Laadukasta leikkaustekniikkaa ei voi korvata millään. Kiinnikkeet voidaan irrottaa terävästi tai tylppästi; parempi on kuitenkin lähestymistapa, joka minimoi kudosvaurion ja liiallisen kauterin käytön. Tähän kuuluu kudosvaurioiden minimointi käyttämällä huolellisesti atraumaattisia instrumentteja, jotka eivät murskaa kudosta tai jätä paljaita pintoja. Verenhukan estäminen on tärkeää, sillä vatsaontelon sisäinen veri voi lisätä kiinnikkeiden muodostumisen mahdollisuutta. Jos verenvuotoa ei voida estää, sen hallitsemiseksi käytetään bipolaarista kauterointia. Runsas huuhtelu auttaa poistamaan jäljellä olevan vatsaontelon sisäisen veren. Lopuksi huolellisesti valittujen ompeleiden harkittu käyttö voi auttaa ehkäisemään vierasesinereaktioita.

Tuotteet

Muutamia tuotteita on käytetty auttamaan kiinnikkeiden muodostumisen minimoimisessa. Esteaineita ovat imeytymättömät esteet, imeytyvät esteet ja nesteet. Nämä aineet ehkäisevät kiinnittymiä erottamalla fyysisesti vahingoittuneet kudokset toisistaan vatsakalvon paranemisen aikana, jolloin kiinnittymiä muodostuu. Tämän paranemisajan katsotaan yleensä kestävän muutamasta päivästä muutamaan viikkoon.

Ei imeytyvät esteet

Ei imeytyviä estoaineita ovat Gore-Tex ja Shelhigh No-React. Näitä aineita käytettiin alun perin sydänleikkauksissa. Ne on ommeltava paikoilleen, ja koska ne eivät liukene, ne on teoriassa poistettava myöhemmin fistelin muodostumisen estämiseksi. Toisen leikkauksen tarve on rajoittanut niiden laajaa käyttöä gynekologisessa kirurgiassa. Olen käyttänyt Gore-Texiä harvoin potilaille, jotka ovat sitä pyytäneet, enkä ole havainnut merkittävää parannusta nykyiseen hoitokäytäntöömme verrattuna, ja se altistaa potilaan toiselle kirurgiselle toimenpiteelle ja siihen liittyville kustannuksille ja mahdollisille komplikaatioille.

Imeytyvät esteet

Vuosien varrella on käytetty useita imeytyviä esteitä. Joitakin on tullut ja mennyt. Ainoa, josta on osoitettu olevan hyötyä, on Interceed-niminen tuote. Se on peräisin hapetetusta regeneroidusta metyyliselluloosasta. Se näyttää hienolta silkkiseltä verkolta, joka voidaan leikata ja asettaa loukkaantuneiden kudosten tai alueiden päälle, joilla yritämme estää kudosten uudelleen kiinnittymisen (yleensä munasarjat, kohtu ja suolisto). Kahdeksassa tunnissa se muuttuu hyytelömäiseksi suojakerrokseksi, joka imeytyy 2 viikon kuluessa. Se erottaa kudokset toisistaan, jolloin ne voivat parantua yksitellen haavoittuvan kiinnittymisen muodostumisen aikana. Sitä ei tarvitse ommella paikalleen, mikä on hyvä asia, sillä imeytyvät ompeleet voivat lisätä kiinnikkeiden muodostumisen riskiä, koska ne aiheuttavat tulehduksen ja niiden liukeneminen kestää kauan. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että kiinnittyminen vähenee. Sen turvallisuusprofiili on erittäin hyvä, eikä allergisia reaktioita ole raportoitu. Huolellinen hemostaasi on välttämätöntä, koska veren läsnäolo voi lisätä arpeutumisen ja kiinnikkeiden riskiä.

Seprafilm on natriumhyaluronaatista ja karboksimetyyliselluloosasta valmistettu bioabsorboituva kalvo. Kalvo muuttuu 24 tunnin kuluessa asettamisesta hydratoiduksi geeliksi, joka imeytyy elimistöön seitsemän päivän kuluessa. Ensimmäiset tutkimukset osoittivat optimistisia tuloksia. Koska jäykkien kalvojen käyttö oli vaikeaa, jotkut lääkärit alkoivat valmistaa lietettä, jossa useita kalvoja leikattiin ja sekoitettiin normaaliin suolaliuokseen. Tätä ruiskutettiin tai levitettiin peittämään pinnat, joihin saattaa muodostua kiinnittymiä. Valitettavasti Euroopassa tehdyt tutkimukset osoittivat, että sen käytöstä aiheutui yhä enemmän komplikaatioita, ja lopulta sen käyttö lietteenä kiellettiin. Myös Yhdysvalloissa on esiintynyt vakavia komplikaatioita, ja sitä käytetään täällä enää harvoin. Lisätietoja on kohdassa https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm. Sitä on edelleen saatavilla levynä, jota ei saa muuttaa, ja todennäköisesti sitä käytetään vain avoleikkauksessa tai laparotomiassa.
Coseal ja Tisseel ovat tuotteita, joita on suositeltu käytettäväksi kiinnikkeiden ehkäisyssä. Nämä ovat tuotteita, jotka on tarkoitettu käytettäväksi verisuonikirurgiassa graftin vahvistamiseksi ja hemostaasin helpottamiseksi. Niitä ei tule käyttää kiinnittymien ehkäisyyn. Vastaavasti Tisseeliä on käytetty hemostaasiin, kun perinteiset vaihtoehdot ovat epäonnistuneet, ja suolen resektiokohdan vahvistamiseen. Joissakin pienissä tutkimuksissa on saatu viitteitä hyödystä, mutta FDA ei ole hyväksynyt niitä kiinnittymisen ehkäisyyn. Sitä voidaan käyttää off-label-käyttönä, mutta kokemukseni on osoittanut, että kun näitä tuotteita käytetään lantiossa, ne aiheuttavat enemmän kiinnittymiä. Samoin Arista-valmistetta, joka on tarkoitettu käytettäväksi hemostaasiin, on myös ehdotettu käytettäväksi off label -käytössä kiinnittymien ehkäisyyn. Se koostuu mikrohuokoisista polysakkaridipalloista (Arista), jotka muodostavat perunatärkkelyksestä valmistetun polysakkaridijauheen. Se imee itseensä vettä, keskittää verihiutaleita ja muita proteiineja nopeuttaakseen hyytymän muodostumista. Niillä potilailla, joilla olemme nähneet sitä käytettävän, olemme myös nähneet lisääntynyttä adheesiomuodostusta yli sen, minkä olisimme odottaneet olevan normaalia kuvatun leikkauksen jälkeen, joten emme myöskään suosittele sen käyttöä.

Nesteet

Imeytyvillä nestemäisillä adjuvanteilla on monia etuja Interceedin ja Seprafilmin kaltaisiin sulkuaineisiin verrattuna, koska ne peittävät kaikki pinnat, kun taas sulkuaineet sijoitetaan alueille, joiden katsotaan todennäköisimmin muodostavan kiinnikkeitä. Intergel, joka on 0,5-prosenttinen rautapäällysteinen hyaluronihappo (hyaluronihappo on kehon kudosten ja nesteiden, kuten vatsakalvonesteen, ainesosa), vähensi useissa tutkimuksissa adheesioriskiä 40-50 prosenttia. Valitettavasti Intergel vedettiin markkinoilta sen jälkeen, kun haittavaikutuksista, kuten leikkauksen jälkeisestä kivusta, mahdollisesta vierasesinereaktiosta ja kiinnikkeiden muodostumisesta, oli raportoitu.

Spraygel on tuote, joka on parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa Yhdysvalloissa. Kaksi polyetyleeniglykolipohjaista (PEG) nestettä sekoittuvat ruiskutuksen aikana ja muodostavat tarttuvan imeytyvän hydrogeelin. Se kiinnittyy kudoksiin, joihin sitä ruiskutetaan, ja pysyy koskemattomana 5-7 päivän ajan, joka on kriittinen aika paranemiselle, ja hajoaa sitten imeytyväksi ja helposti erittyväksi sivutuotteeksi. Alkuvaiheen tutkimuksissa kiinnikkeiden esiintymistiheys ja määrä vähenivät noin 70 prosenttia. Ensimmäisten kliinisten tutkimusten aloittamisesta Yhdysvalloissa on kulunut lähes 10 vuotta, ja FDA:n hyväksyntää odotetaan edelleen. On epätodennäköistä, että sitä hyväksyttäisiin lähiaikoina.

Adept on 4-prosenttinen ikodekstriiniliuos, jota voidaan laittaa leikkauksen päätteeksi vähentämään kiinnittymiä. Sen imeytyminen kestää useita päiviä ja se toimii hydroflotaattorina, joka erottaa kudokset toisistaan paranemisen aikana. Kliinisissä tutkimuksissa havaitut hyödyt olivat vähäisiä, ja lanseerauksen jälkeiset valvontatutkimukset osoittivat, että komplikaatioiden määrä oli melko korkea. Sitä ei myöskään pidä käyttää laparotomiassa tai leikkauksissa, joissa on tehty suolen resektio. Vähäisten hyötyjen ja suhteellisen korkeiden komplikaatiolukujen vuoksi emme enää käytä tätä tuotetta.

PRP eli trombosyyttipitoinen plasma on tuote, joka on peräisin leikkauspotilaan verestä. Plasma on verituote, joka jää jäljelle punasolujen poistamisen jälkeen. Tämä konsentroidaan edelleen, jolloin muodostuu trombosyyttipuutteista ja trombosyyttipitoista plasmaa. Otamme trombosyyttirikasta plasmaa ja ruiskutamme tai ruiskutamme sitä endometrioosin ja kiinnikkeiden poiston jälkeen oleviin raakapintoihin. Vuonna 2007 tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin, että PRP:n käyttö vähentää laparoskooppisen leikkauksen jälkeistä kipua. Myös PRP:n ensimmäinen käyttö meidän käytössämme osoitti tämän. Yksi havaitsemistamme lisähyödyistä oli kiinnikkeiden muodostumisen väheneminen leikkaamillamme potilailla. Näimme, että adheesion aiheuttaman kivun vuoksi tarvittavien leikkausten määrä väheni, ja kun potilaat leikattiin uudelleen mistä tahansa syystä, näimme, että PRP:tä käyttäneiden potilaiden adheesiomuodostus väheni verrattuna niihin, jotka eivät olleet saaneet sitä. Tämä on järkevää, koska PRP:tä on käytetty vuosia useilla muilla lääketieteen aloilla parantumisen helpottamiseksi, kuten ortopediassa, plastiikkakirurgiassa, silmäkirurgiassa ja ortodontiassa. Vaikutusmekanismi liittyy todennäköisesti PRP:n sisältämiin kasvutekijöihin, jotka edistävät paranemista, ja nopeamman paranemisen ansiosta krooninen tulehdus ja kiinnikkeiden muodostuminen vähenevät. Olemme käyttäneet sitä lähes 2 000 potilaalla vuodesta 2013 lähtien erinomaisin tuloksin.

Lopuksi Amnioottikalvo on toinen tuote, jota on käytetty useissa tutkimuksissa vähentämään adheesiomuodostusta ja parantamaan paranemista. On olemassa lukuisia tutkimuksia, jotka osoittavat sen vaikutukset paranemiseen. Itse huomasin sen vaikutukset, kun sitä ruiskutettiin parantumattomaan osittain revenneeseen akillesjänteeseen, jossa jänne yhtyy vasikkalihakseen. Kahdeksan viikon jatkuvan kivun jälkeen jänteeseen annettiin injektio, ja kolmen päivän kuluessa kipuni hävisi, ja se on pysynyt kivuttomana yli viiden vuoden ajan. Lisäksi veljeni oli toipumassa syöpäleikkauksesta, jossa käytettiin täysipaksuista ihonsiirrettä, ja alueella, josta se otettiin, täysipaksuisen ihonsiirteen korjaamiseen käytetty osapaksuinen ihonsiirto lakkasi paranemasta. Paranemista ei tapahtunut, vaikka plastiikkakirurgi käytti kaikkia käytettävissä olevia vaihtoehtoja. Ehdotin veljelleni lapsivesikalvon käyttöä plastiikkakirurgin suostumuksella, ja kolmen viikon kuluessa luovuttajakohta oli täysin parantunut. Tämä on yksi syy siihen, että sitä käytetään diabeettisissa haavoissa/haavoissa, kun muut hoidot ovat epäonnistuneet. Eläinkokeet osoittivat kiinnikkeiden vähenemisen. Lisätutkimukset ovat osoittaneet hyötyjä muissa leikkauksissa, kuten urologisissa ja selkärankakirurgisissa leikkauksissa, joissa kiinnikkeet ovat vähentyneet. Olemme käyttäneet sitä yli 4 vuoden ajan erinomaisin tuloksin potilailla, joilla on vaikea sairaus. Se on myös vähentänyt kiinnikkeiden muodostumista uusintaleikkauksissa, jotka tehdään toistuvien kipujen vuoksi (jotka yleensä johtuvat adenomyoosista eivätkä välttämättä endometrioosin uusiutumisesta tai kiinnikkeistä).

Munasarjojen suspensio

Viimeiseksi, viimeisimmän päivityksemme jälkeen olemme myös suorittaneet munasarjojen suspensiota potilaille, joilla on ollut endometriooma tai vaikea endometrioosi, jossa on laajoja kiinnittymiä, sekä laajoja syviä poistoleikkauksia lantion sivuseinämiä ja takimmaista cul de sac -aluetta pitkin, jossa munasarjat ovat suuremmassa vaarassa kiinnittymien muodostumiselle. On olemassa useita tutkimuksia, jotka osoittavat munasarjasuspension tehokkuuden adheesioiden ehkäisyssä pitkälle edenneiden gynekologisten leikkausten, mukaan lukien endometrioosin poisto, jälkeen:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Olemme suorittaneet munasarjasuspendenssejä jo useiden vuosien ajan, ja meillä on ollut erinomaisia tuloksia tällä tekniikalla. Se edellyttää kyllä imeytymättömän ompeleen poistamista noin viikon kuluttua, mutta se voidaan tehdä helposti vastaanotolla tai jopa kotona. Katso: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Johtopäätös

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tärkein tekijä uusien kiinnikkeiden muodostumisen ja aiempien kiinnikkeiden uusiutumisen estämiseksi ovat kirurgin käyttämät leikkaustekniikat. Verenvuodon minimointi aluksi, kudosherkkien tekniikoiden käyttäminen, tarpeettoman kauteroinnin välttäminen, luonnollisten kudostasojen noudattaminen ja mielestäni laserin kudosta säästävä ja vähäinen vaikutus kudokseen, joka ei devaskularisoi ympäröiviä kudoksia, ovat kaikki tärkeitä arpeutumisen tai kiinnikkeiden vähentämiseksi. Liitännäistekniikoiden, kuten Interceedin, PRP:n, lapsivesikalvojen ja munasarjasuspension käyttö on vähentänyt huomattavasti tarvetta tuleviin kiinnityskudosleikkauksiin, erityisesti vaikeissa endometrioositapauksissa. Niillä potilailla, joille kehittyy kliinisesti merkityksellisiä toistuvia kiinnittymiä – niillä, joilla on kiinnittymistä johtuvia oireita (alle 5 % potilaistamme), jos leikkaus on tarpeen ja jos endometrioosia on vähän tai ei lainkaan, mikä on myös tilanne reilusti yli 90 %:lla potilaistamme, toistuvien kiinnittymien todennäköisyys vähenee entisestään.

Klikkaa tästä lukeaksesi lisää koulutusartikkeleita ja tietoa Endo-kirjastostamme

.