Alkoholivieroituksen kliiniset piirteet

Ajan kulku

Alkoholivieroitus voi alkaa jo kuuden tai 12 tunnin kuluttua viimeisestä juomasta.

Oireet ovat huipussaan kahdesta kolmeen vuorokautta, vaikka ne voivat kestää jopa seitsemän vuorokautta.

Subakuutti vieroitusoireyhtymä voi kestää viikkoja, ja sille on ominaista unettomuus, ärtyneisyys ja himo.

Vieroitusoireyhtymän riski

Vieroitusoireyhtymän vaikeusaste riippuu osittain annoksesta. Hoitoa vaativa alkoholivieroitus on harvinaista alle kuusi juomaa päivässä nauttivilla henkilöillä, lukuun ottamatta iäkkäitä aikuisia, joille voi kehittyä merkittäviä vieroitusoireita, vaikka he nauttisivat vain useita juomia päivässä.

Vieroituksen vaikeusaste vaihtelee suuresti. Joillakin hyvin runsaasti juovilla henkilöillä vieroitusoireita on vähän tai ei lainkaan, kun taas toisilla on vakavia oireita.

Iäkkäillä potilailla vieroitusoireiden kulku on monimutkaisempaa, koska heillä on usein samanaikaisia terveysongelmia ja he voivat olla hauraita.

Muistuneet vieroitusoireet ennustavat tulevia jaksoja. Potilailla, joilla on aiemmin ollut delirium tremens -oireita ja vieroituskohtauksia, on suuri riski sairastua uudelleen, jos he palaavat juomisen pariin ja lopettavat sen uudelleen.

Oireet ja merkit

Luotettavin merkki alkoholin vieroituksesta on asento- ja tahdonvapina. Pyydä potilasta pitämään kättä edessään, kurottautumaan johonkin esineeseen tai kävelemään huoneen poikki. Vapina ei välttämättä näy, kun potilas on levossa.

Muita merkkejä ovat diaforeesi, takykardia ja verenpaine. Ahdistuneisuus, pahoinvointi ja päänsärky ovat yleisiä oireita.

Vieroitusoireiden ja ahdistuksen erottaminen toisistaan

Alkoholiriippuvuudesta kärsivät potilaat liittävät vieroitusoireet joskus ahdistukseen.

Vieroitusoireita tulisi epäillä, jos:

• potilas ilmoittaa nauttivansa kuusi tai enemmän juomaa päivässä (lukuun ottamatta iäkkäitä aikuisia, joilla vieroitusoireita voi esiintyä pienemmilläkin määrillä)
• juominen alkaa ennalta arvattavaan aikaan aamulla tai iltapäivällä
• oireisiin kuuluu hikoilua tai vapinaa
• oireet lievittyvät nopeasti alkoholilla
• potilas on tarvinnut lääkehoitoa vieroitusoireiden vuoksi aiemmin tai hänellä on ollut vieroituskohtauksia.

Alkoholivieroituksen hoitoympäristöt

Alkoholivieroitusta hoidetaan sairaalahoidossa tai avohoidossa tietyistä tekijöistä riippuen. Vaihtoehtoja ovat:

• toimistopohjainen hoito
• vieroitushoitopalvelut
• kotipohjainen hoito
• sairaalapohjainen hoito.

Toimistopohjainen vieroitushoito

Monilla potilailla vieroitushoito voidaan hoitaa perusterveydenhuollon poliklinikalla. Toimistopohjainen vieroitushoito on aiheellista seuraavissa tilanteissa:

• Potilaalla ei ole aiemmin ollut vakavia vieroitusoireita (kouristuskohtauksia tai delirium tremens).
• Potilaalla ei ole merkittäviä lääketieteellisiä tai mielenterveydellisiä liitännäissairauksia, ja hän on alle 65-vuotias.
• Potilas on sitoutunut pidättäytymään vieroitushoidosta ja hoitosuunnitelmaan. (Suunnitelmallisesta vieroitushoidosta on vain vähän hyötyä, jos potilas todennäköisesti uusiutuu välittömästi.)
• Hoidon päätyttyä potilas suostuu lähtemään kotiin (jos sosiaalisesti vakaa), vieroitushoitopalveluun tai tarvittaessa sairaalan päivystykseen.
• Poliklinikallasi on huone, jossa potilas voi viettää useita tunteja, ja sinulla tai toimistosi sairaanhoitajalla on aikaa arvioida potilasta yhdestä kahteen tunnin välein.

Toimistopohjainen hoitoprotokolla

• Sopikaa päivämäärä, jolloin potilas tulee aloittaakseen vieroitusprosessin. Potilaan tulisi varautua viettämään toimistossasi vähintään neljästä kuuteen tuntia.
• Varaa suunnitelma sitä varten, milloin potilas lähtee toimistosta: kuka, jos joku, hakee potilaan ja missä potilas yöpyy.
• Varaa ensimmäinen tapaaminen aamulle (klo 8:00 tai 9:00). Kehota potilasta nauttimaan viimeinen juoma klo 18:00 ja 20:00 välisenä aikana tapaamista edeltävänä iltana. Viimeisen juoman ajankohta voi vaihdella. Potilaat tietävät usein, milloin vieroitusoireet alkavat, ja voivat ajoittaa viimeisen juomansa sen mukaisesti.
• Potilaan saapuessa lääkärin tai sairaanhoitajan tulisi käyttää Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) -mittaria.

Anna potilaalle diatsepaamia (jäljempänä mainituin poikkeuksin) diatsepaamin annosteluprotokollan mukaisesti. Useimmat potilaat tarvitsevat vain yhdestä kolmeen 20 mg:n diatsepaamiannosta.

CIWA-Ar-vieroitusasteikon käyttö

CIWA-Ar on validoitu väline vieroitusoireiden vaikeusasteen seurantaan. Perusterveydenhuollon ammattihenkilö voi täyttää sen muutamassa minuutissa.

CIWA koostuu 10 kohdasta, jotka mittaavat oireiden, kuten ahdistuneisuuden ja hallusinaatioiden, sekä oireiden, kuten vapinan ja hikoilun, vakavuutta. Pistemäärä 10 tai enemmän osoittaa bentsodiatsepiinien tarvetta. Hoito on päättynyt, kun potilas saa alle 8 pistettä kahdessa peräkkäisessä lukemassa vähintään tunnin välein.

Bentsodiatsepiinit alkoholivieroituksessa

Bentsodiatsepiinit ovat vieroitusoireiden ensilinjan hoito, koska ne ovat tehokkaita ja turvallisia. Pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit, kuten diatsepaami, saattavat olla lyhytvaikutteisia tehokkaampia komplikaatioiden, kuten kouristuskohtausten, ehkäisemisessä.

• Jos CIWA-pistemäärä on vähintään 10, anna potilaalle 20 mg diatsepaamia suun kautta 1-2 tunnin välein, kunnes oireet lievittyvät ja CIWA-pistemäärä on alle 8.
• Hoito on päättynyt, kun potilas voi hyvin, vapina on vähäistä ja CIWA-pistemäärä on alle 8 kahdessa peräkkäisessä lukemassa.
• Jos diatsepaamia on tarpeen antaa kotiin otettavaksi, anna enintään kahdesta kolmeen 10 mg:n tablettia.
• Anna tiamiinia suun kautta. Jos potilaalla on suuri Wernickesin enkefalopatian riski (aliravittu, vaikeassa vieroitusoireyhtymässä), anna kolme päivää laskimoon tai lihakseen tiamiinia.

Indikaatiot potilaan siirtämiseksi päivystyspoliklinikalle

Potilaat seuraavissa tilanteissa on siirrettävä päivystyspoliklinikalle alkoholivieroituksen hoitamiseksi:

• Potilas saapuu vaikeassa vieroitusoireyhtymässä, CIWA-pistemäärän ollessa korkeampi kuin 20, tai hänellä on hallusinaatioita tai muita huolestuttavia oireita.
• Potilaalla on kouristuskohtaus ja hänellä on merkkejä uhkaavasta deliriumista tai psykoosin kehittymisestään (esim, sekavuus, hallusinaatiot).
• Potilaalla on merkkejä akuutista lääketieteellisestä sairaudesta (esim, kuume, hengenahdistus) tai jokin muu lääketieteellinen tila tai komplikaatio, joka vaatii enemmän tutkimuksia ja hoitoa kuin mitä yhteisöklinikka voi tarjota.
• Potilaan CIWA-pisteet nousevat edelleen CIWA-protokollan noudattamisesta huolimatta.
• Potilaan CIWA-pisteet ovat 10 tai korkeammat neljän 80 mg:n diatsepaamiannoksen jälkeen.
• Potilaalla on jatkuva takykardia, syketaajuus yli 120 lyöntiä minuutissa ja epäsäännöllinen syke.
• Potilas on itsetuhoinen.

Hoidon päättäminen päivystyspoliklinikalla

• Hoito on päättynyt, kun potilas tuntee olonsa mukavaksi ja hänen vapinansa on minimaalinen ja CIWA-pistemäärä on alle 8 kahdessa peräkkäisessä mittauksessa.
• lähetä potilas kotiin, jos saattaja on käytettävissä; muussa tapauksessa lähetä potilas paikalliseen vieroitushoitopalveluun sisäänottoa varten.
• Jos potilas on edelleen jonkin verran vieroitusoireinen, määrää kaksi tai kolme 10 mg:n diatsepaamitablettia, joista yksi tabletti neljän tunnin välein, mieluiten kumppanin tai ystävän annosteltavaksi. Potilaan tulisi sopia, ettei hän juo bentsodiatsepiinien käytön aikana.
• Potilaan tulisi palata seurantaan yhden tai kahden päivän kuluttua.

Vieroitusoireiden hallintapalvelut

Potilaat, jotka eivät tarvitse muita lääketieteellisiä toimenpiteitä vieroitukseen, tulisi ohjata vieroitusoireiden hallintapalveluiden piiriin, jotka ovat ei-lääketieteellisiä ja yhteisöllisesti toimivia palveluita.

Palvelut tarjoavat turvallisen paikan henkilöille, jotka pyrkivät vieroittautumaan mistä tahansa aineesta. Potilaat voidaan ottaa sisään välittömästi, jos vuodepaikka on vapaana, ja he voivat viipyä siellä jopa viisi päivää tai joskus pidempäänkin.

Vieroituksenhallintapalvelut tarjoavat neuvontaa ja hoitoon ohjausta. Jotkut tarjoavat kahden tai kolmen viikon pituisia varhaisen toipumisen ohjelmia avohoidossa oleville potilaille.

Vieroitushoitopalveluun voi soittaa saadakseen selville, onko vuodepaikkoja vapaana, mutta potilaiden on itse soitettava tai käytävä palvelussa varmistaakseen arvioinnin.

Kotiin annettava vieroitushoito

Kotiin annettavaa vieroitushoitoa voidaan harkita vain potilaille, jotka täyttävät tietyt kriteerit. Muille potilaille kotihoito ei ole turvallista.

Kandidaatit vieroitusoireiden hoitoon kotona

Kotihoito voi olla turvallinen ja tehokas vaihtoehto seuraavissa tilanteissa:

• Potilaalla on aiemmin ollut lieviä vieroitusoireita: Potilas on hiljattain ollut juomatta viisi tai useampia päiviä eikä vieroitusoireet ole edenneet vakavampaan, lääkehoitoa vaativaan vieroitukseen.
• Potilaalla ei ole aiemmin ollut vakavaa vieroitusoireita (esim. kouristuksia, deliriumia, sairaalahoitoa) tai lääkehoitoa vaativaa vieroitusta.
• Tukihenkilö (avopuoliso, perheenjäsen tai ystävä) suostuu lääkkeen annosteluun.
• Hoitosuunnitelma on laadittu (esim, alkoholin käyttöhäiriöiden lääkitys, jatkuva neuvonta, muut hoitoryhmät).
• Potilas ja hänen tukihenkilönsä sopivat menevänsä päivystyspoliklinikalle, jos vieroitusoireet pahenevat.
• Potilas on alle 65-vuotias, eikä hänellä ole merkittäviä liitännäissairauksia tai vakavia mielenterveysongelmia.
• Potilas suostuu olemaan juomatta lääkityksen aikana.

Kotona toteutettu vieroitusprotokolla

• Potilas juo viimeisen juomansa edellisenä iltana klo 18.00 ja 20.00 välillä.
• Potilas ottaa 10 mg diatsepaamia tukihenkilön annostelemana seuraavasta aamusta alkaen neljän tunnin välein tarpeen mukaan vapinaan.
• Potilaalle määrätään enintään 40 mg diatsepaamia.
• Arvioi potilas uudelleen seuraavana päivänä (puhelimitse tai henkilökohtaisesti).
• Potilas käy klinikalla kahden tai kolmen päivän kuluessa.

Yhteys yhteisön vieroitushoitoon

Joissain yhteisöissä vieroitushoitopalvelun päihdetyöntekijä vierailee potilaan kotona seuraamassa vieroitusoireita kotona ja järjestämässä virallista hoitoa.

Hätäosastolla tai muussa sairaalassa tapahtuva vieroitushoito

Suurinta osaa alkoholivieroituspotilaista voidaan hoitaa avohoidossa; jotkut saattavat kuitenkin tarvita hoitoa sairaalan päivystysosastolla tai sairaalahoidossa tapahtuvaa lääkinnällistä vieroitusohjelmaa. Nämä ovat potilaita, jotka eivät täytä toimistohoidon kriteerejä ja joilla:

• on ollut sairaalahoitoa vaativia vakavia vieroitusoireita (esim. delirium tremens)
• käyttävät alkoholia erittäin runsaasti (esim, yli 12-15 juomaa päivässä)
• on aiemmin saanut vieroituskohtauksia
• on merkittäviä lääketieteellisiä tai mielenterveydellisiä liitännäissairauksia
• on 65-vuotias tai vanhempi
• on itsetuhoinen
• ei voida valvoa asianmukaisesti vastaanotollasi ajallisista tai tilallisista syistä
• ei pysty ottamaan suun kautta otettavaa diatsepaamia.

Tällaisten potilaiden päivystysosastohoitoon kuuluu usein suonensisäinen rehydraatio, psykiatrinen arviointi sekä elektrolyyttien, elintoimintojen ja sydämen toiminnan seuranta.

Vieroitusoireiden hoito päivystysosastolla tai lääkkeellisen vieroituksen yksikössä

Sairaalahoito on hyvin samankaltaista kuin poliklinikkaolosuhteissa, mutta vaatii tarkempaa seurantaa ja enemmän tutkimuksia (ks. taulukko 1: Alkoholivieroituksen komplikaatioiden hoito ja taulukko 2: Alkoholivieroituksen hoito potilailla, joilla on muita akuutteja sairauksia). Siihen kuuluvat seuraavat käytännöt:

• Jos potilaalla on aiemmin ollut kouristuksia, anna diatsepaamia 20 mg tunnin välein vähintään kolmen annoksen ajan.
• Jos potilas on 65-vuotias tai vanhempi tai jos hänellä on maksan toimintahäiriöitä, anna loratsepaamia 1-2 mg sublingvaalisesti tai suun kautta joka toinen tai neljäs tunti.
• Muista antaa tiamiinia. Jos potilaalla on suuri Wernickesin enkefalopatian riski (aliravittu, vaikeassa vieroitusoireyhtymässä), anna kolmen päivän ajan laskimonsisäistä tai lihaksensisäistä tiamiinia.
• Todennäköisesti vieroitushoito integroidaan potilaan hoitosuunnitelmaan, ja potilaalla on kotiutumista seuraavana päivänä seurantatapaaminen tavanomaisen hoitohenkilökuntansa palveluksessa olevan lääkärin tai riippuvuuslääketieteen lääkärin kanssa.

Alkoholivieroituksen vakavat komplikaatiot

Alkoholivieroitukseen voi liittyä vakavia komplikaatioita, kuten kouristuksia, delirium tremens, hallusinaatioita ilman deliriumia, elektrolyyttihäiriöitä ja rytmihäiriöitä. Wernicke-Korsakoffin oireyhtymä ei johdu vieroituksesta, mutta voi liittyä siihen.

Taulukossa 1: Alkoholivieroituksen komplikaatioiden hoito kuvataan näitä komplikaatioita ja niiden hoitoa.

Alkoholivieroitusta voivat vaikeuttaa myös muut akuutit lääketieteelliset tilat, kuten maksan enkefalopatia, masennus ja haimatulehdus.

Taulukossa 2: Alkoholivieroituksen hoito potilailla, joilla on muita akuutteja lääketieteellisiä tiloja kuvataan alkoholin vieroitusoireiden hoitoa potilailla, joilla on erilaisia lääketieteellisiä tiloja.