaksuu oppivan järjestelmän36 periaatteet, jotta väestön terveyttä voidaan parantaa ja samalla antaa lääkäreille mahdollisuus vastata joustavasti potilaiden yksilöllisiin tarpeisiin. Toimitusjärjestelmä on riippuvainen terveydenhuollon ammattihenkilöiden omistautuneesta tiimistä eri puolilla hoitoketjua, jotta väestöterveysaloitteet voidaan toteuttaa täsmällisesti. Lisäksi näiden lääkäreiden on myös annettava hoitoa oivaltavasti kommunikoimalla johdon kanssa tilanteista, joissa toimenpiteet järjestelmällisesti haittaavat potilaan tehokasta hoitoa, ja samalla tarjottava ratkaisuja, joiden avulla järjestelmä voi edistää väestöterveyden parantamistavoitteitaan. Siten korkealaatuisen hoidon tarjoaminen edellyttää, että toimitusjärjestelmät koordinoivat sekä väestökeskeistä hoitoa että potilaskeskeistä hoitoa.

Vaikka ei ole olemassa standardoitua lähestymistapaa siihen, miten väestöterveyskäytännöt tulisi integroida kliinisiin toimintoihin, PHCDM tarjoaa toimitusjärjestelmille puitteet, joiden avulla ne voivat paremmin ymmärtää ja toteuttaa tavoitteet, jotka koskevat väestöterveyteen suuntautuneen ja potilaskeskeisen hoidon tarjoamista yhdessä potilaan hoitokokemuksen aikana.Kirjoittajan sidonnaisuudet: The Health Management Academy (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.

Rahoituksen lähde:

Tekijän tiedot: Tohtori Jain osallistui tähän työhön osana tohtorikoulutusta Emory Universityssä ennen työskentelyä The Health Management Academyn kanssa. Tohtori Wilk ilmoittaa työskentelevänsä Rollins School of Public Healthissa, joka on yhteydessä Emory Healthcareen, joka harjoittaa väestön terveydenhoitotoimintaa. Tohtori Thorpe ilmoittaa olevansa hallituksen jäsen LHC Groupissa ja puheenjohtajana Partnership to Fight Disease -järjestössä. Loput kirjoittajista ilmoittaa, ettei heillä ole suhdetta tai taloudellista etua mihinkään tahoon, joka aiheuttaisi eturistiriidan tämän artikkelin aiheen kanssa.

Tekijätiedot: Konsepti ja suunnittelu (SJ, ASW, KET, SPH); aineiston hankinta (SJ); aineiston analyysi ja tulkinta (SJ, ASW); käsikirjoituksen laatiminen (SJ, ASW, KET, SPH); käsikirjoituksen kriittinen tarkistus tärkeän älyllisen sisällön osalta (SJ, ASW, KET, SPH); hallinnollinen, tekninen tai logistinen tuki (SJ); ja valvonta (ASW, KET).

Sendaa kirjeenvaihto osoitteeseen: SJ, ASW, ASW, KET, KET, SPH: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. Sähköposti: [email protected]

1. Lewis J, Greenbaum C, Jain S, Bays N. Survey reveals opportunities for physician MACRA education. Healthcare Financial Management Associationin verkkosivusto. hfma.org/Content.aspx?id=54848&pagesid=1. Julkaistu heinäkuussa 2017. Accessed November 29, 2017.

2. Daly R. Hospital employment of physicians stabilizes: survey. Healthcare Financial Management Associationin verkkosivusto. hfma.org/Content.aspx?id=54498. Julkaistu kesäkuussa 2017. Accessed November 29, 2017.

3. American Hospital Association; Association for Community Health Improvement. Managing Population Health: The Role of the Hospital. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2012. hpoe.org/Reports-HPOE/managing_population_health.pdf. Accessed November 20, 2017.

4. McCarthy D, Mueller K, Wrenn J. Geisinger Health System: Järjestelmäintegraation potentiaalin saavuttaminen innovoinnin, johtamisen, mittaamisen ja kannustimien avulla. The Commonwealth Fundin verkkosivusto. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_case_study_2009_jun_mccarthy_geisinger_case_study_624_update.pdf. Julkaistu kesäkuussa 2009. Luettu 29. marraskuuta 2017.

5. Chen M, Unruh M, Pesko M, et al. Hospitals’ engagement in population health: moving past the medicine and into the community. Health Affairs -blogin verkkosivusto. healthaffairs.org/blog/2016/04/05/hospitals-engagement-in-population-health-moving-past-the-medicine-and-into-the-community. Julkaistu 5. huhtikuuta 2016. Accessed December 12, 2017.

6. Approaches to Population Health in 2015: A National Survey of Hospitals. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2015. hpoe.org/Reports-HPOE/2015/PopHealthSurvey_FINAL_picture.pdf. Accessed October 26, 2017.

7. Kaiser LS, Lee TH. Arvopohjaisen terveydenhuollon muuttaminen todelliseksi liiketoimintamalliksi. Harvard Business Review -sivusto. hbr.org/2015/10/turning-value-based-health-care-into-a-real-business-model. Julkaistu 8. lokakuuta 2015. Accessed November 29, 2017.

8. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for 21st Century. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

9. Roehrig C, Miller G. Ensisijainen ennaltaehkäisy ja terveyden taustatekijät. Altarumin verkkosivusto. altarum.org/health-policy-blog/primary-prevention-and-the-determinants-of-health. Julkaistu 17. lokakuuta 2013. Luettu 20. marraskuuta 2017.

10. Van Gilder TJ, Remington P. Lääkärikoulutuksen on otettava ”unssin verran ennaltaehkäisyä” vakavasti. STAT-sivusto. statnews.com/2017/01/19/medical-education-prevention-chronic-illness. Julkaistu 19. tammikuuta 2017. Accessed November 28, 2017.

11. Jones RM, Woolf SH, Cunningham TD, et al. The relative importance of patient-reported barriers to colorectal cancer screening. Am J Prev Med. 2010;38(5):499-507. doi: 10.1016/j.amepre.2010.01.020.

12. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Perusterveydenhuolto: riittääkö aika ennaltaehkäisyyn? Am J Public Health. 2003;93(4):635-641.

13. Yhteisölliset hoitotiimit: katsaus valtion lähestymistapoihin. Center for Health Care Strategies -sivusto. chcs.org/media/Community-Care-Teams-An-Overview-of-State-Approaches-030316.pdf. Julkaistu maaliskuussa 2016. Accessed December 12, 2017.

14. Ali MK, Echouffo-Tcheugui JB, Williamson DF. Kuinka tehokkaita olivat diabeteksen ehkäisyohjelman mallin mukaiset elämäntapainterventiot reaalimaailmassa? Health Aff (Millwood). 2012;31(1):67-75. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1009.

15. Multi-Payer Advanced Primary Care Practice (MAPCP) -demonstraation arviointi: loppuraportti. CMS:n verkkosivusto. downloads.cms.gov/files/cmmi/mapcp-finalevalrpt.pdf. Julkaistu kesäkuussa 2017. Accessed January 12, 2018.

16. Muhlestein D, Saunders R, McClellan M. ACO:iden ja vaihtoehtoisten maksumallien kasvu vuonna 2017. Health Affairs -blogin verkkosivusto. healthaffairs.org/blog/2017/06/28/growth-of-acos-and-alternative-payment-models-in-2017. Julkaistu 28. kesäkuuta 2017. Accessed January 12, 2018.

17. Reissman DB, Staley F, Curtis GB, Kaufmann RB. Paikkatietojärjestelmäteknologian käyttö terveysministeriön päätöksenteon tukena lapsuusiän lyijymyrkytysten ehkäisytoimissa. Environ Health Perspect. 2001;109(1):89-94.

18. Dinh TA, Rosner BI, Atwood JC, et al. Health benefits and cost-effectiveness of primary genetic screening for Lynch syndrome in the general population. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(1):9-22. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0262.

19. Davis R, Somers SA. Kollektiivinen kansallinen lähestymistapa innovaatioiden edistämiseen monimutkaisessa hoidossa. Healthc (Amst). 2018;6(1):1-3. doi: 10.1016/j.hjdsi.2017.05.003.

20. Dyrda L. 19 sairaalaa ja terveydenhuoltojärjestelmää, joilla on ainutlaatuisia väestön terveyttä koskevia aloitteita. Becker’s Hospital Review -sivusto. beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/17-hospitals-and-health-systems-with-unique-population-health-initiatives.html. Julkaistu 12. syyskuuta 2016. Accessed July 20, 2017.

21. CDC:n lapsuuden lyijymyrkytyksen ehkäisyohjelma. CDC:n verkkosivusto. cdc.gov/nceh/information/healthy_homes_lead.htm. Julkaistu huhtikuussa 2017. Luettu 6. joulukuuta 2017.

22. McGinnis T, Crawford M, Somers SA. A state policy framework for integrating health and social services. Issue Brief (Commonw Fund). 2014;14:1-9. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_issue_brief_2014_jul_1757_mcginnis_state_policy_framework_ib.pdf. Viitattu 20. marraskuuta 2017.

23. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013;10:E26. doi: 10.5888/pcd10.120180.

24. Caspersen CJ, Thomas GD, Boseman LA, Beckles GL, Albright AL. Ikääntyminen, diabetes ja julkinen terveydenhuoltojärjestelmä Yhdysvalloissa. Am J Public Health. 2012;102(8):1482-1497. doi: 10.2105/AJPH.2011.300616.

25. Thorpe KE. Affordable Care Act luo pohjan diabeteksen kansalliselle ehkäisy- ja hoitostrategialle. Health Aff (Millwood). 2012;31(1):61-66. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1023.

26. CMS, HHS. Medicare-ohjelma; lääkärin maksuluettelon mukaisten maksukäytäntöjen tarkistukset ja muut tarkistukset osaan B CY 2018; Medicare Shared Savings Program -ohjelman vaatimukset; ja Medicare Diabetes Prevention Program. Fed Regist. 2017;82(219):52976-53371.

27. Thorpe KE, Joski P. The association of social service spending, environmental quality, and health behavior on health outcomes . Popul Health Manag. doi: 10.1089/pop.2017.0136.

28. Coleman M. Kirjallisuuskatsaus osa II: yleiskatsaus Vermontin kattavasta lähestymistavasta hoidon hallintaan ja terveystulosten parantamiseen . Care Transformation Collaborative Rhode Islandin verkkosivusto. ctc-ri.org/sites/default/files/uploads/CHT%20Program%20Literature%20Review%20Part%20II%20Vermont%20program.docx. Julkaistu 2. helmikuuta 2016. Luettu 20. marraskuuta 2017.

29. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventiot lääkkeiden noudattamisen parantamiseksi kroonisissa sairauksissa: systemaattinen katsaus. Arch Intern Med. 2007;167(6):540-550. doi: 10.1001/archinte.167.6.540.

30. Proctor J, Rosenfeld BA, Sweeney L. Onnistuneen väestön terveydenhallintaohjelman toteuttaminen. Philipsin verkkosivusto. usa.philips.com/c-dam/b2bhc/us/Specialties/community-hospitals/Population-Health-White-Paper-Philips-Format.pdf. Published Jan­uary 2016. Accessed November 20, 2017.

31. Robeznieks A. Christiana Care ylittää perinteisen kotiutusmallin. Hospitals & Health Networks -sivusto. hhnmag.com/articles/8368-christiana-care-goes-beyond-the-traditional-discharge-model. Julkaistu 15. kesäkuuta 2017. Accessed November 20, 2017.

32. Kizer KW, Shore K, Moulin A. Community paramedicine: lupaava malli hätä- ja perusterveydenhuollon integroimiseksi. UC Davis Health -sivusto. ucdmc.ucdavis.edu/iphi/publications/reports/resources/IPHI_CommunityParamedicineReport_Final%20070913.pdf. Julkaistu heinäkuussa 2013. Accessed January 12, 2018.

33. Circle of Life -palkinto. American Hospital Associationin verkkosivusto. aha.org/system/files/content/17/circle-of-life-winners.pdf. Julkaistu 2017. Accessed January 12, 2018.

34. Quill TE, Abernethy AP. Generalistinen plus erikoistunut palliatiivinen hoito – kestävämmän mallin luominen. N Engl J Med. 2013;368(13):1173-1175. doi: 10.1056/NEJMp1215620.

35. Micklos J, Sweany C. Taloudelliset investoinnit ja matka terveydenhuollon arvoon – osa II: terveydenhuollon maksajat. NEJM Catalyst -sivusto. catalyst.nejm.org/economic-investment-journey-health-care-value-part-ii. Julkaistu 28. marraskuuta 2017. Accessed December 1, 2017.

36. Institute of Medicine. Parasta hoitoa pienemmillä kustannuksilla: The Path to Continuously Learning Health Care in America. Washington, DC: National Academies Press; 2013.

.